Almannatryggingar

8.6.2016

Úrskurðarnefnd Velferðarmála

Mál nr. 284/2015

Miðvikudaginn 8. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. október 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga af meðferð á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda en með úrskurði í máli nr. 95/2013 komst úrskurðarnefnd almannatrygginga að þeirri niðurstöðu að kærandi hefði orðið fyrir bótaskyldum fylgikvilla tannlæknameðferðar. Talið var að skilyrði bótaskyldu væru uppfyllt, sbr. 4. tölul. 2. gr. laga nr. 100/2000 um sjúklingatryggingu, og var málinu vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til mats á tjóni kæranda vegna fylgikvillans. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, var varanlegur miski kæranda metinn 5 stig, varanleg örorka metin 5% og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 22 daga án rúmlegu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 5. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 13. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verði endurskoðuð.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir sjúklingatryggingaratburði þann X í tannlæknameðferð á C hjá D þegar hún hafi tognað í kjálkaliðnum vinstra megin. Kærandi telur að afleiðingar sjúklingatryggingar­atburðarins séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, og geti kærandi því á engan hátt fellt sig við framangreinda niðurstöðu.

Varðandi mat á varanlegum miska telur kærandi að miskastigið sé vanmetið og mótmælir því að lækka beri miskastigið um 3 stig vegna þess sem Sjúkratryggingar Íslands nefni grunnsjúkdóm. Stofnunin vísi í niðurstöðu E, sem hafi talið starfsfærni kjálkans „miðlungi mikil“. Bent er á að  sjúklingatryggingaratburðurinn hafi átt sér stað hjá D við C. E hafi skoðað kæranda samkvæmt beiðni Sjúkratrygginga Íslands og telji hann að kærandi uppfylli skilmerki fyrir álagstengda kjálkakvilla (TMD). Tekið er fram að kærandi hafi upplifað verki í kjálkanum á árinu X en sjúklingatryggingar­atburðurinn hafi átt sér stað á árinu X. Samkvæmt sjúkraskrá kæranda sé ljóst að kærandi hafi verið fullkomlega einkennalaus í kjálkum og því hafi hún hvorki búið við skerta starfsfærni kjálkans né verki frá árinu X. Á árinu X hafi verið um ígerð í jaxli að ræða og hafi hann verið fjarlægður í kjölfarið. Af framangreindu leiði að öll einkenni hennar í kjálkanum megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins þar sem ekki hafi verið til staðar grunnsjúkdómur líkt og Sjúkratryggingar Íslands vísi til í ákvörðun sinni. Við matið hafi þar að auki ekki verið tekið tillit til þeirra meiriháttar og viðvarandi verkja sem hafi fylgt í kjölfar atburðarins líkt og svigrúm sé til með hliðsjón af dönsku miskatöflunum en kærandi hafi mátt þola sífellda verki frá atburðinum til dagsins í dag. 

Gerð er athugasemd við að engin rök liggi að baki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega örorku. Erfitt sé að átta sig á því á hverju stofnunin byggi niðurstöðu sína, ekki sé vísað í sérstök læknisfræðileg gögn og hending ein virðist hafa ráðið því hvaða prósentutala hafi verið ákvörðuð. Kærandi telur afleiðingarnar vanmetnar og að niðurstaðan sé illa ígrunduð og órökstudd. Því sé alfarið mótmælt að meginorsök lítillar atvinnuþátttöku kæranda undanfarin ár megi rekja til þátta sem séu ótengdir sjúklingatryggingaratburði, svo sem viðvarandi stoðkerfiseinkenna, streitu og fleira. Af lestri sjúkraskrár kæranda megi sjá að þau einkenni, sem Sjúkratryggingar Íslands vísi til varðandi andlega heilsu, hafi ekki verið til staðar fyrir atburðinn heldur hafi þau byrjað í framhaldi af honum. Í svörum kæranda við spurningalista Sjúkratrygginga Íslands, dags. X, komi fram að frá byrjun hafi hún ekki verið greind rétt af heimilislækni sínum sem hafi greint hana með þunglyndi, kvíðaröskun og fleira og hafi kærandi a.m.k. tvisvar mótmælt þeirri greiningu læknisins.

Í læknabréfi F, dags. X, komi fram að í kjölfar atburðarins hafi einkenni kæranda versnað verulega. Hún sé með sáran verk út í vinstra eyra og slæman höfuðverk sem sé verstur í enni og gagnaugum. Hún þreytist við að tala og tyggja og sofi illa. Við skoðun hafi komið í ljós skert hreyfigeta í vinstri kjálkalið og mikil eymsli í tyggingarvöðvum og liðpokum kjálkaliða. Liðhljóð séu mjög gróf í vinstri kjálkalið. Tygging og samanbit valdi miklum verkjum. Jafnframt komi fram að á OPG (röntgen) sjáist miklar beinbreytingar á vinstri liðhaus sem staðfesti slitgigt og hægri liðhaus sé svolítið grunsamlegur medialt. Niðurstaða F sé slitgigt í vinstri kjálkalið og eymsli af 3° og 4° í tyggingarvöðvum.

Í niðurstöðu E, sem hafi skoðað kæranda samkvæmt beiðni Sjúkratrygginga Íslands þann X, segi að kærandi uppfylli skilmerki fyrir álagstengda kjálkakvilla (TMD), nánar tiltekið verki og slitgigt í vinstri kjálkalið og verki í tyggivöðvum, einkum vinstra megin. Einnig komi fram að hún hafi viðvarandi verki í og framan við vinstra eyrað sem versni við að tyggja. Jafnframt komi fram að hún sé ekki kvíðin eða þunglynd. Þá er vísað til læknabréfs hans, dags. X, þar sem segi að kærandi hafi ekki kannast við að fá oft höfuðverk eða það að kjálkinn hafi verið að læsast fyrir sjúklingatryggingaratburð.

Í tilkynningu kæranda komi fram að hún hafi fundið fyrir stöðugum verkjum eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Hún hafi þó ekki tengt verkina við kjálkann heldur við eyrað. Verkirnir hafi ágerst og smátt og smátt hafi hún þurft að minnka við sig í vinnu. Eyrnaverkurinn hafi breyst í ennisholuverk og mikla kjálkaverki og síðan í óstöðvandi höfuðverk. Hún hafi farið að forðast hljóð og birtu, misst sjónina að miklu leyti og átt erfitt með að tala og borða vegna verkja. Minni hafi einnig hrakað mikið.

Greint er frá því að það hafi ekki verið fyrr en þann X sem F, tannlæknir og sérfræðingur í bitlækningum, hafi greint kæranda með slitgigt í vinstri kjálkalið. Í sjúkraskrá kæranda séu skráð mörg af einkennum slitgigtar í vinstri kjálkalið (TMD) sem ljóst sé að heimilislæknir hafi ranglega greint sem einkenni þunglyndis og kvíða. Í sjúkraskránni komi meðal annars fram að hún hafi kvartað yfir svimavandamáli, bólgum og þrýstingi í höfði, minnisleysi, sjóntruflunum, ljósfælni, stöðugum höfuðverk í enni og bak við augu. Þessi einkenni séu öll einkenni slitgigtar í vinstri kjálkalið (TMD). Vissulega hafi kærandi upplifað depurð og streitu en mikilvægt sé að hafa í huga að hver sá sem finni stöðugt til hljóti að upplifa slík einkenni.

Tekið er fram að fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi starfað sem [...] í X ár. Í starfinu hafi meðal annars falist að tala [...] við fólk en eftir sjúklingatryggingaratburðinn hafi henni farið aftur í vinnu vegna stöðugra verkja. Um tíma hafi verið til staðar miklar bólgur sem hafi þrýst á sjóntaugarnar og heilann sem hafi orsakað sjóntruflanir. Kærandi hafi setið við tölvuna með sólgleraugu og hafi þrýstingurinn verið svo mikill að tár hafi lekið úr augunum. Þá hafi verkurinn í kringum eyrun breyst í ennisholuverki og mikla kjálkaverki og að lokum í óstöðvandi höfuðverki. Kærandi hafi verið mikið frá vinnu á árunum X og X og að lokum orðið óvinnufær og misst lífstíðarstarf sitt. Kærandi kveður að þetta megi allt rekja til sjúklingatryggingar­atburðarins. Ekki sé því ljóst á hverju Sjúkratryggingar Íslands byggi þá afstöðu sína að atvinnuþátttaka kæranda hafi verið lítil.

Þá áskilur kærandi sér rétt til endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins í ljósi þess að hún þurfi enn á læknishjálp að halda vegna þessa. Loks segir að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins séu gífurlegar og hafi haft afgerandi áhrif á líf kæranda og starfsgetu hennar. Því sé farið á leit við úrskurðarnefndina að hún endurskoði niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt fyrirliggjandi lýsingum á atviki kæranda, vottorðum og öðrum læknisfræðilegum gögnum hafi kærandi orðið fyrir varanlegum afleiðingum af atvikinu. Það sé metið til miska samkvæmt miskatöflum örorkunefndar 2006, lið I.C.4 auk þess sem litið sé til dönsku Méntabel og þar einna helst kafla A.1. lið 3.1. Að því leyti séu ákvæði þeirra íslensku og dönsku nokkuð samhljóða að þau gefi allt að 10 stigum. Ekkert komi fram um það að líta þurfi til annarra liða miskataflna en Méntabel um heildareinkenni sem kærandi hafi vegna kjálka en fyrir liggi að hún hafi um árabil, eða allt að X árum fyrir atvikið, haft einkenni sem bendi til undirliggjandi sjúkdóms í kjálka og liðþófum sem málið varða. Allt að einu sé viðurkennd bótaskylda á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu en samkvæmt ákvæðinu beri að líta til þeirra einkenna sem séu undirliggjandi, en bæta það sem umfram verði vegna sjúklingatryggingaratviks.

Tekið er fram að kærandi hafi verið með einkenni fyrir sem ýti undir afleiðingar sjúklingatryggingaratviksins enda liggi það fyrir í gögnum og vísast til læknisvottorðs F tannlæknis, sérfræðings í bitlækningum, dags. X. Vegna athugasemdar kæranda við að sú skoðun sem byggt sé á hafi verið framkvæmd af E tannlækni bendi Sjúkratryggingar Íslands á að kallað hafi verið eftir upplýsingum frá E þar sem hann hafi verið með kæranda til meðferðar varðandi einkenni og ástand hennar. E sé fagmaður eins og aðrir á sviði læknisfræði sem stofnunin reiði sig á og liggi það eitt að baki að fá umfjöllun sérfræðinga á viðkomandi sviði en ekki til hagsmunagæslu fyrir C eða Sjúkratryggingar Íslands. Vottorð E standi óhaggað og það sé í raun eðlileg framkvæmd að kalla eftir upplýsingum frá meðferðaraðilum en hafi ekki með tengsl kæranda og læknis hans að gera að öðru leyti.

Þá segir að það sé beinlínis rangt að meta kæranda öll einkenni vegna sjúklingatryggingar­atviksins. Litið sé til þess sem fram komi hjá E sérfræðingi en hann hafi metið starfshæfni kjálkans miðlungs mikla. Því sé um að ræða einkenni sem séu ekki þau svæsnustu sem miskatöflur og Méntabel geri ráð fyrir, en hámark eftir báðum viðmiðum sé 10 stig. Verði því ekki séð hver rangindin séu við ákvörðun um að sjúklingatryggingaratvik varði um 5 stig og heildareinkenni kæranda séu eitthvað þyngri vegna undirliggjandi einkenna sem fyrir hafi verið, þ.e. skekktra liðþófa. Þá verði ekki tekið undir það að sérstaklega sé bætt við miskastigum vegna verkja en bæði ákvæðin nái yfir það að verkir fylgi enda eitt helsta einkenni þess sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratvikinu, þ.e. erfiðleikar við að hreyfa um kjálka og verkir. Loks segir að því sé ranglega haldið fram í kæru að kærandi hafi verið algerlega einkennalaus frá kjálka og að „öll hennar einkenni í kjálkanum“ megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins en það sé ekki stutt neinum gögnum.

Um varanlega örorku segir að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi tekið rökrétt mið af þeirri tekjuþróun sem sjá megi af gögnum ríkisskattstjóra. Örorka sú, sem metin sé samkvæmt sjúklingatryggingu, sé byggð á forspá um aflahæfi og getu til að sinna starfi, með hliðsjón af líkamstjóni, en það þurfi ekki að vera grundvallað á líkamlegum þáttum einum. Hér sé tekið mið af þeim tekjum sem kærandi hafi haft fyrir sjúklingatryggingaratvik svo og þróun þeirra eftir atvikið og reynt að fá á það nálgun sem talist geti réttmæt forspá um hversu atvikið muni hafa áhrif á þá þróun eftirleiðis. Tekið sé mið af læknisfræðilegum gögnum og kannað hvort hugsanlegt sé að síðbúin einkenni komi fram sem gera megi ráð fyrir að muni hafa áhrif á aflahæfi síðar. Yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi metið kæranda ásamt lögfræðingi sem hafi farið með mál kæranda í matsferlinu og því sé um að ræða aðkomu bæði læknis og reynds lögfræðings á sviði sjúklingatryggingar, ekki síst þegar komi að mati á líkamstjóni. 

Ljóst sé að atvinnuþátttaka kæranda sé ekki alveg samfelld þegar skoðuð séu gögn úr staðgreiðsluskrá ríkisskattstjóra og að hún hafi verið frá vinnumarkaði af einhverjum orsökum. Það séu einkum næstu X árin eftir sjúklingatryggingaratvikið. Við samlestur gagna, sem liggi fyrir frá Tryggingastofnun ríkisins og með tilliti til tekjuþróunar megi fá nokkuð glögga mynd af því hvað valdi því að kærandi hafi ekki verið stöðugt á vinnumarkaði. Meðal gagna málsins séu afrit af lífeyrismötum vegna endurhæfingar sem endurspegli veikindi kæranda á ákveðnu tímabili. Þar komi fram að tvenns konar greiningar hafi verið ráðandi vegna óvinnufærni kæranda en það séu geðlægðarlota og mjúkvefjaraskanir. Kjálkaliðsröskun hafi einnig verið meðal þeirra greininga sem fram hafi komið í umsókn um lífeyri hjá Tryggingastofnun og hafi kæranda þar af leiðandi verið ákvörðuð 5% örorka, sem sé nokkuð nærri lagi með vísan til tekjuþróunar, bæði fyrir og eftir atvikið.

Greint er frá því að kærandi hafi náð fyrri tekjum árið X sem virðast eingöngu byggðar á atvinnutekjum, en fengið greiddar atvinnuleysisbætur vegna ársins X að hluta. Það sé ekki afleiðing sjúklingatryggingaratviks og endurspegli ekki tekjur eða skert aflahæfi. Þá er bent á að engin gögn hafi verið lögð fram sem styðji þá fullyrðingu kæranda að hún hafi misst starf sitt sem [...] vegna afleiðinga sjúklingatryggingar­atviksins. Það stangist beint á við það vottorð sem liggi til grundvallar umsókn um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun ríkisins. Það að kærandi hafi mótmælt sjúkdómsgreiningunni þunglyndi hafi ekki þýðingu hér þar sem fyrir liggi að kærandi hafi verið til meðferðar á því sviði sem hún mótmæli enda hafi hún þegið endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun byggt á þeirri greiningu. Tekið er fram að Sjúkratryggingar Íslands byggi á fyrirliggjandi gögnum en ekki fullyrðingum, hvort heldur af hendi kæranda eða annarra er málið varði.

Þá segir að kærandi hafi ekki lagt fram gögn sem styðji að mat Sjúkratrygginga Íslands sé ónákvæmt eða vanáætlað, hvort heldur sem varði ákvörðun um miska eða örorku. Þá styðji kærandi það engum gögnum eða rökum að ákvörðunin hafi verið illa ígrunduð og órökstudd en svo virðist sem öll veikindi hennar eigi að hafa leitt af sjúklingatryggingaratviki samkvæmt niðurlagi kæru. Sjúkratryggingar Íslands fallast ekki á það enda styðji gögn annað. Nálgun í ákvörðun stofnunarinnar varðandi örorku sé hefðbundin og gagnrýni kæranda sé vísast byggð á misskilningi þar sem að yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi komið að matinu ásamt lögfræðingi. Matið hafi einkum byggt á tekjuupplýsingum fyrir og eftir atvik, einkennalýsingum og högum kæranda. Að mati stofnunarinnar sé niðurstaða ákvörðunarinnar sanngjörn, byggð á þeim gögnum sem hafi legið fyrir og hafi miðað að því einu að bæta kæranda tjón hennar en ekki hafi verið bent á raunverulega bresti þar studda gögnum. Telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun en rökstyðja ella aðra niðurstöðu og styðja það með vísan í gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir við meðferð á C þann X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, bæði hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt framangreindum lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„Samkvæmt gögnum málsins var meðferð tjónþola hefðbundin og í fullu samræmi við þær aðferðir sem tíðkaðar eru í tilvikum sem þessum og ekkert í gögnum málsins sem bendir til mistaka. Því er ekki um að ræða bótaskyldu á grundvelli 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Þá eiga 2. og 3. töluliður ekki við um tilvik tjónþola.

Samkvæmt 4. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur ef tjón hlýst af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið þar að lútandi og segir þar að líta skuli til þess hve tjónið er mikið, til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti, taka skuli mið af því hvort algengt sé að tjón verið af umræddri meðferð og hvort eða að hve miklu leyti hafi mátt gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Samkvæmt læknisvottorði F, sérfræðings í bitlækningum frá X, varð tjónþoli fyrir tognun og síðan læsingu í vinstri kjálkalið við tannlæknismeðferðina í C þannig að liðþófi skekktist verulega og hindraði opnun. Kemur fram í vottorðinu að slíkt leiði nær alltaf til slitgigtar í liðnum. Við skoðun kom í ljós skert hreyfigeta í vinstri kjálkalið, mikil eymsli í tyggingarvöðvum og liðpokum kjálkaliðs og voru liðhljóð mjög gróf. Röntgenmynd sýndi fram á miklar beinbreytingar á vinstri liðhaus, sem staðfestu slitgigt og hægri liðhaus var svolítið grunsamlegur að innanverðu (medialt) að mati F.

SÍ telja ljóst af gögnum málsins og í samræmi við úrskurð Úrskurðarnefndar almannatrygginga, nr. 95/2013 að tjónþoli hafi tognað í vinstri kjálkalið vegna langrar og mikillar munnopnunar við tannlæknameðferð 19. febrúar 2009. Að mati SÍ eru afleiðingarnar til komnar vegna fylgikvilla meðferðar og eru meiri en svo að sanngjarnt sé að tjónþoli þoli þær bótalaust. Tjónþoli hefur því orðið fyrir bótaskyldu tjóni, sbr. 4. tl. 2. gr. laga nr. 111/000.

Í vottorði frá F, sérfræðingi í bitlækningum, kemur fram að tjónþoli hafi heyrt smelli í kjálkaliðum (sublux disci) í að minnsta kosti X ár en það bendi til skekktra liðþófa. SÍ líta því svo á að tjónþoli hafi ekki verið fullkomlega einkennalaus í kjálkum fyrir sjúklingatryggingaratburð. Samkvæmt áliti E, sérfræðings í bitlækningum, X, er „óljóst hvort A nái fullum bata, en horfur ættu að batna geri hún markvissar æfingar með kjálkann.“ Af hálfu SÍ er litið á einkennin sem varanleg og að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingar­atburðarins.“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Við mat á varanlegum miska er höfð hliðsjón af miskatöflum Örorkunefndar (2006), lið I.C.4. (allt að 10 stiga miski vegna verulega skertrar hreyfigetu í kjálkaliðum) Einnig er höfð hliðsjón af dönsku miskatöflunum, kafla A.1. lið 3.1. (5 – 10% varanleg læknisfræðileg örorka vegna verulega skertrar hreyfigetu og verkja eða vegna verulegs lýtis).

Í niðurstöðu E sérfræðings í bitlækningum sem skoðaði tjónþola X segir meðal annars að skert starfsfærni kjálkans sé metin miðlungi mikil. SÍ telja því að heildarmiski tjónþola vegna kjálkans sé 8 stig.

Af læknisfræðilegum gögnum málsins má sjá að tjónþoli hafði verið tognuð í liðnum fyrir sjúklingatryggingaratburð (sublux disci) og því telja SÍ að ekki verði öll hennar einkenni í kjálkanum rakin til sjúklingatryggingaratburðar heldur sé hluta þeirra að rekja til grunnsjúkdóms.

Að öllum gögnum virtum er litið þannig á að varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metinn 5 (fimm) stig.“

E, sérfræðingur í bitlækningum, skoðaði kæranda með tilliti til afleiðinga tognunar á kjálkalið að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Í komunótu, dags. X, segir svo:

„Við skoðun nú fyllir A út staðlaða spurningalista um verki í andliti og starfstruflanir í kjálkum. Hún hefur nú stöðuga, viðvarandi verki í og framan við vinstra eyrað sem versna við að tyggja. Dæmigerður verkjastyrkur (CPI) er 66% og skert starfsfærni telst miðlungi mikil samkvæmt GCPS (graded chronic pain scale). Fær sjaldan höfuðverk nema hún tyggi kjöt en þá ýfir tyggingin upp verki í vinstra gagnauga. Saga um brak og smelli í báðum kjálkaliðum en ekki læsingar nú. Tyggur oftast í annarri hlið. Ómögulegt að tyggja hart brauð, kex, opna munn til að bíta í epli, erfitt að tyggja seigan mat, bíta í brauðsneið, geispa og syngja. Metur skerta starfshæfni kjálkans 89/200 samkvæmt JFLS-20. Ekki kvíðin eða þunglynd. Kannast ekki við óþægindi frá öðrum liðamótum. Notar bitgóm til að sofa við og er heldur betri í kjálka að sögn þegar sefur með hann. Hrýtur minna þegar sefur með góminn. Spennir kjállkann í vöku.

Gapgeta milli framtanna mælist 30 mm að verk en 40 mm eftir teygju. Hreyfing til vinstri er 12 mm en 10 mm til hægri. Vægt marr finnst í vinstri kjálkalið en ekki þeim hægri. Þreyfing og álagspróf á vinstri kjálkalið ýfir upp kunnuglegan kjálka- og andlitsverk. Töluverð eymsli við þreifingu yfir perikranial vöðvum, þám bitvöðvum. Vægt skertar hálshreyfingar.“

Niðurstaða E er eftirfarandi:

„Sjúkrasaga og skoðun nú uppfyllir skilmerki fyrir álagstengda kjálkakvilla (TMD), nánar tiltekið verki og slitgigt í vinstri kjálkalið og verki í tyggivöðvum, einkum vinstra megin. Skert starfsfærni kjálkans vegna þessa er metin miðlungi mikil. Óljóst hvort A nái fullum bata, en horfur ættu að batna geri hún markvissar æfingar með kjálkann. Þetta rætt við A.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006 og miskatöflur Arbejdsskadestyrelsen í Danmörku frá 2012. Í töflum örorkunefndar er í kafla I. fjallað um höfuðáverka. Undir staflið C. er fjallað um áverka á munnhol, tennur og kjálka. Samkvæmt lið I.C.4. leiðir verulega skert hreyfigeta í kjálkaliðum til allt að 10% miska. Í miskatöflum örorkunefndar er ekki skýrt nánar hvað ráði endanlegri hlutfallstölu miska fyrir lið I.C.4. Til að afmarka nánar miskahlutfall kæranda má hafa til hliðsjónar lið A.1.3.1. í dönsku miskatöflunum: „Kæbedysfunktion med for eksempel væsentligt reduceret gabeevne og smerter og/eller kosmetisk skæmmende.“. Samkvæmt framangreindu leiðir verulega skert hreyfigeta í kjálka og verkir og/eða verulegt lýti til 5-10% miska. Í læknisfræðilegum gögnum málsins er ekki lýst svo miklum einkennum að ráða megi að hreyfigeta í kjálkaliðum geti talist verulega skert hjá kæranda heldur hefur skerðing á starfsfærni kjálkans verið metin miðlungi mikil, sbr. skoðun E þann X. Að því virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanlegur miski kæranda í heild vegna kjálkans sé réttilega metinn 8 stig með hliðsjón af lið I.C.4. Að mati úrskurðarnefndarinnar má þó að hluta til rekja núverandi einkenni frá kjálka til undirliggjandi einkenna, sem voru tilkomin fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Í læknisvottorði F tannlæknis, dags. X, kemur meðal annars fram að kærandi hafi sögu um að heyra smelli í kjálkaliðum í a.m.k. X ár, sem bendi til skekktra liðþófa. Í greinargerð meðferðaraðila, E, dags. X, segir að horfur við tognun og framskrif á liðþófa séu almennt góðar. Einnig kemur þar fram að rannsóknir hafi sýnt að ekki sé nauðsynlegt að liðþófinn fari aftur á sinn stað til að ná fyrri gapgetu og verkjalinun. Ráða má af gögnum málsins að fyrir sjúklingatryggingaratburðinn hafi kærandi verið með einkenni frá kjálka sem bendi til undirliggjandi sjúkdóms auk þess sem líklegt verður að teljast að mati nefndarinnar að slitgigt hafi að einhverju leyti verið tilkomin áður miðað við X ára sögu um smelli í liðnum. Núverandi miska kæranda má því að hluta til rekja til grunnsjúkdóms kæranda að mati nefndarinnar. Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlegan miska vegna sjúklingatryggingaratburðarins 5 stig.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir meðal annars svo um mat á varanlegri örorku:

„Í ljósi atvinnusögu tjónþola, upplýsinga um tekjur frá RSK og gagna málsins telja SÍ að meginorsök lítillar atvinnuþátttöku tjónþola undanfarin ár megi rekja til þátta sem eru ótengdir sjúklingatryggingaratburði, svo sem viðvarandi stoðkerfiseinkenna, streitu o.fl. Hins vegar telja SÍ að sjúklingatryggingaratburður eigi lítinn þátt í dræmri atvinnuþátttöku og er varanleg örorka vegna sjúklingatryggingaratburðar því metin 5% (fimm af hundraði).“

Samkvæmt gögnum málsins hafa þær breytingar orðið á högum kæranda eftir sjúklingatryggingaratburðinn að dregið hefur úr þátttöku hennar á vinnumarkaði, einkum fyrstu X árin eftir sjúklingatryggingaratburðinn. Af fyrirliggjandi endurhæfingar­mötum frá Tryggingastofnun ríkisins verður ráðið að annað sjúkdómsástand en einkenni frá kjálka hafi verið meginorsök takmarkaðrar atvinnuþátttöku hennar. Engu að síður telur úrskurðarnefnd velferðarmála að sjúklingatryggingaratburður eigi þátt í skertu aflahæfi kæranda að einhverju leyti. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg örorka kæranda sé 5%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

 

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir