Almannatryggingar

7.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 372/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 22. desember 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. september 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir á leið til vinnu þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir hjólreiðaslysi á leið til vinnu þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt en með bréfi, dags. 30. september 2015, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 22. desember 2015. Með bréfi, dags. 4. janúar 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. janúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X og að tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. X.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X þegar hann hafi verið á leið til vinnu. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi misst stjórn á reiðhjóli í hálku með þeim afleiðingum að hann hafi dottið illa og slasast á hægri upphandlegg/öxl.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að niðurstöðu um að varanleg örorka kæranda væri  8% vegna afleiðinga slyssins, sbr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Niðurstaðan hafi verið byggð á tillögu D læknis. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna, auk viðtals og læknisskoðunar. Í tillögunni hafi verið tekið fram að eftirstöðvar áverka á hægri upphandlegg/öxl væru daglegir verkir og hreyfiskerðing í hægri axlarlið. Mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi stuðst við kafla VII.A.a í miskatöflum örorkunefndar og miðað við daglega verki og hreyfiskerðingu í hægri axlarlið þar sem virk lyfta og fráfærsla hafi reynst vera >90°. Með vísan til þessa hafi verið lagt til að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda væri hæfilega metin 8%.

Kærandi fallist ekki á hina kærðu ákvörðun þar sem hann telur varanlegar afleiðingar slyssins vanmetnar, en C læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 15% vegna afleiðinga slyssins.

Atvik málsins séu þau að X hafi kærandi lent í slysi á hjólreiðastíg rétt við E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi misst stjórn á reiðhjóli sínu í hálku með þeim afleiðingum að hann hafi dottið og lent á hægri öxl. Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítala eftir slysið og kvartað yfir miklum verk í hægri öxl og varla getað hreyft öxlina. Við skoðun á spítalanum hafi komið í ljós klár merki um liðhlaup á hægri axlarlið en engin merki um brot. Liðhlaupið hafi verið sett aftur í liðinn og síðan tekin röntgenmynd sem hafi sýnt eðlilega stöðu á liðnum og brot í neðri brún axlarliðsins (glenoid). Um röntgenrannsókn þann dag segir: „Engin luxation. Það er brotinn um 1 cm stór flaski frá neðri liðbrún cavum glenoidale. Brotflaskinn er lítið tilfærður.“ Bæklunarlæknar hafi ákveðið meðferð með fatla, Collar and cuff og netbol.

Kærandi hafi mætt í endurkomu á spítalann x og verið sendur í tölvusneiðmynd af hægri öxl. Þá hafi verið greint annað brot, þ.e. brot í stóra hnjóti (tuberculum majus). Um niðurstöðu rannsóknar segi í áverkavottorði, dags. X: „Brot er í gegnum tuberculum majus sem er nánast ódislocerað. Aflangur þunnur beinflaski er brotinn frá neðri og fremri brún cavum glenoidale. Hann er allt að tæpir 3 cm að lengd og önnur mál ca. 0.6-0.7 cm. Örfín beinfragment sjást við fremri mörk brotsins og þar geil í liðfletinum sem nemur allt að 0.8 cm. Ennfremur virðist fragmentið svolítið medialt tilfært með ca. 2 mm incongruens í liðfletinum. Rannsóknin lögð á fund bæklunarlæknis til mats.“

Kærandi hafi mætt í aðra endurkomu X en bæklunarlæknar höfðu þá ekki verið búnir að hafa samband við hann. Í kjölfarið hafi kæranda verið vísað til F bæklunarskurðlæknis. Í skoðun hjá F hafi kærandi verið með veruleg einkenni frá hægri öxl og verið með óstöðugleika auk þess sem hann hafi alls ekki treyst öxlinni, sbr. vottorð læknis dags. X. Í framhaldinu hafi verið tekin ákvörðun um Bristow aðgerð og hún framkvæmd X.

Kærandi hafi verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara bæði fyrir og eftir aðgerðina, sbr. skýrslu sjúkraþjálfara, dags. X.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni, sbr. matsgerð dags. X. Á matsfundi hafi kærandi greint frá því að hann finni alltaf fyrir vissum einkennum frá hægri öxl, jafnvel í hvíld, og þegar hann noti handlegginn finni hann fljótt fyrir verkjum í öxlinni. Vegna þessa hafi hann átt í erfiðleikum með að nota handlegginn, sérstaklega við að vinna með hendur fyrir ofan höfuð og með að halda á, lyfta og bera þunga hluti. Þá hafi kærandi greint frá því að hann gæti ekki sofið á hægri öxl.

Við skoðun á matsfundi hafi greinilega sést að hægri öxl sæti töluvert neðar en sú vinstri, en hægri öxl hafi mælst tveimur cm neðar en sú vinstri. Átta cm bogalagað ör hafi verið framan á axlarliðnum hægra megin og í kringum það hafi verið töluverð þreifieymsli. Þá hafi eymsli verið yfir processus coracoetus, yfir viðbeininu öllu, yfir ofankambsvöðva hægra megin, í festu supraspinatus á upphandlegg og einnig hafi verið þreifieymsli yfir afanverðan hægri axlarlið. Hreyfing í hægri axlarlið hafi verið í fráfærslu 60°, í framfærslu 100° og í afturfærslu 25°.

Í örorkumati sínu hafi C stuðst við kafla VII.A.a í miskatöflum örorkunefndar og miðað við bilið á milli þriðja og fjórða liðar þar sem fráfærsla kæranda hafi verið þar mitt á milli, það er að segja 60°, en í þriðja lið sé getið um 90° og í fjórða lið um 45°.

Kærandi telur að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og leggja beri til grundvallar niðurstöður í matsgerð C læknis. Um slæman áverka hafi verið að ræða. Kærandi hafi hlotið brot á efri hluta hægri upphandleggsbeins og í liðskál axlarliðsins, auk þess sem hann hafi hlotið liðhlaup.

Sjúkratryggingar Íslands hafi heimfært afleiðingar slyssins undir kafla VII.A.a í miskatöflum örorkunefndar og talið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda hæfilega metna 8%. Af þessu megi ráða að Sjúkratryggingar Íslands hafi heimfært afleiðingarnar undir lið tvö í framangreindum kafla, þ.e. undir daglega verki með vægri hreyfiskerðingu.

Kærandi telur að hreyfiskerðing hægri axlar sé ekki væg, en samkvæmt skoðun C hafi hreyfing í hægri axlarlið í fráfærslu verið 60°, í framfærslu 100° og í afturfærslu 25°. Kærandi telji því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ranglega heimfært afleiðingar slyssins undir lið tvö í kafla VII.A.a í miskatöflunum þegar ljóst sé að afleiðingarnar eigi heima á milli þriðja og fjórða liða, samanber mat C. Þriðji liður taki meðal annars mið af fráfærslu í 90° og geri ráð fyrir 10% læknisfræðilegri örorku en fjórði liður taki mið af fráfærslu í 45° og geri ráð fyrir 25% læknisfræðilegri örorku. Þar sem kærandi sé með fráfærslu í 60° telji hann ljóst að varanlegar afleiðingar slyssins séu á milli þessara liða og telji að varanleg læknisfræðileg örorka hans sé því hæfilega metin 15%.

Með vísan til framangreins og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X. Kærandi telji að leggja beri til grundvallar mat C læknis um 15% varanlega örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að bætur úr slysatryggingu almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Ákvörðun stofnunarinnar um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Ákvörðunin sé byggð á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og þess slyss sem tilkynnt hafi verið um.

Örorka sem sé metin samkvæmt IV. kafla laga um almannatryggingar, með síðari breytingum, sé læknisfræðileg örorka þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi reglur 34. gr. laga um almannatryggingar. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki sé orkutapið metið minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins, nú Sjúkratrygginga Íslands, segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa, sem bótaskyld séu samkvæmt slysatryggingu almannatrygginga, sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Í kæru sé haldið fram að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands. Kærandi vilji leggja til grundvallar forsendur og niðurstöður í matsgerð C læknis. Sá læknir hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 15% vegna afleiðinga slyssins og stuðst við kafla VII.A.a í miskatöflum örorkunefndar. Við matið hafi C miðað við bilið á milli þriðja liðar, þ.e. daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 90° sem gefi 10% hið mesta, og fjórða liðar, þ.e. daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45° sem gefi 25% hið mesta. Þar sem hreyfing kæranda í hægri axlarlið hafi verið 60° í fráfærslu þann X og þar með mitt á milli áðurnefndra þriðja og fjórða liða hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 15%.

Sjúkratryggingar Íslands hafni því að afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar. Við hina kærðu ákvörðun hafi meðal annars verið stuðst við tillögu D sérfræðilæknis á varanlegri örorku, dags. X. Læknisskoðun sem kærandi hafi gengist undir hjá D hafi farið fram sex mánuðum eftir skoðun C læknis og bent eindregið til að hreyfigeta kæranda í hægri axlarlið hafi aukist töluvert frá því í X. Slíkt sé ekki óalgengt þegar um áverka á öxl sé að ræða. Að mati stofnunarinnar beri því að miða við lið VII.A.a, lið tvö, daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu, þar sem fráfærsla kæranda hafi reynst vera meiri en 90° við skoðun hjá D þann X.

Samkvæmt framansögðu hafi ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun að mati Sjúkratrygginga Íslands og beri því að staðfesta hana.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir á leið til vinnu þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%.

Í vottorði G læknis, dags. X, vegna slyssins er tildrögum og orsökum þess lýst þannig að kærandi hafi verið á reiðhjóli, hjólað á gangstétt á svelli, dottið af hjólinu og lent á hægri öxl. Í vottorðinu var niðurstöðu skoðunar og rannsóknar lýst svo:

„Þegar búið er að klippa upp föt af hæ. handlegg við öxl kemur í ljós klár merki um liðhlaup á hæ. axlarlið. Engin merki um brot. Enginn dofi í D5 og eðl. distal status, góðir púlsar. Enginn annar áverki finnanlegur.“

Í örorkumatsgerð D læknis, dags. X, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, var niðurstaðan sú að kærandi hefði hlotið 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins. Um skoðun á kæranda þann X segir:

„Tjónþoli hreyfir sig eðlilega. Gefur skýra og greinargóða sögu. Göngulag er eðlilegt og það eru engar stöðuskekkjur. Hann getur gengið á tám og hælum. Hann getur staðið á hælum. Hann hefur fullan styrk í fótleggjum til að standa á öðrum fæti. Á hæ. öxl framanvert má sjá 8 cm ör. Öxlin er aðeins sigin miðað við vinstri. Eymsli eru aftan og bak við liðbil axlarliðsins. Hann er hvellaumur á ákveðnum punktum á því svæði. Hreyfiferlar mælast þannig að virk beygja í hæ. öxl reynist vera 130° og með aðstoð 160°. Fráfærsla er í 110° í virkri hreyfingu og 140° með aðstoð (passivt). Taugaskoðun er eðlileg. Kraftar og skyn, þar með talið tveggja punkta aðgreining í fingurgómum og sinaviðbrögð eru eðlileg. Ekki koma fram merki um dofa eða minnkað snertiskyn.“

Í samantekt matsins segir:

„Afleiðingar slysins þann X var ótilfært brot á efri hluta hæ. upphandleggsbeins og í liðskál axlarliðsins ásamt liðhlaupi. Skurðaðgerð vegna óstöðugleika í öxlinni var framkvæmd X. Eftirstöðvar eru daglegir verkir og hreyfiskerðing í hæ. axlarlið.

Með hliðsjón af töflum örorkunefndar frá 2006 kafla VII.A.a. er gerð tillaga um að varanleg læknisfræðileg örorka vegna daglegra verkja og hreyfiskerðingar í hæ. axlarlið þar sem virk lyfta og fráfærsla reynist vera >90°og sé rétt metin 8%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. X, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann X:

„Við skoðun gefur hann upp að hann finni fyrir verkjum yfir allt hægra herðarsvæðið og niður í hægra herðarblaðið og fram á við yfir axlarliðinn og aðeins niður á bringuna í kringum viðbeinið. Þar sem áverkinn er einungis bundinn við hægri öxl beinist skoðun að mestu leyti að því svæði hægra megin og til samanburðar vinstra megin.

Við skoðun á hálsi kemur í ljós að hreyfing þar er alveg innan eðlilegra marka. Hann segir að það taki dálítið í vöðva yfri herðarsvæðinu og upp í hálsinn og niður í herðablaðið hægra megin þegar hann snýr höfði og hallar yfir til vinstri.

Við skoðun á hægri öxl sést greinilega þegar horft er framan á tjónþola að hægri öxl situr töluvert lægra en vinstri öxl og mælist hægri öxl 2 cm neðar en sú vinstri. 8 cm bogalagað ör er framan á axlarliðnum hægra megin og í kringum það eru töluverð þreifieymsli og einnig mikil eymsli yfir processus coracoetus. Einnig eru eymsli yfir viðbeininu öllu og alveg að viðbeins/bringubeinslið þar sem dálítil eymsli eru. Einnig eru þreifieymsli yfri ofankambsvöðva hægra megin (supraspinatus). Töluverð þreifieymsli eru í festu supraspinatus á upphandlegg og einnig eru þreifieymsli yfri aftanverðann hægri axlarlið. Hreyfing í axlarliðnum hægra megin er sem hér segir. Fráfærsla er 60°, framfærsla er 100°, afturfærsla er 25° borið saman við vinstra megin en þar er fráfærslan 180°, framfærsla 180°, 25° borið saman við vinstra megin en þar er fráfærslan 180°, framfærsla 180°, afturfærsla er 45° og þegar hann fer með þumalfingur aftur á bak kemst hann með vinstri þumalfingur næstum því við efri brún herðablaða en þegar hann fer með hægri kemst hann ekki nema upp að Th 8 sem er 12 cm neðar en hann kemst með vinstri.

Taugaskoðun handlima er innan eðlilegra marka hvað varðar viðbrögð, skyn og krafta en kraftur í hægri handlegg er eitthvað skertur vegna sársauka yfir axlarsvæðið.“

Ályktun C var með eftirfarandi hætti:

„Hér er um að ræða mann sem lendir í því að hrasa á reiðhjóli og detta illa á hægri öxl og hljóta við það liðhlaup í axlarliðnum ásamt broti á neðra og framkanti calvum glenoidale.

Gera þurfti aðgerð á brotinu í Calvum glenoidale. Eftir aðgerðina varð hann betri en þrátt fyrir það hefur hann enn töluverð einkenni sem gera það að verkum að hann á í erfiðleikum með mörg störf. […]

Við [mat] á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Dóms- og kirkjumálaráðuneytis frá 2006. Stuðst er við kafla VII.A.a. Þar sem fráfærsla hans er 60° miðað við bilið á milli 3. og 4. liðs, því að í þriðja lið er getið um 90° fráfærslu en í 4. lið um 45°. Þar sem hann er í 60° er honum gefin 15 stig þar sem það er mitt á milli þessara talna.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt gögnum málsins datt kærandi af reiðhjóli í hálku og lenti harkalega á hægri öxl. Samkvæmt örorkumati D læknis, dags. X, eru afleiðingar slyssins daglegir verkir og hreyfiskerðing í hægri axlarlið. Í örorkumati C læknis, dags. X, kemur fram að kærandi búi við töluverð einkenni í hægri öxl sem geri það að verkum að hann eigi í erfiðleikum með mörg störf.   

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og a-liður í kafla A fjallar um áverka á öxl og upphandlegg. Samkvæmt lið VII.A.a.2 leiðir daglegur verkur með vægri hreyfiskerðingu til 8% örorku og er það sá liður sem miðað er við í hinni kærðu ákvörðun. Að mati C falla einkenni kæranda á milli liða VII.A.a.3-4 í miskatöflum örorkunefndar. Samkvæmt lið VII.A.a.3 leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í 90° til 10% örorku og samkvæmt lið VII.A.a.4 leiðir daglegur áreynsluverkur með hreyfiskerðingu, virkri lyftu og fráfærslu í allt að 45° til 25% örorku. Samkvæmt niðurstöðu C er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins metin 15%.  

Mál þetta snýst um að meta afleiðingar vegna áverka á hægri öxl. Kærandi telur Sjúkratryggingar Íslands vanmeta varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins, en kærandi telur hana vera 15% með hliðsjón af fyrrgreindri matsgerð C læknis.

Samkvæmt fyrrgreindri skoðun D læknis, sem fram fór X, var virk beygja hægri axlar kæranda skráð 130° og 160° með aðstoð. Þá var virk fráfærsla skráð 110° og 140° með aðstoð. Hins vegar var fráfærsla í skoðun C, sem fram fór X, skráð 60°. Þá var framfærsla skráð 100° og afturfærsla 25°. Ljóst er því að nokkuð ber á milli í mati á fráfærslu kæranda í þessum tveimur skoðunum. Skoðun D fór fram fjórum mánuðum eftir skoðun C. Nærtækust er sú skýring að ástand kæranda hafi tekið markverðum framförum á þessu tímabili. Samkvæmt  því er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að miða mat á varanlegum miska við þá skoðun sem síðar fór fram. Sú hreyfiskerðing sem þá var lýst í hægri öxl kæranda telst rétt metin til 8% örorku samkvæmt lið VII.A.a.2 í töflum örorkunefndar.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir