Almannatryggingar

1.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 328/2015

Miðvikudaginn 1. júní 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. nóvember 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. október 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 6. maí 2015. Með örorkumati, dags. 9. október 2015, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2015 til 31. október 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 16. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 23. nóvember 2015, óskaði nefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 11. desember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. desember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlega kröfu í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi kveðst hafa lent í einelti þegar hún var yngri, bæði í grunnskóla og framhaldsskóla. Hún hafi farið í framhaldsskóla á B af því að hún hafi ekki getað hugsað sér að vera lengur á C. Faðir kæranda hafi verið [...] og móðir hennar heimavinnandi með X börn. Móðir hennar hafi oft verið þreytt á börnum sínum og faðir hennar hafi verið mjög strangur. Kærandi telji sig alltaf hafa verið öðruvísi en aðra krakka. Hún hafi verið með talnablindu en komist að því hvað hafi verið að hrjá sig í kringum X ára aldurinn. Hún hafi farið örsjaldan til sálfræðings þegar hún var í grunnskóla en það hafi ekki hjálpað henni. Kærandi hafi einnig farið til talmeinafræðings nokkrum sinnum þegar hún var í grunnskóla til þess að hjálpa sér með „[...]“. Tal hennar sé aftur orðið slæmt í dag af völdum þess að hún hafi verið með langvarandi stress.

Kærandi kveðst hafa verið þunglynd frá því að hún muni eftir sér. Hún muni eftir því að árið X hafi verið skemmtilegt ár í hennar lífi en þar fyrir utan muni hún ekki eftir skemmtilegu ári. Grunnskólinn hafi verið erfiður og hún hafi reynt eins og hún gat að vera heima við. Í dag sé hún með greint alvarlegt þunglyndi, alvarlegt stress, kvíða, félagsfælni og félagskvíða.

Hún hafi í síðustu tveimur samböndum verið beitt andlegu ofbeldi. Seinna samband hennar hafi verið verra en hið fyrra. Hún sé með ofurnæmni og mjög viðkvæm. Hún eigi erfitt með samskipti og hún skynji allt á neikvæðan hátt þar sem talað hafi verið niður til hennar í langan tíma. Hún kveðst hafa reynt að nota þunglyndislyf frá því hún byrjaði í framhaldsskóla en í dag sé hún að láta reyna á hugleiðslu og jákvæða hugsun ásamt því sem hún ræði við fjölskylduráðgjafa og sálfræðing hjá D.

Reynsla hennar af vinnumarkaði hafi verið gífurlega neikvæð. Hún hafi farið í unglingavinnu þar sem krakkar hafi lagt hana í einelti. Hún hafi unnið sem [...] á C. Þar hafi frænka hennar látið leiðinlega við hana. Hún hafi unnið í [...] en þegar hún hafi fengið þau daglegu einkenni að hún hafi hætt að geta andað í vinnunni, fengið dúndrandi hjartslátt, kaldan svita og fallið í yfirlið hafi hún þurft að hætta. Henni hafi þó liðið vel í þeirri vinnu. Hún kveðst hafa byrjað að vinna í E þegar það hafi verið staðsett í F. Yfirmaður hennar þar sé enn vinkona hennar í dag. Hún kveðst hafa verið þar í X mánuði í vinnu og liðið vel í kringum [...] og hafi staðið sig. Hún hafi þurft að sjá um [...] í X vikur þegar yfirmaður hennar hafi [...] og gengið vel. Hún hafi oft fengið hrós frá yfirmanni sínum en það hafi hins vegar verið kona í F sem hafi ekki litist vel á hana. Því hafi eigandi E hringt í yfirmann hennar og beðið um að hún yrði rekin. Yfirmanninum hafi verið boðin [...] fyrir það að lokum. Þetta hafi verið mjög erfitt fyrir kæranda. Hún hafi seinna fengið vinnu í G. Á fyrsta degi hafi henni verið sýnd [...], henni kennt að [...]. Næstu daga og vikur hafi hún verið látin sjá ein um [...]. Tvær konur að [...] hafi þóst vera viðskiptavinir og þær hafi spurt hana margra spurninga en hún hafi ekki þekkt [...]. Sama dag hafi hún verið að hætta með kærasta sínum úr fyrra andlega ofbeldissambandinu svo að hún hafi höndlað þessa uppákomu illa andlega. Konurnar hafi að lokum sagst vera frá G og þær hafi hringt í framhaldinu í yfirmann hennar sem hafi húðskammað hana og sagt henni að mæta ekki framar.

Kærandi kveðst ekki trúa á lygar og hún viti að hún hafi unnið hart og vel. Þessi uppákoma hafi eyðilagt mikið. Hún hafi farið í endurhæfingu hjá H. Hún hafi fengið vinnuprufu á J og liðið vel þar þangað X mánuðum seinna en þá hafi hún ekki getað unnið þar lengur vegna þunglyndis. Hún hafi ekki höndlað meira þrátt fyrir að þetta hafi verið starf með æðislegu starfsfólki, yfirmanni og [...]. Hún hafi því farið aftur í endurhæfingu. Um sumarið hafi hún fengið vinnu sem [...] á C. Á þeim tímapunkti hafi hún verið komin í seinna andlega ofbeldissambandið sitt. Hún kveðst hafa verið endalaust kvíðin og með félagsfælni. Henni hafi liðið hræðilega í starfinu en hún hafi þó reynt. Kærasti hennar hafi auk þess krafist þess að hún væri alltaf með símann á sér svo að hann gæti náð í hana. Dag einn hafi hann verið að sækja hana úr vinnu en þar sem hún hafi ekki komið strax út hafi hann öskrað á [...] og sett opinbera færslu á Facebook um að [...] væri ömurlegur og hafi auk þess hótað að drepa hana daginn eftir. Hún hafi í framhaldinu verið kölluð til [...] sem hafi tilkynnt henni að hún gæti ekki lengur unnið þar. Þetta hafi verið sumarið X, sama sumar og hún hafi þurft að standa með sjálfri sér og fara í fóstureyðingu. Á þeim tíma hafi sálfræðingur hennar og vinkona á B hjálpað henni. Hún hafi verið mjög einangruð á þeim tíma því fyrrverandi kærasti hennar hafi búið á B.

Hún kveðst alltaf hafa verið vinafá eða enga vini átt. Hún berjist á hverjum degi í gegnum daginn og það komi oft fyrir að hún geti ekki meira en þurfi samt að halda áfram. Í dag eigi hún dóttur og þurfi að halda áfram fyrir hana en henni líði illa daglega yfir því að geta ekki gert betur. Þegar hún var ólétt hafi hún fengið grindargliðnun þegar hún var gengin X vikur á leið. Hún hafi oft ekki getað gengið og í dag sé hún enn með grindargliðnun. Hún hafi fengið tíma hjá lækni á meðgöngunni sem óskað hafi eftir stuðningsbelti fyrir hana en það hafi hún aldrei fengið. Hún hafi stundað sjúkraþjálfun en neyðst til að hætta því hún hafði ekki efni á henni. Hún kveðst alltaf hafa þurft að lifa við það að eiga ekki pening til þess að gera eitt eða neitt eða kaupa nokkuð. Það eitt taki á andlega að eiga ekki pening til að lifa eða leyfa sér neitt. Tilhugsunin ein og sér um vinnu fái hana til þess að verða flökurt vegna fyrri reynslu og hún fyllist kvíða, stressi og þunglyndi. Það sé nógu erfitt fyrir hana að takast á við einn dag í einu og það sé sárt að vita að hún eigi rétt á fullri örorku en fái hana ekki því hún „eigi hana ekki skilið“, þegar hún hafi verið að berjast við líf sitt frá því hún muni eftir sér. Hver dagur sé henni sem bardagi og það bitni á fjölskyldulífi hennar og sambandi. Hún nái ekki að tengja sig við fjölskyldu sína og henni líði oft eins og hún sé ein að standa með sjálfri sér en í raun standi hún ekki með sjálfri sér því hún kunni það varla lengur. Þeir sem þekki hana viti að hún eigi að fá fulla örorku og heimilislæknir hennar á B segi að hún eigi þann rétt. Kærandi segir upplifun sína af lífinu vera endalausa höfnun og fáir eða enginn sem skilji eða vilji hjálpa.

Hún hafi farið til sálfræðinga og geðlækna auk endurhæfingar frá unglingsaldri. Hún sé yfirleitt slæm af grindargliðnun en hún eigi nokkra góða daga á milli. Hún verði slæm í mjóbaki, rófubeini, mjöðmum og nára. Hún sé verst þegar hún fari á blæðingar. Þegar hún hafi farið í skoðun hjá skoðunarlækni hafi hann látið hana ganga fram og til baka til þess að sjá hvort hún haltri. Þá hafi hún hins vegar átt góðan dag og ekki haltrað við skoðun. Hann hafi látið hana leggjast aftur á bekk og ýtt fast á grindina og sveigt fæturna. Á leiðinni í bílinn frá honum hafi hún haltrað og verið slæm í tvær vikur eftir skoðunina. Hún eigi erfitt með svefn vegna grindargliðnunarinnar, auk þess sem hún eigi erfitt með að standa, sitja, ganga, lyfta, bera og sinna dótturinni. Einnig eigi hún erfitt með að beygja sig og hún megi ekki halla sér aftur á bak þegar hún sé standandi. Nýlega eftir að hún hafi átt dóttur sína hafi hún fengið verk í grindina, þannig að hún hafi dottið í gólfið. Þetta hafi gerst nokkrum sinnum. Einn morguninn hafi hún vaknað án tilfinningar í neðri líkama og lent á gólfinu þegar hún hafi ætlað að sinna dóttur sinni. Hún hafi verið þar í hálftíma áður en barnsfaðir hennar hafi komist úr vinnunni til að hjálpa henni. Hún hafi fengið tilfinninguna aftur á tveimur tímum.

Í bréfi frá móður kæranda, sem fylgt hafi með kæru, segir hún að dóttir hennar hafi strax sem barn verið mjög einræn og átt erfitt með að eignast vini. Snemma í grunnskóla hafi hún byrjað að fá kvíða og lítið viljað taka þátt í félagslífi í skólanum. Hún hafi átt erfitt með að vera tekin upp á töflu í skólanum auk þess sem hún hafi átt erfitt með að fara í skólasund. Hún hafi lært á píanó og verið duglegur nemandi. Það hafi þó háð henni mjög að þurfa að spila á tónleikum. Hún hafi látið sig hafa það, gengið upp að píanóinu, sest og spilað og komið til baka án þess að líta upp. Þetta hafi verið henni mjög erfitt.

Móðir kæranda telji það hafa verið í kringum X ára aldurinn sem kærandi hafi fengið svo mikil kvíðaköst að hún hafi haldið að hún væri að deyja. Hún hafi einnig verið mjög hrædd um að foreldrar hennar myndu deyja. Á unglingsárunum hafi farið að bera meira á þessu og þunglyndið verið farið að segja til sín. Hún hafi byrjað í [...] B og sé enn að reyna að klára það nám. Stundum hafi henni tekist að klára fyrri önnina en yfirleitt aldrei þá seinni. Hún hafi oft hætt á miðri önn og náminu miði því hægt áfram.

Móðir kæranda vilji kenna veikindum hennar um, hún eigi mjög erfitt með að einbeita sér svona lengi að sama verkefni. Hún sé eiginlega ófær um það. Þetta byrji oft vel en endist ekki. Sama eigi við um þau störf sem kærandi hafi prófað. Það byrji vel en gangi ekki til lengdar og ýmsir árekstrar hafi orðið. Einhvern tímann hafi kærandi hætt í skólanum eftir áramót og komið heim til móður sinnar og hafi verið meira og minna inni í herberginu sínu fram á vorið.

Kærandi hafi verið hjá VIRK og í vinnu á þeirra vegum. Hún sé búin að vera á endurhæfingarlífeyri og þeim úrræðum sem þar séu í boði. Þetta hafi ekki skilað neinu til frambúðar, hún sé enn í sömu sporunum. Hún hafi verið hjá H og í tímum hjá L félagsráðgjafa á B. Hún hafi farið í huglæga atferlismeðferð hjá lækni á C, hún sé töluvert hjá sálfræðingi og hafi á tímabili farið í M sem sé [...] á C. Hún hafi farið í ADHD próf hjá sálfræðingum á B og skorað hátt en ekki hafi verið hægt að greina hana vegna annarra einkenna sem séu þunglyndi, kvíði og félagsfælni á háu stigi. Móðir kæranda telji þó að hún sé með ADHD. Kannski sé miður að hún sé ekki með ofvirkni líka, þá hefði hún e.t.v. fengið meiri lausn á sínum vanda í skólanum.

Móðir kæranda telji að einstaklingar eins og kærandi séu mjög vel útsettir fyrir fólki sem sé ráðandi og veikt á geði. Hún hafi tvívegis lent í samböndum með strákum sem hafi farið illa með hana. Hún hafi farið illa út úr þeim samböndum sem hún hafi farið út í eftir nánast engin kynni. Þegar hún líti til baka sjái hún mun betur hvað kærandi hafi verið veik strax sem krakki og unglingur og hún vildi ekkert meira en að hún hefði áttað sig betur á þessu og hve alvarlegt þetta hafi verið. Hún vildi að hún gæti hjálpað meira. Núna hafi kærandi verið mikið hjá læknum og hún hafi sótt um örorku með hjálp N læknis. N hafi sagt móður kæranda að dóttir hennar væri ekki að fara að vinna því hún sé ekki fær um það að svo stöddu. Fyrir utan hennar geðrænu vandamál sé hún einnig slæm af grindargliðnun eftir meðgöngu og slæm í bakinu.

Móður kæranda finnist liggja beinast við að hún sé metin sem öryrki að minnsta kosti tímabundið þar sem búið sé að reyna endurhæfingu. Það sé búið að reyna að koma henni tímabundið í vinnu sem hafi ekki gengið. Hún eigi ekki rétt á atvinnuleysisbótum og hafi ítrekað fengið synjun hjá bænum, bæði á C og B. Henni finnist stundum eins og dóttir hennar eigi ekki rétt á því að vera til því hún eigi hvergi heima. Stundum hugsi hún til þess að ef hún hefði fengið krabbamein en ekki geðsjúkdóm hvort heilbrigðiskerfið hefði tekið betur á móti henni þá. Nú eigi dóttir hennar að geta framfleytt sér á 30-40 þúsund krónum á mánuði. Svo heyri hún að einstaklingar eigi rétt á lágmarksframfærslu en það eigi ekki við um dóttur hennar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í andlega hlutanum. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við mat á örorku hafi legið fyrir læknisvottorð N, dags. X, umsókn kæranda, dags. 6. maí 2015, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 6. maí 2015 og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 11. september 2015.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram í líkamlega þættinum að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Í andlega þættinum komi fram að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sínum sem áður, geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, andlegt ástand eigi þátt í að kærandi hafi lagt niður starf, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna og geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Kærandi hafi þannig fengið þrjú stig í líkamlega hlutanum og níu stig í andlega hlutanum. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en hún hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. október 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júní 2015 til 31. október 2019. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn  a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð N, dags. X, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Endurtekin geðlægðarröskun, yfirstandandi lota alvarleg án geðrofseinkenna

Almenn kvíðaröskun

Félagsfælni“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„Verið heilsuhraust í gegnum tíðina, ekki ofnæmi, neytir áfengis sárasjaldan, ekki ólögleg vímuefni.

A hefur langa sögu um andlega vanlíðan en hún leitaði til síns heimilislæknis í X vegna kvíða. Fyrst er líst kvíða og félagsfælni í [...], síðar bætist við depurð í vaxandi mæli, einbeitingarleysi, áhugaleysi og framtaksleysi. Í X hittir hún geðlækni og kemur fram þarna í sögunni að hún hafi alltaf verið feimin og er dæmigerð félagskvíða einkenni. Einnig saga um depurð og er metin þarna með undirliggjandi kvíðaröskun, félagskvíða og talin þörf fyrir sálfræðimeðferð. Hún hefur verið á þunglyndislyfjum af og til frá X ára aldri. Fyrst Zoloft, svo Sertral lengst af. Nú nýlega byrjuð á Paxetini.

[…]

Í stuttu máli hefur andleg vanlíðan fylgt A stíft síðustu árin. Fyrir rúmum X mánuðum eignaðist hún dóttur. Í kjölfarið vöknuðu áhyggjur af líðan A í ungbarnavernd og hefur hún því bæði komið til mín til viðtals og einnig fengið viðtöl hjá P í fjölskylduráðgjöfinni. Er hún í viðtölum og eftirlit hér. Hún er einnig komin í meðferð á [...], hér á Sjúkrahúsinu á B.

A lýsir versnandi líðan á seinni hluta meðgöngu og eftir fæðingu. Depurð, kvíði og tilfinningaleg flatneskja. Af og til sjálfsvígshugsanir en engin plön, fjölskyldan og dóttir hennar stoppa hana af í þeim hugleiðingum. Þó virðist ganga ágætlega með dótturina sem er vær og góð. Aðspurð segir A það ganga ágætlega að tengjast barninu og hún nái að gleðjast yfir því og tekur barnsfaðir undir það að hún sé næm á þarfir stúlkunnar. A er í sambandi með barnsföður sínum og búa þau í eigin húsnæði. Eiga við fjárhagserfiðleika að stríða og ráða illa við nokkuð meira en afborganir af íbúðinni. Þunginn af heimilishaldi og umönnun dóttur virðsit eingöngu á herðum A.

X ára kona með áralanga sögu um andlega vanlíðan. Þunglyndi, kvíði og félagsfælni. Hún er í sambúð til X ára og á X mánaðar barn. Hún er ein með barnið allan daginn og vaknar endurtekið á nóttunni til að sinna því, er félagslega einangruð að öllu leyti, sambúðin verið stirð undanfarið. Upplifir sig þunglynda, er döpur og kvíðin, nær þó góðum tengslum við barnið.“

Um skoðun á kæranda þann 26. maí 2015 segir svo í vottorðinu:

„Geðskoðun: Nokkuð snyrtileg til fara en ótilhöfð, klædd í íþróttabuxur og hettupeysu. Gefur ekki góðan kontakt, nánast engan. Horfir í kjöltu sér allt viðtalið. Lítil ef nokkur svipbrigði. Talar rólega og lágt. Svarar spurningum í stuttum setningum og þarf að leiða hana áfram í samtali. Lýsir lækkuðu geðslagi þegar hún er aðspurð, segir líðan slæma. Affect flatur, sýnir nánast engin svipbrigði. Hefur lífsleiðahugsanir en ekki formaðar sjálfsvígshugsanir, engin plön og ekki metin í bráðri sjálfsvígshættu.“

Í áliti læknis á vinnufærni kæranda og í athugasemdum vottorðsins segir svo:

„Sérhæft mat frá VIRK X. Endurhæfing metin óraunhæf. Undirrituð tekur undir það. Það er einnig mat R sálfræðings hjá VIRK. Úr hennar skýrslu:

"…sú endurtekna upplifun hennar að hún geti ekki staðið undir væntingum á vinnustöðum og sú upplifun að hún verði allstaðar fyrir einelti koma í veg fyrir að hún nái að festa rætur á vinnumarkaði nema þá helst með aðstoð og aðkomu Atvinnu með stuðningi (AMS)"…

[…]

Samtals hefur A lokið X mánuðum í endurhæfingu. Annars vegar hjá X og hins vegar VIRK. Ég tel mikilvægt að hún fái frið til þess að vinna í sínum andlegu veikindum áfram með sálfræðingi og geðlækni á göngudeild geðdeildar ásamt því að hugsa um barn sitt. Í framhaldinu sé ég fyrir mér að hún geti farð í virknihóp og mögulega AMS.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni barst læknabréf N, dags. X. Þar segir meðal annars svo:

„Ég ítreka sem ég hef sagt áður að staða A er þannig að ég tel nauðsynlegt að hún fái frið til að vinna í sínum andlegu veikindum og heilsu ásamt því að sinna dóttur sinni. Sú endurtekna upplifun A að hún standi ekki undir væntingum á vinnustöðum og sú tilfinning að hún verði alls staðar fyrir einelti og mótlæti kemur í veg fyrir að hún nái að festa rætur á vinnumarkaði. Ofan í þetta viðvarandi kvíði og áhyggjur af afkomu og fjárhag. Undirrituð hefur ekki þekkt A lengi en ég hef verið í stöðugum samskiptum við A, móður hennar, starfsmenn Fjölskylduráðgjafar hér á Heilsugæslunni á B sem og ráðgjafa hennar hjá VIRK S. Sá síðastnefndi hefur haft afskipti af málum A um árabl í gegnum félagsþjónustuna, skólakerfið og nú síðast VIRK endurhæfingu.

Ég vil benda á að A hefur sannarlega lokið grunnendurhæfingu. Á tímabilinu X – X hefur hún verið samtals X mánuði í endurhæfingu. Annars vegar á vegum H og hins vegar VIRK.

Afkomuáhyggjur og peningaleysi hafa sett gríðarlegt strik í reikninginn hjá A. Hún hefur ekki getað keypt lyf, hún getur ekki farið í sjúkraþjálfun eins og hún þyrfti og hún hafði ekki efni á göngudeildartímum hjá geðlækni á geðdeild.

Til viðbótar við fyrri skrif vil ég minnast á stoðkerfisverki. Hún á rétt um X gamla telpu. Á meðgöngu fékk A grindargliðnun. Síðan hefur A haft viðvarandi verki í mjóbaki og hnjám. Verkir í mjóbaki leiða stundum út í mjaðmir. Við síðustu skoðun: Þreifiaum paravertebralt neðst í mjóbaki og á mörkum mjóbaks og spjaldhryggs. Ágætlega liðug í flexin og extensio en tekur í við aktívar hreyfingar, fof við extensio. Ekki brottfallseinhenni.“

Í mati á raunhæfi endurhæfingar VIRK, dags. X, segir m.a. svo:

„Löng saga um andlega vannlíðan. Notað þunglyndislyf með hléum frá því að hún var X ára, vegna þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Var vinafá í grunnskóla og beitt einelti. Verið í tengslum við geðlækna undanfarin ár og var í H X-X. Verið áður í sambandi við Virk, útskrifaðist þaðan í vegna fæðingar. Nú versnandi kvíði og depurð. Er á SSRI lyf. Eignaðist dóttur í X, versnun á þunglyndi eftir fæðingu en nú gengur vel að sögn beiðandi læknis en A er því ósammála. Áberandi mikil félagsfælnni og óhæf í störf þar sem þörf er á samskiptum við ókunnugt fólk og hæfni í mannlegum samskiptum.

Beiðandi læknir telur þörf á frekari lyfjameðferð og viðtalsmeðferð. Stendur til boða viðtöl hjá [...].

Tók eina önn í [...] vorið X, meðan hún var ólétt sem hluta af endurhæfingarleiðinni Brúin Í skýrslu R sálfræðings frá X, kemur fram að frekari endurhæfing eftir barnsburðarleyfi sé ófýsilegur kostur fyrir hana. A hefur endurteknar upplifanir að geta ekki staðið sig og ekki séð fyrir sjálfri sér og barninu og verði allstaðar fyrir einelti. Helst vær Atvinna með stuðningi sem gæti hentað henni. Því var það skoðun þeirra er komu að starfsendurhæfingu A síðast, að viturlegast væri að hún yrði aðstoðuð með að sækja um tímabundna örorku, með þeim formerkjum að hún kæmist í langtíma sálfræði meðferð á [...].

[…]

Í sálfræðimati í lok þjónustu var talað um að frekari starfsendurhæfing væri ólíkleg til árangurs. Skorar mjög hátt á listum er mæla þunglyndi og kvíða. Telur vinnugetu vera litla sem enga í dag og hefur litla sem enga trú á að það breytist á næstu mánuðum. Áhugahvöter engin og hræðsla við að versna líkamlega við vinnu, sem og hræðsla við að of miklar kröfur verði gerðar til hennar á nýjum vinnustað.

Konan er grátbólgin og grætur meira og minna út allt viðtalið, er fárveik af þunglyndi og kvíða og allt of veik fyrir starfsendurhæfingu, sem ég tel fullreynda í bili saman ber ofanskráð. Starfsendurhæfing algjörlega óraunhæf á þessum tímapunkti.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunarinnar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með þunglyndi, kvíða og félagsfælni. Kærandi svarar spurningum um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi erfitt með það vegna mjóbaksverks, grindarverkja og vanda í hnjám. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að standa svarar hún þannig að ef hún standi lengi fái hún sömu verki og hún fái við að beygja sig og krjúpa. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga í stiga þannig að hún fái verki í hné og mjaðmir. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum við að beita höndum svarar hún þannig að hún fái verki í axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það sé stundum erfitt. Ef hún liggi sé vont að teygja upp fyrir sig og það komi sár verkur í axlir. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti svarar hún þannig að það sé erfitt vegna mjóbaks og mjaðma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að hún sé stíf í kringum munninn, henni finnist hún tala óskýrt, vitlaust og hún finni ekki orðin. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að etja játandi.

Skýrsla T skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að  hún geti ekki setið nema tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Þá telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar  andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Þá valdi geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Snyrtileg, grannholda. Hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Hreyfi- og þreifieymsli í mjóbaki við álag á mjaðmagrind. Vöðvabólga í herðum. Framkvæmir allt sem um er beðið án vandræða. Taugaskoðun eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Þunglyndis-, kvíða og fælnieinkenni.“

Atferli í viðtali er lýst þannig:

„Gefur frekar slaka sögu. Grunnstemning lækkuð. Lítill talþrýstingur. Horfir niðurlút. Litil svipbrigði. Snyrtileg til fara.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema tvær klukkustundir á stól án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur engin stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu kæranda til þriggja stiga. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Að mati skoðunarlæknis þarf kærandi ekki stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Lýsingu skoðunarlæknis á atferli ber þó í meginatriðum saman við lýsingu í vottorði N, dags. X, en þar kemur fram að leiða þarf kæranda áfram í samtali. Að mati úrskurðarnefndar þýðir þetta að kærandi þurfi stöðuga örvun til að halda einbeitingu. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að hann telji kæranda ekki hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir það ekki vera með vissu, það sé byggt á viðtali og gögnum málsins. Hins vegar segir í læknisvottorði N, dags. X, að A eigi langa sögu um andlega vanlíðan en hún hafi leitað til heimilislæknis síns í X vegna kvíða. Fyrst hafi verið lýst kvíða og félagsfælni í sögu hennar en síðar hafi bæst við depurð í vaxandi mæli, einbeitingarleysi, áhugaleysi og framtaksleysi. Með vísan til þessa er það mat úrskurðarnefndar að kæranda finnist hún stundum hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi kjósi ekki að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Í rökstuðningi fyrir því svari segir skoðunarlæknir að það komi ekki fram í viðtali eða gögnum málsins. Hins vegar kemur fram í læknisvottorði N, dags. X, að kærandi sé ein með barnið allan daginn og vakni endurtekið á nóttunni til að sinna því. Hún sé félagslega einangruð að öllu leyti og sambúðin hafi verið stirð undanfarið. Úrskurðarnefndin telur að gögnin gefi til kynna að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því samtals tólf stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir