Almannatryggingar

7.9.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 124/2015

Miðvikudaginn 7. september 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 22. apríl 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. febrúar 2015 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 11. júlí 2014, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. febrúar 2015, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi kæranda væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 gerði kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 27. apríl 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Viðbótargögn bárust frá lögmanni kæranda þann 8. maí 2015 og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 11. maí 2015. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. júní 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. júní 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 3. júlí 2015. Athugasemdirnar voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 13. júlí 2015. Viðbótargreinargerð, dags. 25. september 2015, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 29. september 2015. Þann 22. október 2015 bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda sem voru kynntar Sjúkratryggingum Íslands sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Mál kæranda var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 11. nóvember 2015. Ákveðið var að fresta ákvörðun í málinu og afla frekari gagna. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2015, til tannlæknadeildar Háskóla Íslands var óskað eftir mati á því annars vegar hverjar afleiðingarnar væru ef ekkert væri gert við tannvanda kæranda og hins vegar hvort önnur meðferð, sem fæli í sér minna inngrip en fyrirhuguð kjálkaaðgerð, kæmi til greina til að meðhöndla tannvanda kæranda. Greinargerð C, dags. X, barst úrskurðarnefnd velferðarmála. Greinargerðin var send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 21. júní 2016, og lögmanni kæranda með bréfi, dags. 9. ágúst 2016. Athugasemdir bárust frá lögmanni kæranda með bréfi, dags. 23. ágúst 2016 og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 25. ágúst 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hinni kærðu ákvörðun verið hrundið og ákveðið að kostnaðurinn skuli endurgreiddur kæranda að fullu en til vara að hluti af kostnaðinum skuli endurgreiddur af sjúkratryggingum.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannréttingar og aðgerðir því tengdar með umsókn, dags. 11. júlí 2014, en verið synjað með bréfi Sjúkratrygginga, dags. 11. febrúar 2015. D, sérfræðingur í tannréttingum, hafi sent inn umsókn til Sjúkratrygginga Íslands fyrir kæranda eftir að hafa greint og metið hvaða meðferð hún þyrfti. Komið hafi í ljós í greiningu hennar að kærandi væri meðal annars með kjálkaskekkju og afleiðingar af henni sem sjáist til að mynda í bitskekkju sem valdi sliti á tönnum, svo að dæmi sé tekið. Til að laga þetta þurfi kærandi að gangast undir kjálkaaðgerð. Þannig sé ekki um einfaldar tannréttingar að ræða heldur aðgerð sem nauðsynleg sé til að koma í veg fyrir skemmdir á tönnum vegna bitskekkju. Það sé mat viðkomandi sérfræðings að aðgerð þessi sé nauðsynleg til að koma í veg fyrir að tennur kæranda skemmist meira og verði jafnvel ónýtar, sé ekki úr bætt.

Tildrög þess að kærandi hafi ákveðið að fara í tannréttingar hafi verið að tannlæknir hennar hafi ýtt á hana síðastliðin ár að fara í tannréttingar vegna þess að framtennurnar væru að skemmast, með yfirbiti og krossbiti. Neðri framtennurnar skelli alltaf aftan á efri framtönnunum þannig að kærandi sé komin með „syllu“ aftan á efri framtennurnar eftir neðri framtennurnar. Einnig hafi kærandi brotið neðri framtennurnar í fyrra einungis af álagi vegna þessa alls en það hefði ekki komið til nema vegna þess að tennurnar hafi verið að veikjast vegna þessarar skekkju og án lagfæringar muni það halda áfram. Það sem þurfi að gera til að bæta úr þessu sé að setja spangir að ofan og að neðan í um það bil 2 - 2,5 ár. Einnig þurfi kærandi að fara í kjálkaaðgerð þar sem neðri kjálkinn á henni sé of stuttur og þurfi að lengja hann til þess að bitið sé rétt. Tannréttingatannlæknir kæranda telji þetta ekki vera hægt án aðgerðar. Einnig hafi kærandi þurft að láta skera úr sér báða endajaxla til þess að pláss væri fyrir aðgerð sem felist í að fara þar niður og brjóta kjálkann í aðgerðinni.

Af hálfu kæranda sé byggt á því með vísan til umsagnar viðkomandi sérfræðings að læknismeðferð þessi sé nauðsynleg og óhjákvæmileg til að koma í veg fyrir varanlegt heilsutjón hjá henni og því eigi hún rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga. Gera megi ráð fyrir að verði ekkert að gert þá verði altjón á tönnum kæranda sem myndi leiða til mun meiri kostnaðar, bæði fyrir hana og þá einnig sjúkratryggingar svo sem vegna gervitanna eða aðgerða sem grípa þyrfti til síðar meir.

Þá er byggt á því að aðgerð þessi falli undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 þar sem misræmið í kjálka kæranda verði ekki lagað án skurðaðgerðar. Byggt sé á því sérfræðimati sem liggi fyrir frá sérfræðingi sem hafi skoðað kæranda og komist að þeirri niðurstöðu að aðgerðin væri óhjákvæmileg og verði að leggja það mat til grundvallar í málinu enda hafi því ekki verið hnekkt að neinu leyti. Þá sé kærandi ung að árum og hafi nýlega lokið námi og því ekki með neina greiðslugetu til að mæta þeim kostnaði sem þetta hafi í för með sér. Jafnframt sé bent á að hér sé um galla að ræða sem kærandi hafi búið við frá fæðingu og því hefði í raun átt að ráðast í þessa aðgerð mun fyrr, en þá hefði kostnaðarþátttaka sjúkratrygginga verið til staðar ef kærandi væri undir 18 ára aldri samkvæmt þágildandi reglum.

Loks er tekið fram að kærandi sé fædd og uppalin úti á landi, á E, þar sem gera megi ráð fyrir að erfiðara sé um vik að leita til sérfræðinga og fá fullnægjandi mat á þörf fyrir aðgerð af þessu tagi, auk þess sem það hefði óhjákvæmilega í för með sér langferðir að heiman sem erfitt sé að ráðast í hjá mörgum fjölskyldum. Það sé því hvorki sanngjarnt né eðlilegt að kærandi eigi nú að bera allan þennan kostnað eingöngu vegna þess að þessu hafi ekki verið sinnt fyrr.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er ítrekað að kærandi byggi á því að mál hennar falli undir orðalag 20. gr. laga nr. 112/2008 þar sem um fæðingargalla sé að ræða. Fyrir liggi mat D tannréttingarsérfræðings um að kærandi sé með kjálkaskekkju og afleiðingar af henni sjáist til að mynda í bitskekkju sem valdi sliti á framtönnum. Í mati hennar komi fram að þetta ástand hafi ávallt verið til staðar hjá kæranda og þar af leiðandi sé um fæðingargalla að ræða. Núverandi halli framtanna tali gegn því að leiðrétta bitskekkju án inngrips kjálkaaðgerðar, slíkt myndi ganga verulega á heilbrigði tanna. Leiðrétting án kjálkaleiðréttingar myndi þar að auki auka líkurnar á enn frekari óhentugum framtannahalla sem síðan myndi auka enn frekar á slithættu tanna ásamt því sem stöðugleiki bits yrði ekki til framtíðar og þar af leiðandi kæranda ekki til góðs, með heilbrigði tanna í fyrirrúmi. Í mati sérfræðingsins, sem ekki hafi verið hnekkt í fyrirliggjandi gögnum og kærandi hafi aðgang að, sé talið nauðsynlegt að framkvæma þessa læknisaðgerð og sé ekki hægt að skilja greinargerðina með öðrum hætti en að hún sé óhjákvæmileg til að koma í veg fyrir frekara tjón.

Byggt sé á því að í máli þessu hafi ekki verið færð fram viðhlítandi rök, s.s. í greinargerðinni dags. 10. júní 2015, fyrir því að synja kæranda um greiðsluþátttöku. Þvert á móti sé aðeins vísað til þess að þar sem fagnefnd í tannlækningum hafni greiðsluþátttöku þá byggi sjúkratryggingar á því mati, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013, en ekki verði séð hvers vegna frekar eigi að leggja það mat til grundvallar í málinu en það sem byggt sé á af hálfu kæranda. Vegna þessa sé byggt á því að niðurstaða sjúkratrygginga sé ekki aðeins röng heldur einnig byggð á ófullnægjandi grundvelli þar sem eingöngu sé miðað við mat fagnefndar sem hafi aldrei hitt eða skoðað kæranda og því síður fær til að meta þörf á læknisaðgerðinni. Þá sé ekki að finna í greinargerð sjúkratrygginga nákvæman rökstuðning fyrir því hvers vegna mati þess sérfræðings, sem kærandi hafi leitað til, sé vikið til hliðar og henni því ekki gefinn kostur á að taka afstöðu til þess mats efnislega eða færa fram mótrök við því. 

Í viðbótarathugasemdum kæranda er fundið að því að í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands sé aðeins notað sérfræðimál á sviði tannlækninga auk þess sem aðeins hluti af umsögninni sé á íslensku. Gerð er athugasemd við þetta, enda hefðu Sjúkratryggingar Íslands þegar í upphafi getað gefið þessar upplýsingar við synjun. Þá verði ekki séð að þessi atriði úr umsögn fagnefndar hnekki að neinu leyti faglegu áliti meðferðarlæknis kæranda og málsástæðum hennar að öðru leyti. Einnig er gerð athugasemd við að fagnefndin segi gögn, ljósmyndir, sem hafi fylgt umsókninni ekki staðfesta nægilega þá málsástæðu kæranda og mat meðferðartannlæknis að aðgerðin sé nauðsynleg vegna þess að ella sé stórkostlegt eða altjón yfirvofandi. Sjúkratryggingum eða umræddri fagnefnd hefði verið í lófa lagið að óska eftir frekari gögnum, ljósmyndum ef þörf krefði, en í greinargerð tannlæknis sé þetta reifað ítarlega. Ekki sé hægt að leggja þessa athugasemd fagnefndarinnar til grundvallar sem nægilega ástæðu þess að greiðslu sé hafnað enda taki nefndin ekki skýra afstöðu heldur tali um að þetta sé ekki nægilega staðfest í framlögðum ljósmyndum.

Í athugasemdum lögmanns kæranda við greinargerð C, dags. X, segir að ekki verði séð hvernig mat C, sem sé [...] í munn- og tanngervalækningum, eigi að vega þyngra en mat D, sem sé tannréttingasérfræðingur. D hafi talið kjálkaskekkju kæranda falla undir skilgreiningu í 2. máls. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 enda hefði í raun átt að gera aðgerðina mun fyrr á kæranda þar sem skekkja hafi verið frá fæðingu. Álit C verði túlkað þannig að hann telji að aðgerð á kæranda falli hvorki undir framangreint lagaákvæði né ákvæði reglugerðar nr. 451/2013 sem sett hafi verið til frekari útfærslu laganna þar sem ekki sé um mjög alvarlegar afleiðingar að ræða. Hann sé þar að vísa í þá grein reglugerðarinnar sem gangi lengra en lögin. Álitið snúi meira að því að túlka gildandi reglugerð heldur en að færa frekari rök fyrir því hvernig unnt væri að laga skekkju kæranda án kjálkaskurðaðgerðar eða af hverju vandi hennar sé ekki talinn alvarlegur. Hann sé sammála því að kærandi hafi þurft á tannréttingum að halda auk þess sem engar athugasemdir hafi verið gerðar við meðferðaráætlun D. Því setji lögmaðurinn spurningamerki við túlkun C á reglugerðinni þar sem óskað hafi verið eftir áliti hans á tannlækningum en ekki lögfræði og ekki verði annað séð en að þar sé hann í aðalatriðum sammála því sem D bendi á í greiningu sinni. Álit C staðfesti því í raun málsástæður kæranda og mat D þar sem hann hnekki ekki að neinu leyti því læknisfræðilega mati sem fram komi þar þó svo hann hafi eigin skoðanir um túlkun á ákvæði reglugerðarinnar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda um greiðsluþátttöku samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Nefndin hafi talið að synja bæri um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla. Aðrar heimildir hafi ekki verið til staðar og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

Vísað er til laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem fram komi heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í 15. gr. séu ákvæði um aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma svo sem klofins góms, meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna og annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein séu bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Í umsókn segi að nauðsynlegt sé að gera aðgerð á neðri kjálka til þess að leysa bitskekkju kæranda. Þar komi fram að markmið meðferðar sé að minnka lárétt yfirbit, leiðrétta bitskekkju, hækka bit og skapa góða snertingu framtanna til að forðast frekara slit á tönnum. „Þetta ásamt því að bæta útlit skjólstæðings (að eigin ósk).“

Þá segir að fagnefnd telji að vandi kæranda sé ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna.  Þá telji nefndin að vísindalegar sönnur skorti fyrir mörgum þeim fullyrðingum sem kærandi hafi eftir sérfræðingum sínum í kærunni um afleiðingar þess að hún fái ekki þá meðferð sem fyrirhuguð sé samkvæmt umsókninni.

Ekki sé um það deilt að kærandi þurfi á einhverjum tannréttingum að halda til þess að hækka bitið. Heimildir í IV. kafla séu hins vegar undantekningarreglur sem túlka beri þröngt.  Vegna aldurs umsækjanda hafi Sjúkratryggingum Íslands ekki verið heimilt að samþykkja styrk upp í kostnað við tannréttingar, samkvæmt V. kafla, og hafi umsókn því verið synjað. Þá hafi aðrar heimildir ekki verið fyrir hendi.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að fagnefnd byggi afgreiðslu sína á greinargerð tannlæknisins og gögnum sem fylgi með umsókninni, en þar kemur meðal annars fram eftirfarandi. Annars vegar sýni mæling á stöðu neðri kjálka lárétt (sagittalt) að s-n-pg hornið sé 77,70 og stærð fráviks sé 0,8 staðalfrávik frá meðaltali. Samkvæmt tölfræðilegum skilgreiningum séu rúmlega einn af hverjum þremur utan við þau mörk. Frávikið varðandi neðri kjálkann sé því ekki af sjaldséðri stærðargráðu þannig að það kalli sjálfkrafa á framfærslu hans, sbr. 15. grein IV. kafla um „...alvarlegt misræmi í vexti höfuðkúpu og kjálka“. Hins vegar er bent á að rannsóknir hafi verið gerðar á tannsliti og ýmsum hugsanlegum orsökum þess. Tann- og bitskekkja sé þar á meðal en niðurstöður séu misvísandi og ályktanir oft orðaðar af gætni, til dæmis í grein Oltramari-Navarro P et al.: „Conclusions. Subjects with normal occlusion and those with Class II Division 2 malocclusions have different tooth-wear patterns. Tooth wear on the malocclusion subjects should not be considered pathologic but, rather, a consequence of a different interocclusal arrangement.“ Því sé ekki mótmælt að slit sé sýnilegt á tönnum kæranda en ljósmyndir sem hafi fylgt umsókninni staðfesti hvorki að það sé stórkostlegt né að altjón sé yfirvofandi eins og segi í kæru. Ítrekað sé að fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál telji að vandi kæranda sé ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá telji nefndin að sönnur skorti fyrir mörgum þeim fullyrðingum sem kærandi hafi eftir sérfræðingum sínum í kærunni um afleiðingar þess að hún fái ekki þá meðferð sem fyrirhuguð sé samkvæmt umsókninni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sá kafli heimilar aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

  1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

  2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

  3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

    Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Í greinargerð D tannlæknis og tannréttingarsérfræðings, dags. X, segir svo um tannvanda kæranda:

    Klínísk greining: Aukið lárétt yfirbit, 5mm. Aukið lóðrétt yfirbit, 6mm. Allar tennur til staðar, tannskiptum lokið. Bitskekkja í báðum hliðum. Þrengsli í báðum tannbogum. Þröngir tannbogar. Aukið slit á bitköntum framtanna í neðri tannboga. Slitsylla í efri tannboga á aftanverðum framtönnum.

    Áberandi víkjandi haka, afturstæður neðri kjálki.

    Röntgengreining: Staðfestir kjálkaskekkju. Töluvert aukið framstæði efri kjálka, 1.5SD (staðalfrávik) frá hlutlausri kjálkastöðu efri kjálka. Töluvert afturstæður neðri kjálki, 0.8SD, eða tæplega heilu staðalfráviki frá hlutlausri stöðu neðri kjálka. Verulega aukinn innhalli á efrigóms framtönnum (1.9SD), tæplega tveimur staðalfrávikum frá „réttum“ halla. Hlutlaus framtannahalli neðrigóms framtanna.

    Bitskekkjan í báðum hliðum er því talin bein afleiðing kjálkaskekkju, eins og röntgengreining sýnir fram á. Gífurlega innhallandi framtannahalli efrigóms framtanna er einnig afleiðing kjálkaskekkju (of framtstæður efri kjálki), þar sem eðli tanna er að draga úr sýnilegri kjálkaskekkju og reyna skapa bitsnertingu við mótherja sína. Þessi skekkja í halla framtanna gerir það að verkum að bithorn framtanna eykst. Við það að bithorn eykst skapar það aukna slithættu á bitköntum framtanna vegna óhagstæðs núnings framtanna við tyggingu. Skjólstæðingur ber þess greinileg merki (sjá kíníska greiningu að ofan), þar sem áberandi slit á bitköntum neðrigóms framtanna sem og slitsyllu á aftanverðum efrigóms framtönnum staðfestir svo um munar að hér er um brýna þörf á bitleiðréttingu að ræða svo ekki verði um frekari og varanlegri, óafturkræfanlegan skaða að ræða á tönnum skjólstæðings.

    Þessi núverandi halli framtanna talar gegn því að leiðrétta bitskekkju án inngrips kjálkaaðgerðar, slíkt myndi ganga verulega á heilbrigði tanna. Leiðrétting án kjálkaleiðréttingar myndi þar að auki, auka líkurnar á því að um enn frekari óhentuugan framtannahalli. Sem myndi síðan auka enn frekar á slithættu tanna ásamt því sem stöðugleiki þess bits yrði ekki til framtíðar og þ.a.l mínum skjólstæðingi ekki til góðs, með heilbrigði tanna í fyrirrúmi.

    Markmið meðferðar er að leiðrétta bit- og kjálkaskekkju, minnka lárétt yfirbit, leiðrétta bitdýt (hækka bit) og skapa góða snertingu framtanna til að forðast frekari slit á tönnum, ásamt því að skapa jafnar tennur (leiðrétta þrengsli) í báðum tannbogum. Þetta ásamt því að bæta útlit skjólstæðings (að eigin ósk).“

Í áliti C, dags. X, segir svo:

 

„Samkvæmt gögnum sem D tannréttingarsérfræðingur sendi undirrituðum (röntgenmyndir, ljósmyndir, módel) er augljóst að A þarf á tannréttingu að halda. A er með afturstæðan neðri kjálka (distalbit) sem nemur hálfri jaxlabreidd, særandi djúpt bit sem einnig er tannstutt að hluta, krossbit með þvingun og vægum þrengslum í efri og neðri kjálka. Það er ljóst að leiðrétta má bit- og tannskekkju A með ýmsum hætti og ein þeirra er framfærsla neðri kjálka með kjálkaskurðaðgerð. Það eru þó fleiri meðferðarmöguleikar í stöðunni og þá án framfærslu neðri kjálka með kjálkaskurðaðgerð.

Tannréttingasérfræðingur A telur að slit innan á framtönnum efri góms sé afleiðing djúps bits. Við skoðun á módelum sést almennt slit á öllum sex framtönnum efri góms ásamt tveimur grunnum syllum á miðframtönnum. Slík birtingarmynd slits bendir frekar til að slitið sé afleiðing sýrueyðingar, en sýrueyðing orsakast vegna neyslu súrra drykkja, vegna bakflæðis eða jafnvel vegna uppkasta. Slit vegna djúps bits lýsir sér almennt með skýrum bitförum en ekki með almennri þynningu tanna, eins og hjá A.

Skv. gögnum málsins er fullyrt að A muni lenda í „altjóni á tönnum“ og „varanlegu heilsutjóni“, verði ekkert að gert. Slíkar fullyrðingar byggja hvorki á rannsóknum né rökum og eru algerlega úr lausu lofti gripnar. Um 27% fullorðinna Íslendinga eru með afturstæða neðri kjálka (distalbit), um 12% í krossbiti sem og djúpu biti án þess að varanlega heilsutjón hafi hlotist af (Orthodontic treatment experience and prevalence of malocclusion traits inan Icelandic adult population, Jonsson T et al 2007). Því ber að taka slíkum fullyrðingum með alvarlegri gát.

Tannréttingasérfræðingur A telur bitskekkjuna vera afleiðingu kjálkaskekkju. Það er ljóst að neðri kjálki hennar er lítillega afturstæður, en haka er ágætlega mynduð. Því verður vandi A að teljast í meðallagi alvarlegur og ekki sambærilegur við mjög alvarlegar afleiðingar klofins góms eða sambærilegra alvarlegra tilvika.

Mál A snýst í raun um tvennt. Annars vegar hvort A þurfi á tannréttingu að halda. Um það er ekki deilt. Það er alveg ljóst að tannrétting mun leiða til betra bits og minna álags tyggingarfæra. Engar athugasemdir eru gerðar við meðferðaráætlun tannréttingasérfræðings.

Hin spurningin er sú hvort bitskekkja A falli undir IV. Kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sú reglugerð miðar við mjög alvarlegar afleiðingar klofins góms, meðfædda tannvöntun fjögurra eða fleiri tanna auk mjög alvarlegra afleiðinga misræmis í vexti kjálkabeina. Það er ljóst af gögnum málsins að mál hennar fellur ekki þar undir. Annars vegar er gerlegt að lagfæra bitskekkju A án kjálkaskurðaðgerðar og hins vegar benda gögn málsins til þess að vandi A sé ekki sambærilega alvarlegur vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna þó að ein leiðin til að lagfæra bitskekkju hennar feli í sér framfærslu neðri kjálka með kjálkaaðgerð.

Þess er einnig vert að geta að nær allar tann- og bitskekkjur eru erfðatengar og teljast því fæðingargallar og er það því langt frá því að vera sérstakt í tilfelli A þó að það sé ítrekað nefnt í gögnum málsins.“

Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, sbr. 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Þar eru nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leysir því úr málinu á þeim grundvelli hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Fram kemur í áliti C, dags. X, að hann telur gerlegt að lagfæra bitskekkju kæranda án kjálkaskurðaðgerðar. Einnig telur hann vanda hennar vera í meðallagi alvarlegan og ekki sambærilega alvarlegan við vanda þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun margra fullorðinstanna þó að ein leiðin til að lagfæra bitskekkju kæranda feli í sér framfærslu neðri kjálka með kjálkaaðgerð. Að virtu framangreindu áliti telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir