Almannatryggingar

29.8.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 44/2016

Mánudaginn 29. ágúst 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 25. janúar 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á öryggishnappi, dags. 9. október 2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um styrk til kaupa á öryggishnappi með umsókn, dags. 21. janúar 2014. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2014, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókninni á þeirri forsendu að hjálpartækið félli ekki undir reglur stofnunarinnar um hjálpartæki og því væri greiðsluþátttaka ekki heimil. Kærandi sótti um styrk til kaupa á öryggishnappi að nýju með umsókn, dags. 29. september 2015. Sjúkratryggingar Íslands vísuðu umsókn kæranda frá stofnuninni þar sem fyrri afgreiðsla stofnunarinnar, dags. 13.[sic] febrúar 2014 stæði. Með bréfi úrskurðarnefndarinnar, dags. 1. febrúar 2016, var kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gætu átt við í máli hans. Athugasemdir bárust frá B, félagsráðgjafa Fjölskyldu- og fræðslusviðs C, og kæranda með bréfi, dags. 9. febrúar 2016. Með bréfum úrskurðarnefndarinnar, dags. 23. mars 2016 og 13. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir því að lögð yrðu fram læknisfræðileg gögn um veikindi kæranda, þ.á m. sjúkrahúsvist, frá því að honum hafi borist hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og þar til ákvörðunin hafi verið kærð. Með bréfi, mótteknu 20. júlí 2016, barst læknisvottorð frá D, dags. 15. júlí 2016. Starfsmaður úrskurðarnefndar velferðarmála hafði samband við B félagsráðgjafa þann 3. ágúst 2016 til þess að spyrjast nánar fyrir um veikindi kæranda og greindi B frá því að kærandi væri veikur en hann hafi ekki verið út úr heiminum eða á sjúkrahúsi í langan tíma sem hafi aftrað honum frá því að kæra fyrr. Hann hafi einfaldlega ekki áttað sig á því að hann gæti kært.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi greinir frá því í kæru til úrskurðarnefndarinnar að kærð sé afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans. Hann vænti þess að Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í greiðslum á öryggiskallkerfi í íbúð að E líkt og gert sé í öðrum leiguíbúðum aldraðra þar sem þörf sé á öryggiskerfi.

Kæranda hafi verið synjað um greiðsluþátttöku í öryggiskallkerfi af þeim ástæðum að umsóknin falli ekki undir reglur sjúkratrygginga um hjálpartæki og greiðsluþátttaka sé því ekki heimil. Kærandi hafni þeim rökum stofnunarinnar. Ef synjunin tengist því að íbúðin sé í eigu C, þá sé sú íbúð vissulega leiguíbúð sem sveitarfélagið leigi út en þar sé hins vegar ekki um að ræða neina þjónustu umfram þá þjónustu sem allir eldri borgarar geti fengið í sínu eigin húsnæði úti í bæ. Vissulega sé íbúðin í sama hverfi og hjúkrunarheimilið F en þar á milli sé engin samtenging og kærandi þurfi akstur til þess að hann geti sótt þjónustu þangað, líkt og ef hann byggi í leiguíbúð eða eigin íbúð annars staðar í sveitarfélaginu. Engin þjónusta eða gæsla sé af hálfu sveitarfélagsins í leiguíbúðinni. Kærandi greiði leigu af íbúðinni líkt og aðrir sem séu á leigumarkaði. Í lögum um málefni aldraðra segi í 13. gr. að í þjónustuíbúðum skuli vera öryggiskerfi og völ á fjölbreyttri þjónustu, svo sem mat, þvotti, þrifum og aðgangur að félagsstarfi. Því sé af þeim sökum hafnað að um sé að ræða þjónustuíbúð í E, enda enginn þessara þátta til staðar í leiguíbúðinni og komi ekki heldur fram í leigusamningi að eigi að vera til staðar. Enginn vafi sé á þörf kæranda fyrir öryggiskallkerfi í íbúðina og mun læknir hafa sent bréf þess efnis til Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi sé greindur með gáttatif, en sá sjúkdómur hafi í för með sér mjög auknar líkur á blóðtappa. Það sé því mjög mikilvægt öryggistæki fyrir kæranda að hann hafi hnapp á sér ef slíkt muni gerast.

Það samræmist ekki jafnræðisreglu stjórnsýslulaganna að öldruðum sé mismunað eftir því hvað leigusali þeirra heiti.

III.  Niðurstaða

Kærð er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands, dags. 9. október 2015, á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggishnappi.

Samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Samkvæmt gögnum málsins liðu þrír mánuðir og tuttugu dagar frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 9. október 2015 og þar til kæra barst úrskurðarnefndinni þann 29. janúar 2016. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um almannatryggingar var því liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

  1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

  2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 9. október 2015 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 1. febrúar 2016, var kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga gætu átt við í máli hans. Úrskurðarnefndinni barst bréf frá B, félagsráðgjafa Fjölskyldu- og fræðslusviðs C, dags. 9. febrúar 2016, þar sem fram kemur meðal annars að kærandi sé aldraður maður sem vegna veikinda hafi ekki gert sér grein fyrir því fyrr en honum hafi verið bent á það að hann gæti kært niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands. Hann hafi verið slæmur til heilsunnar seinustu mánuði vegna veikinda sinna og meðal annars hafi hann verið fluttur með sjúkrabíl á sjúkrahús og því hafi hann ekki verið með sjálfum sér. Hann hafi ekki séð allan póstinn sinn á þeim tíma sem hann hafi verið mest veikur.

Þá liggur fyrir læknisvottorð D, dags. 15. júlí 2016, þar sem segir meðal annars svo:

„Vottast hér með að A er fjölveikur maður með sögu um endurteknar byltur og er á fullri meðferð með blóðþynningu. Hann hefur sögu um paroxysmal atrial fibrillation og á það til að detta í og úr takti.“

Einnig greindi B félagsráðgjafi frá því, í samtali við starfsmann úrskurðarnefndar velferðarmála þann 3. ágúst 2016, að kærandi væri veikur en hann hafi ekki verið út úr heiminum eða á sjúkrahúsi í langan tíma sem hafi aftrað honum frá því að kæra fyrr. Hann hafi einfaldlega ekki áttað sig á því að hann gæti kært.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru ástæður kæranda, er varða veikindi, ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Gögn málsins gefa ekki til kynna að kærandi hafi ekki verið fær um að kæra ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands innan kærufrests. Í ljósi þess telur úrskurðarnefndin að ekki hafi verið afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  

Ú R S K U R Ð A R O R Ð


Kæru A, er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.


F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir