Almannatryggingar

14.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 294/2015

Miðvikudaginn 14. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. október 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á bráðadeild Landspítalans þann X. Hann hafði orðið fyrir klemmuáverka á vinstri löngutöng og fengið við það sár á fingurinn sem gert var að. Fingurinn hafði einnig brotnað en það kom ekki í ljós fyrr en átta dögum síðar og var þá komin sýking í fingurinn. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 24. september 2015, var varanlegur miski kæranda metinn 3 stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 41 dag án þess að vera rúmliggjandi, þar af 28 daga óvinnufær að 70% en varanleg örorka taldist engin vera. Í kjölfar kæru breyttu Sjúkratryggingar Íslands fyrri ákvörðun sinni þannig að bætur úr tryggingu kæranda vegna vinnuslyss þann X dragast ekki frá bótagreiðslu úr sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. október 2015. Með bréfi, dags. 16 október 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 5. nóvember 2015. Meðfylgjandi var ný ákvörðun stofnunarinnar um bótafjárhæð, dags. 5. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. nóvember 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar og óskað eftir afstöðu hans til hins nýja bótauppgjörs Sjúkratrygginga Íslands. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda þann 16. nóvember nóvember 2015 og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. nóvember 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 4. desember 2015, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 7. desember 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að miski hans verði ekki metinn lægri en fimm stig og að honum verði ákvörðuð varanleg örorka.

Í kæru er því mótmælt að bætur úr slysatryggingu launþega séu dregnar frá skaðabótakröfu kæranda á hendur Sjúkratryggingum Íslands vegna meðferðar á Landspítala. Um sé að ræða ranga framkvæmd á frádráttarliðum samkvæmt 4. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 4. mgr. 5. gr. laganna en þar segi meðal annars: „Greiðslur frá samnings- eða lögbundinni atvinnuslysatryggingu launþega dragast frá skaðabótakröfu hans á hendur vinnuveitanda þeim sem slysatrygginguna keypti.“. Fram kemur að kærandi hafi sjálfur keypt slysatryggingu sína sem sjálfstæður atvinnurekandi og bótakrafa hans sé ekki á hendur honum sjálfum heldur Sjúkratryggingum Íslands. Frádráttur bóta úr sjúklingatryggingu vegna greiðslu bóta úr tryggingu kæranda sé því ekki heimilaður.

Kærandi telur miska sinn vegna afleiðinga atburðarins vera meiri en þrjú stig. Um sé að ræða bótaskyldu á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og leiði sjónarmið um sérfræðiábyrgð til þess að slakað sé á kröfum um sönnun í skaðabótarétti um orsakatengsl og sennilega afleiðingu, sbr. t.d. dóm Hæstaréttar í máli nr. 75/2012, þar sem umfang tjóns hafi verið metið sem „ekki fjarlæg afleiðing“ af saknæmri háttsemi sérfræðings. Að því virtu geri kærandi þá kröfu að hann njóti vafans um umfang tjónsins og að það verði ekki metið lægra en fimm stig.

Tekið er fram að kærandi sé X ára og starfi sem [...]. Hann hafi [...] að mestu leyti sjálfur í starfi sínu. Nú geti hann ekki lengur [...] vegna einkenna frá fingrinum og fyrirtæki hans hafi verið í taprekstri eftir sjúklingatryggingaratburð vegna aukins launakostnaður og minnkaðrar verðmætasköpunar hans sjálfs. Um sé að ræða fyrirtæki sem hann hafi byggt upp til að hafa lífsviðurværi sitt af. Því verði að meta kæranda þónokkra varanlega fjárhagslega örorku vegna þessa enda sé ljóst að atburðurinn sé til þess fallinn að skerða aflahæfi hans til frambúðar.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands eru gerðar athugasemdir við útreikning á þjáningabótum þar sem einungis séu reiknaðar 70% af þjáningabótum fyrir 28 daga en 100% fyrir hina 13 dagana. Lögmaður kæranda kveðst skilja þau sjónarmið fyrir útreikningi á atvinnutjóni en telur engin fordæmi eða lagaheimild vera fyrir slíkum útreikningi. Kærandi hafi verið veikur án rúmlegu í 41 dag samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands og fyrir hvern dag skuli greiða 700 kr. samkvæmt 3. gr. skaðabótalaga, eða 1.810 kr. leiðrétt miðað við vísitölu. Sjúkratryggingar Íslands hafi þegar skert rétt kæranda samkvæmt skýru orðalagi 3. gr. laganna um 49 daga. Að virtri 3. gr. laganna og mati Sjúkratrygginga Íslands á að stöðugleika hafi verið náð 7. október 2013 eða þremur mánuðum eftir slys, hefði átt að greiða kæranda þjáningabætur í 90 daga. Kæranda beri því með réttu að fá 162.900 kr. í þjáningabætur en í öllu falli eigi hann að minnsta kosti rétt á 41 degi, sem geri 74.210 kr. Það sé ekki unnt að skerða réttinn miðað við mat á tímabundnu atvinnutjóni þar sem ákvæðið sé skýrt og afdráttarlaust um að greiða skuli 700 kr. fyrir hvern dag sem tjónþoli sé veikur án þess að vera rúmliggjandi.

Þá gerir kærandi athugasemd við mat á örorku. Ekki sé rétt nálgun að horfa á tímabilið svo stuttu eftir slys heldur verði að bera saman tvær atburðarásir. Annars vegar þá sem hefði orðið ef ekki hefði orðið sjúklingatryggingaratburður og hina sem verði eftir atburðinn. Um sé að ræða framtíðarspá þar sem horfa verði á óorðna hluti út starfsævina hjá kæranda. Tekið er fram að kærandi sé […], þetta hái honum verulega í starfi og hann hafi dregið sig úr […]. Það bitni á framlegð fyrirtækisins sem geri það að verkum að hann muni að líkindum þurfa að hætta á vinnumarkaði fyrr en ella. Í ljósi aldurs kæranda sé ekki mikið í boði sem geti takmarkað tjón hans og muni hann því að líkindum þurfa að hverfa fyrr af vinnumarkaði.

Loks gerir lögmaður kæranda kröfu um að nefndin ákvarði lögmannskostnað að álitum óháð úrslitum málsins þar sem þegar hafi verið fallist á hluta kröfu. Því til stuðnings sé vísað til dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-6024/2010 þar sem fallist hafi verið á greiðsluskyldu vegna lögmannskostnaðar þar sem mál hafi ekki verið rétt afgreitt af Sjúkratryggingum Íslands í upphafi. Gerð er krafa um eigi lægri fjárhæð en sem nemi fjórum klukkustundum vegna reksturs og afgreiðslu að hluta í kærumáli samkvæmt gjaldskrá lögmannsins, samtals 94.240 kr.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að við mat á heilsutjóni vegna hins tilkynnta atviks hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, meðal annars frá meðferðaraðilum, og matsgerð C bæklunar- og handarskurðlæknis en upplýsingar um tekjur kæranda hafi verið fengnar frá ríkisskattstjóra. Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Tekið er fram að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2015, hafi varanlegur miski kæranda verið metinn þrjú stig en varanleg örorka engin. Þá hafi tímabil þjáningabóta verið metið 41 dagur, þar af 28 daga óvinnufær að 70%. Tjónþoli hafi verið talinn vera veikur án þess að vera rúmliggjandi allan þann tíma. Tímabil tímabundins atvinnutjóns hafi verið metið 41 dagur, þar af 28 daga óvinnufær að 70%. Þá hafi stöðuleikapunktur verið ákveðinn 7. október 2013.

Greint er frá því að eftir að kæra kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands hafi stofnunin haft samband við tryggingafélagið sem hafi greitt kæranda bætur úr tryggingu hans vegna vinnuslyssins þann X og óskað eftir nánari upplýsingum um umrædda tryggingu kæranda hjá félaginu. Samkvæmt upplýsingum frá tryggingafélaginu hafi ekki verið um að ræða lögbundna slysatryggingu launþega heldur almenna slysatryggingu sem keypt hafi verið sérstaklega fyrir kæranda sem eiganda D. Því fallist Sjúkratryggingar Íslands á það með lögmanni kæranda að óheimilt hafi verið að draga bætur úr umræddri tryggingu frá öðrum bótum sem kærandi geti hugsanlega átt rétt á, þ.e. bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Fram kemur að lögmaður kæranda hafi verið upplýstur um framangreint.

Þá segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflunum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem hafi orðið fyrir líkamstjóni. Við gerð hinnar kærðu ákvörðunar hafi Sjúkratryggingar Íslands einnig notast við matsgerð C bæklunar- og handarskurðlæknis þar sem stofnunin hafi talið forsendum læknisfræðilegrar örorku (varanlegs miska) vegna afleiðinga vinnuslyssins þann X og sjúklingatryggingaratburðarins rétt lýst og metið réttilega með vísan til miskataflna örorkunefndar.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2015, um læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyssins þann X, hafi heildarafleiðingar slyssins og sjúklingatryggingaratburðar verið metnar til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku, sem í þessu tilviki megi jafna við fimm stiga miska. Því hafi verið valið, að álitum, að skipta afleiðingunum þannig að tvö stig miskans hafi verið rakin til slyssins sjálfs en að þrjú stig varanlegs miska hafi verið rakin til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Ekkert hafi komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Varðandi mat á varanlegri örorku segir að við slíkt mat skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé  að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Fram kemur að um sé að ræða X ára rétthentan karlmann og samkvæmt lýsingu á einkennum í sjúkraskrám og fyrirliggjandi matsgerð C sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þær varanlegu afleiðingar, sem metnar hafi verið til þriggja stiga miska, séu tiltölulega vægar og ekki til þess fallnar að skerða möguleika kæranda á vinnumarkaði eða skerða hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Í fyrirliggjandi gögnum komi fram að kærandi gegni sama starfi og hann hafi gert fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert bendi til þess að starfshlutfall hans hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Þessu til stuðnings sé bent á að samkvæmt gögnum ríkisskattstjóra hafi sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur kæranda. Þá sé ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki sé líklegt að starfsævi hans styttist vegna þeirra. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki talið að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið kæranda varanlegri örorku. Því komi ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissi vegna tapaðrar starfsorku, og Sjúkratryggingar Íslands hafi talið ljóst af gögnum málsins að því hafi ekki verið til að dreifa. Kæranda hafi verið sendur spurningalisti Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 29. maí 2015, þar sem honum hafi meðal annars verið bent á að senda gögn sem sýni fram á tekjutap hafi hann orðið óvinnufær vegna sjúklingatryggingaratburðar. Slík gögn liggi ekki fyrir í málinu og þá liggi heldur ekki fyrir gögn sem sýni fram á minnkaða verðmætasköpun kæranda í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert sem bendi til þess að aflahæfi kæranda sé skert til frambúðar í kjölfar sjúklingatryggingaratburðarins. Í því sambandi bendir stofnunin á endurupptökuheimild 11. gr. skaðabótalaga. Ef ófyrirsjáanlegar breytingar verða á heilsu tjónþola þannig að ætla megi að miskastig eða örorkustig sé verulega hærra en metið hafi verið í hinni kærðu ákvörðun þá sé hægt að endurupptaka hina kærðu ákvörðun og endurmeta heilsutjón á grundvelli 11. gr. skaðabótalaga, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga. Því beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að heildarrammi tímabils þjáningabóta sé hinn sami og í tilviki tímabundins atvinnutjóns, þ.e. frá tjóni til batahvarfa. Af orðalagi 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga og lögskýringargögnum megi ráða að almennt beri að telja tjónþola veikan sé hann ekki vinnufær. Almenna reglan sé því sú að veikindi fari saman við óvinnufærni, þ.e. að tjónþoli teljist veikur á meðan hann sé óvinnufær en ekki eftir að hann verði vinnufær. Í tilviki kæranda hafi hann farið að vinna 30% starf frá X til X (28 dagar) en eftir það tímabil hafi hann sinnt 100% starfi. Í stað þess að reikna þjáningabætur einungis til X, þ.e. þegar kærandi fór aftur að vinna, þá hafi Sjúkratryggingar Íslands talið viss sanngirnissjónarmið standa fyrir því að reikna kæranda þjáningabætur upp að 70% á umræddu tímabili þar sem hann hafi einungis getað sinnt 30% starfi. Sjúkratryggingar Íslands telji að það sé ekkert í lögum sem banni framangreinda framkvæmd en almenna reglan sé hins vegar sú, eins og áður hafi komið fram, að tjónþoli teljist veikur á meðan hann sé óvinnufær. Til frekari rökstuðnings er vísað til dóms Hæstaréttar frá 1998, bls. 4328.

Þá hafna Sjúkratryggingar Íslands málatilbúnaði lögmanns kæranda um að stofnuninni beri að greiða kæranda þjáningabætur í 90 daga, þ.e. þar til stöðugleika hafi verið náð en ekki 41 dag, þar af 28 daga 70%. Því til stuðnings vísa Sjúkratryggingar Íslands til þess að heildarrammi tímabils þjáningabóta sé hinn sami og í tilviki tímabundins atvinnutjóns. Þau veikindi sem beri að greiða með þjáningabótum samkvæmt 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga fari saman við óvinnufærni, þ.e. tjónþoli teljist veikur á meðan hann sé  óvinnufær. Reglan sé sú að tímabili þjáningabóta ljúki þegar heilsufar tjónþola sé stöðugt eða þegar tjónþoli hætti að vera veikur, hvort tímamarkið sem verður fyrr. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því borið að greiða kæranda þjáningabætur þar til hann hætti að vera veikur í skilningi 3. gr. skaðabótalaga.

Varðandi kröfu um lögmannskostnað segir að í lögum um sjúklingatryggingu sé ekki að finna heimild til greiðslu lögmannsþóknunar og á umsóknareyðublöðum Sjúkratrygginga Íslands sé sérstaklega vakin athygli á því að kostnaður vegna lögmannsaðstoðar sé ekki greiddur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar vegna meðferðar á bráðadeild Landspítala þann X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hvað varðar varanlegan miska, varanlega örorku og þjáningabætur, auk þess sem gerð er krafa um greiðslu lögmannskostnaðar.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 24. september 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Samkvæmt gögnum málsins greindist brotið í vinstri löngutöng ekki í upphafi við komu tjónþola á slysadeild Landspítala þann X. Þar af leiðandi líta SÍ svo á að tjónþoli hafi ekki hlotið bestu mögulegu meðferð á slysadeild Landspítala er hann leitaði þangað vegna áverkans en rétt hefði verið að ganga úr skugga um hvort langatöng vinstri handar tjónþola væri brotin. Þar sem læknar greindu ekki áverkann fékk tjónþoli ekki nauðsynleg sýklalyf frá fyrstu byrjun enda hefði þá verið litið á áverkann sem opið brot. Ennfremur telja SÍ að rétt hefði verið að reyna að ná betri legu á brotið eða að minnsta kosti reynt að koma í veg fyrir að legan versnaði frekar. Í þessu felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður og tjónsdagsetning ákveðin X. Tjón vegna atburðarins er það að tjónþoli býr við varanlegar eftirstöðvar í formi stirðleika og verkjar frá fjærkjúkulið í löngutöng vinstri handar. Tjónþoli kveðst lítið geta notað löngutöngina sem getur verið erfitt þar sem hann vinnur við [...]. Þá segir hann að honum verði oft kalt á fingrinum og fær þá verk í hann, sérstaklega við vinnu sína. Þá kveðst hann hafa almennt verið við góða heilsu fyrir sjúklingatryggingaratburðinn, fyrir utan að hann er með sögu um hjartasjúkdóm og hefur undirgengist þræðingar vegna þess. Samkvæmt upplýsingum frá tjónþola er hann [...] að mennt og hefur hann alla tíð unnið í [...]. Síðustu ár hefur hann starfað sem sjálfstæður [...] og starfar enn sem slíkur.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og líta matsmenn á þau sem varanleg og telja tímabært að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.“

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Sjúkratryggingar Íslands töldu tímabil þjáningabóta vera 41 dag, þar af 28 daga óvinnufær að 70%. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. júlí 2015, segir svo um mat á tímabili þjáningabóta:

„Réttur til þjáningabóta ræðst af 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Segir þar efnislega að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma, sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Tímabil þjáningabóta miðast mikið við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar. SÍ telja ekki að aðstæður tjónþola séu sérstakar að þessu leyti og því sé rétt að miða tímabil þjáningabóta við tímabil tímabundins atvinnutjóns. Að öllu virtu telst tímabil þjáningabóta vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar hafa verið frá X – X eða í 41 dag, þar af 28 daga óvinnufær að 70%. Allan þann tíma telst tjónþoli hafa verið veikur án þess að vera rúmliggjandi.“

Tímabil þjáningabóta miðast oft við sama tímabil og tímabundið atvinnutjón, en það afmarkast af tímanum frá því að tjón varð þangað til tjónþoli gat hafið vinnu að nýju eða þar til heilsufar hans var orðið stöðugt, sbr. 1. mgr. 2. gr. skaðabótalaga. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er tímabil þjáningabóta og tímabundins atvinnutjóns kæranda hið sama. Sjúkratryggingar Íslands gera ráð fyrir að hefði meðferð verið háttað með fullnægjandi hætti hefði óvinnufærni vegna slyssins verið frá X – X. Raunverulegt tímabil óvinnufærni að fullu hafi verið frá X – X og kærandi hafi verið óvinnufær að 70% á tímabilinu frá X – X. Þannig taldist tímabil þjáningabóta vera 41 dagur, þar af 70% í 28 daga eins og fyrr greinir. Kærandi er ósáttur við framangreint mat stofnunarinnar hvað varðar þjáningabætur og telur sig eiga rétt á þjáningabótum í 90 daga, frá slysdegi að stöðugleikapunkti þann X eða að öðrum kosti að minnsta kosti þjáningabætur að fullu í 41 dag. Telur hann ekki vera heimilt að skerða réttinn miðað við mat á tímabundnu tjóni þar sem lagaákvæðið sé skýrt og afdráttarlaust um að greiða skuli fyrir hvern dag sem tjónþoli sé veikur án þess að vera rúmliggjandi.

Ákvæði 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. skaðabótalaga setur það skilyrði fyrir greiðslu þjáningabóta að tjónþoli sé veikur. Af orðalagi ákvæðisins og lögskýringargögnum verður ráðið að tjónþoli teljist almennt veikur ef hann er ekki vinnufær. Í undantekningartilvikum er heimilt að greiða þjáningabætur þegar sérstaklega stendur á þótt tjónþoli sé vinnufær, sbr. 2. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna. Í þeim tilvikum verða að liggja fyrir læknisfræðileg gögn sem sýna fram á að tjónþoli hafi í raun verið þjáður þrátt fyrir að hann hafi farið til vinnu. Í læknisvottorði E, heimilislæknis á Heilsugæslunni F, dags. X, kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær að fullu frá X – X, hann hafi verið óvinnufær að 70% frá X – X, hann hafi getað [...] á þeim tíma, og frá X hafi kærandi verið við ótakmarkaða vinnu í fyrirtæki sínu. Framangreint tímabil er í samræmi við svör lögmanns kæranda við spurningalista til Sjúkratrygginga Íslands. Ekki verður ráðið af læknisfræðilegum gögnum málsins að kærandi hafi í raun verið svo þjáður eftir að hann hóf aftur störf að hann teldist veikur. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki hafa verið sýnt fram á að tímabil þjáningabóta ætti að teljast lengra en samkvæmt ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Þá telur úrskurðarnefndin ekki tilefni til að gera athugasemd við að stofnunin greiði 70% þjáningabætur fyrir það tímabil sem kærandi vann 30% starf enda samræmist það þeirri almennu reglu að þjáningabætur séu metnar þegar kærandi er veikur og óvinnufær. Mat Sjúkratrygginga Íslands á tímabili þjáningabóta er því staðfest.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars um mat á varanlegum miska kæranda:

„Í gögnum málsins liggur fyrir matsgerð C, bæklunar- og skurðlæknis, dags. X. SÍ hefur yfirfarið matsgerðina. Er það niðurstaða stofnunarinnar að í matsgerðinni sé forsendum læknisfræðilegrar örorku (varanlegs miska) vegna afleiðinga slyssins og sjúklingatryggingaratburðarins rétt lýst og sé rétt metið með vísan til miskataflna Örorkunefndar.

Að mati SÍ er það því svo að ef meðferð hefði verið háttað með fullnægjandi hætti hefði varanlegur miski vegna slyssins (upphaflega áverkans) verið 5 stig. Sá miski sem rakin verður til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er metin 3 (þrjú) stig.“

Í matsgerð C, bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. X, sem mat afleiðingar slyss kæranda þann X að ósk lögmanns kæranda, með samþykki vátryggingarfélags, segir um skoðun á kæranda þann X:

„A mætir einn til matsfundar í vinnufötum. Hann var ekki krafinn um skilríki. Hann bar sig eðlilega, var rólegur og gaf skýra og yfirvegaða sögu. Hann kvaðst rétthentur. Hann sagðist X cm á hæð og líklega X kg að þyngd.

Skoðun beindist að efri útlimum.

Full hreyfing var um báðar axlir. Full hreyfing var um báða olnboga og snúningur á framhandleggjum eðlilegur.

Hendur voru hreinar og á þeim nokkurt sigg. Þær voru eðlilegar ásýndum að vinstri löngutöng frátaldri. Annars staðar en á vinstri löngutöng voru engin markverð ör á höndum. Á gómi vinstri löngutangar var gamalt, vel gróið, varla sýnilegt ör frá liðnum, út eftir ölnarhlið alveg fram á enda fingurs.

Full og eðlileg hreyfing var um alla fingurliði að liðum vinstri löngutangar frátöldum. Þar var eftirfarandi hreyfing:

  Vinstri langatöng
Hnúaliður (MCPJ) 0- 90°
Nærliður (PIPJ) 0- 90°
Fjærliður (DIPJ) 10 - 15°

Fjarhluti vinstri löngutangar var allur gildur og svolítill roði aftanvert yfir fjarliðnum. Töluverð eymsli voru við þreifingu yfir fjarliðnum. Liðurinn var stöðugur átöku. Eðlileg tilfinning var í gómi fingurs.

Gripstyrkur í vinstri hendi var helmingur þeirrar hægri enda beitti A lítið vinstri löngutöng.“

Niðurstaða C um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er eftirfarandi:

„Við slysið mölbrotnaði nærendi fjærkjúku vinstri löngutangar og fingurinn sýktist í kjölfarið. A býr við varanlegar eftirstöðvar í formi stirðleika og verkjar frá fjærkjúkulið. Matsmaður telur, að eftirstöðvarnar jafngildi stífun fjærkjúkuliðar í góðri stöðu. Varanleg, læknisfræðileg örorka er metin út frá miskatöflu Örorkunefndar, uppfærðri 21. febrúar 2006, kafla VII.A.d.3. Varanleg læknisfræðileg örorka A vegna slyssins þann X telst hæfilega metin 5%.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A. er fjallað um áverka á öxl og handlegg og d. liður í kafla A. fjallar um finguráverka. Samkvæmt lið VII.A.d.3. leiðir stífun á fjærkjúkulið á löngutöng í 10-40° til 2% miska. Í skýringu við lið VII.A.d.3. kemur fram að stífun í fjærlið í mjög slæmri stöðu geti jafngilt hálfri aflimun fingurs. Samkvæmt lið VII.A.d.1. leiðir missir á löngutöng til 10% miska og er helmingur þess 5% miski. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanlegur miski kæranda í heild vegna fingursins sé 5 stig með hliðsjón af lið VII.A.d.3. Að mati úrskurðarnefndarinnar má rekja hluta þess miska til upphaflega áverkans sjálfs. Úrskurðarnefndin telur að með fullnægjandi meðferð hefði miski kæranda verið 2 stig og verður því miskinn vegna sjúklingatryggingaratburðarins ákvarðaður 3 stig.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á varanlegri örorku:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna (eftir að heilsufar er orðið stöðugt). Við mat á varanlegri örorku er annars vegar litið til þess hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða.

Um er að ræða X ára rétthentan karlmann og samkvæmt lýsingu á einkennum í sjúkraskrám og fyrirliggjandi matsgerð C er það mat SÍ að þær varanlegar afleiðingar sem metnar hafa verið til miska hér að framan séu ekki til þess fallnar að skerða möguleika á tjónþola á vinnumarkaði eða skerða hæfi hans til að afla tekna í framtíðinni. Í fyrirliggjandi gögnum kemur fram að tjónþoli gegnir sama starfi og hann gerði fyrir sjúklingatryggingaratburðinn og ekkert bendir til þess að starfshlutfall hans hafi minnkað vegna afleiðinga hans. Þessu til stuðnings ber að benda á að samkvæmt gögnum Ríkisskattstjóra hefur sjúklingatryggingaratburður ekki haft áhrif á tekjur tjónþola. Þá er ekki tilefni til að áætla að hann þurfi að skerða starfshlutfall sitt vegna umræddra afleiðinga í framtíðinni og ekki er líklegt að starfsævi hans styttist vegna þeirra. Að öllum gögnum virtum verður ekki séð að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi valdið tjónþola varanlegri örorku. Kemur því ekki til greiðslu bóta fyrir varanlega örorku.“

Við mat á varanlegri örorku er annars vegar skoðað hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola ef sjúklingatryggingaratburður hefði ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða. Af gögnum málsins verður ekki ráðið að kærandi hafi orðið fyrir tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðar. Fram kemur að kærandi er [...] og getur sinnt sama starfi og áður og hefur ekki þurft að minnka starfshlutfallið. Kærandi telur hins vegar afleiðingarnar há honum verulega í starfi og kveðst hafa dregið sig úr [...] og bitni það á framlegð fyrirtækisins svo hann muni að líkindum þurfa að hætta á vinnumarkaði fyrr en ella. Þær afleiðingar sem kærandi býr við felast í stirðleika og verkjum í fjærkjúkulið vinstri löngutangar. Í matsgerð C bæklunar- og handarskurðlæknis, dags. X, er einkennunum lýst svo: „A segist hafa miklar þrautir í vinstri löngutöng, sérstaklega á morgnana. Við vinnu sína þarf hann svo að […]. Hreyfigeta sé skert í fingrinum en af því hafi hann minni áhyggjur.“ Að því virtu hvernig fingur eru almennt notaðir við [...] má ætla að einkenni frá fingri kæranda hái honum við störf sín sem[...]. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má gera ráð fyrir að kærandi muni þurfa að skerða starfshlutfall sitt eða að starfsævi hans verði styttri vegna afleiðinga sjúklingatryggingar­atburðarins. Í því sambandi horfir úrskurðarnefndin meðal annars til þess að kærandi vinnur á sérhæfðu sviði og rekur eigið fyrirtæki auk þess hverjir atvinnumöguleikar hans væru á öðrum vettvangi. Með hliðsjón af aðstæðum kæranda telur úrskurðarnefnd velferðarmála að umrætt atvik hafi valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að varanleg örorka kæranda sé hæfilega metin 3%.

Ef vikið er að kröfu kæranda um greiðslu lögmannskostnaðar þá er lögð víðtæk skylda á Sjúkratryggingar Íslands í 15. gr. laga nr. 111/2000 til að afla nauðsynlegra gagna við meðferð mála samkvæmt lögunum. Einnig segir í 16. gr. laganna að stofnunin tilkynni öllum hlutaðeigandi niðurstöðu sína í hverju máli og kveðið er á um að skjóta megi niðurstöðunni til úrskurðarnefndar velferðarmála. Þá ber stofnuninni að fylgja ákvæðum stjórnsýslulaga við töku stjórnvaldsákvarðana, sbr. 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. 

Í 1. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála segir að úrskurðarnefnd velferðarmála skuli úrskurða í kærumálum vegna stjórnvaldsákvarðana eftir því sem mælt sé fyrir um í lögum sem kveði á um málskot til nefndarinnar. Úrskurðarnefndin sé sjálfstæð og óháð í störfum sínum. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 85/2015 er málsmeðferð fyrir úrskurðarnefndinni að jafnaði skrifleg en nefndin getur þó ákveðið að kalla málsaðila eða fulltrúa þeirra á sinn fund. Úrskurðarnefndin skal tryggja að aðili máls eigi þess kost að tjá sig um efni máls áður en nefndin kveður upp úrskurð sinn, enda telji nefndin að afstaða hans og rök fyrir henni liggi ekki fyrir í gögnum málsins eða slíkt sé augljóslega óþarft, sbr. 2. mgr. 7. gr. laganna. Þá segir í 5. mgr. 7. gr. að um málsmeðferð hjá nefndinni fari að öðru leyti samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Með framangreindum ákvæðum laga um sjúklingatryggingu og úrskurðarnefnd velferðarmála hefur löggjafinn leitast við að tryggja réttarstöðu einstaklinga sem greinir á við Sjúkratryggingar Íslands og geta þeir einstaklingar fengið leyst úr ágreiningi án þess að þurfa að leita aðstoðar lögmanns til að gæta hagsmuna sinna. Þá er hvorki í lögum um sjúklingatryggingu né lögum um úrskurðarnefnd velferðarmála kveðið á um greiðslu lögmannsþóknunar. Hins vegar fer um ákvörðun bótafjárhæðar að meginstefnu eftir skaðabótalögum samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 skal greiða bætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, þjáningabætur og annað fjártjón sem leiðir af bótaskyldum atburði. Hugsanlegt er að lögmannskostnaður leiði af bótaskyldum atburði samkvæmt sjúklingatryggingarlögum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur, í ljósi þeirrar skyldu sem hvílir á Sjúkratryggingum Íslands og úrskurðarnefndinni að upplýsa mál og gæta að málsmeðferðarreglum stjórnsýslulaga, að eitthvað sérstakt þurfi til að koma svo að heimilt sé að líta á kostnað vegna lögmannsaðstoðar sem hluta af tjóni kæranda.

Í máli þessu var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, bæði hvað varðaði mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðarins og frádrátt frá bótum vegna greiðslu úr vátryggingu kæranda. Í kærunni færði lögmaður kæranda fram rök fyrir því að ekki ætti að draga frá bótum úr sjúklingatryggingu þær greiðslur sem kærandi hafði hlotið úr slysatryggingu sinni hjá vátryggingafélagi. Eftir að kæran barst Sjúkratryggingum Íslands hafði stofnunin samband við tryggingafélagið og óskaði eftir nánari upplýsingum um þá tryggingu sem kærandi hafði hjá félaginu. Þar sem ekki var um að ræða lögbundna slysatryggingu launþega heldur almenna slysatryggingu, sem var keypt sérstaklega fyrir kæranda sem eiganda […], féllust Sjúkratryggingar Íslands á með lögmanni kæranda að óheimilt hefði verið að draga bætur úr tryggingunni frá bótum úr sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála sinntu Sjúkratryggingar Íslands ekki nægilega lögboðinni rannsóknarskyldu sinni í upphafi varðandi vátryggingu kæranda og það var því fyrir atbeina lögmanns kæranda að bótafjárhæðin var leiðrétt að þessu leyti. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi eigi rétt á bótum vegna lögmannskostnaðar með vísan til 1. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 og 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Fjárhæðin skal taka mið af vinnu lögmannsins við þann þátt málsins sem laut að framangreindum frádrætti frá bótum. Lögmaður kæranda gerir kröfu um eigi lægri fjárhæð en sem nemi fjórum klukkustundum samkvæmt gjaldskrá hans, samtals 94.240 kr. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur þá fjárhæð hæfilega miðað við atvik og umfang verksins. Með vísan til framangreinds eru bætur fyrir lögmannskostnað ákvarðaðar 94.240 kr.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlega örorku kæranda 3% og bætur vegna lögmannskostnaðar 94.240 kr. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 24. september 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu er að öðru leyti staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Staðfest er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, um annað en varanlega örorku og greiðslu lögmannskostnaðar. Varanleg örorka er metin 3% og bætur vegna lögmannskostnaðar eru metnar 94.240 kr.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir