Almannatryggingar

16.3.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 275/2015

Miðvikudaginn 16. mars 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. september 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. júlí 2015 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en honum metinn tímabundinn örorkustyrkur.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 28. janúar 2015. Með örorkumati, dags. 1. júlí 2015, var umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. júní 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 30. september 2015. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2015, óskaði úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 23. nóvember 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2015, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá móður kæranda með bréfi, mótteknu þann 7. desember 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar verði felld úr gildi og umsókn hans um örorkulífeyri samþykkt.

Kærandi greinir frá því í kæru að þeir sem hafi metið hann hafi lítið þekkt hann og hans sjúkrasögu. Hann hafi þurft að bíða í hálft ár eftir niðurstöðu stofnunarinnar sem hafi haft slæm áhrif á líðan hans og fjárhagsstöðu. Hann kveðst vera með geðhvarfasýki og af þeim sökum sé erfitt að greina frá því í fáum viðtölum hvort hann hafi skerta starfsgetu eður ei þar sem hann sé í jafnvægi suma daga en aðra daga geti hann verið hátt uppi eða langt niðri. Kærandi telji það ekki nægja að fá tuttugu og sex þúsund krónur á mánuði til þess að lifa af og þegar hann fari út á vinnumarkaðinn þurfi hann að geta byrjað í 50% starfi.

Móðir kæranda greinir frá því að síðan kærandi hafi verið greindur með geðhvörf hafi sjúkdómurinn hamlað því að hann geti unnið. Kærandi hafi iðulega reynt að vinna en alltaf fengið kvíðakast. Hún telji son sinn hafa svarað spurningum varðandi frestunaráráttu og kvíða á annan veg en sé í raun. Hann sé með mikla vanlíðan, frestunaráráttu og kvíða.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að stofnunin hafi synjað kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar en honum hafi verið veittur örorkustyrkur tímabundið samkvæmt 19. gr. fyrrnefndra laga. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í þrjátíu og sex mánuði, þ.e. frá 1. mars 2011 til 31. ágúst 2012 og svo að nýju frá 1. júní 2013 til 30. nóvember 2014.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga sé greiddur þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í tilviki kæranda hafi hann ekkert stig hlotið í líkamlega þættinum og fimm stig í andlega þættinum. Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá kjósi hann að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. 

Fram kemur að Tryggingastofnun hafi borist nýtt læknisvottorð B, dags. 26. október 2015. Stofnunin hafi þó talið að læknisvottorðið ætti ekki að hafa áhrif á fyrra mat stofnunarinnar, enda sé það að mestu leyti í samræmi við önnur gögn málsins. Hins vegar vekji Tryggingastofnun athygli á því að eitt atriði sé ekki í samræmi við önnur gögn málsins. Fram komi að kærandi sé hræddur um að veikjast aftur fari hann aftur í vinnu eða skóla. Að mati stofnunarinnar meti stofnunin það svo að þetta atriði vegi ekki nægilega þungt til þess að fyrra mati stofnunarinnar sé breytt. Ekki þyki heldur ástæða til þess að endurtaka örorkumat á kæranda.

Stofnunin telji afgreiðslu á umsókn kæranda hafa verið rétta miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Kærandi hafi því ekki verið talinn uppfylla skilyrði um hæsta stig örorku, þ.e. örorkulífeyri, en skilyrði örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hann veittur tímabundið.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. júlí 2015, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. desember 2014 til 30. júní 2017. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 23. janúar 2015, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Bipolar affective disorder“

Í læknisvottorðinu segir svo um fyrra heilsufar og sjúkrasögu kæranda:

„[…] Viðkomandi er greindur með manio-depressivan sjúkdóm. Fyrst lagður inn á geðdeild í X. Hefur verið frekar óvirkur síðan, einangrast félagslega. Tókst þó að ljúka stúdentsprófi. Einnig gengið illa í vinnu vegna vanlíðunar og yfirleitt hætt eftir stuttan tíma. Hefur verið í endurhæfingu hjá D en hefur klárað sinn rétt til endurhæfingarlífeyris (36 mán). Er nokkurn veginn enn við sama heilsufar, treystir sér ekki í vinnu. Er í stöðugri lægð, ekki farið í maníu sl tvö ár eða svo. Notar engin lyf. Er í tengslum við göngudeild geðsviðs.

[…] Er hraustur annars, notar engin lyf.“

Um skoðun á kæranda þann 23. janúar 2015 segir svo í vottorðinu:

 „Er snyrtilegur til fara og yfirvegaður. Rólegur, lækkað geðslag og affect. Brosir lítið í samtali. Myndar góðan kontakt, eðl talandi. Kurteis. Ekki neitt í samtali sem bendir til ofskynjana og ekki metinn í sjálfsvígshættu.“

Við meðferð málsins hjá úrskurðarnefndinni bárust fleiri gögn, meðal annars læknisvottorð B, dags. 26. október 2015, en þar segir:

„Sj. greindist með bipolar affectivan sjúkdóm fyri tæpum X árum. Hann var lagður inn á geðdeild vegna maniu X og settur í framhaldi á sveiflujafnandi meðferð sem var sjálfhætt vegna aukaverkana. Hann hefur síðan tæpast verið í sambandi við geðlækna en notið stuðnings í D síðustu 3 árin.

Á veikindatímanum hefur honum tekist að ljúka stúdentsprófi með aðstoð frá sálfræðingi en ekki tekist að fóta sig á vinnumarkaði. Í viðtölum við fagaðila D kemur fram að tveir sálfræðingar hafi sinnt honum þar en með takmörkuðum árangri. "Hann tekur hugsanlega ekki þá ábyrgð sem hann þyrfti."

Í viðtölum við undirritaðan segir sjúkl. að sér hafi tekist að ljúka einni önn í tónlistarskóla síðan hann veiktist og hann hafi síðan reynt að vinna en ekki haldið út lengi vegna ábyrgðar sem honum var fengin og olli honum miklum kvíða. " Ef ég færi minna upp og minna niður gæti ég farið í skóla. Það eru X ár farin í þetta og þó ég sé vel þenkjandi nú er ég hræddur um að veikjast aftur." Í lok ágústmánaðar lenti hann í átökum við kunningja og hlaut þá axlarbrot.

Sjúkl. býr einn og virðist ekki mikið tengdur félagslega en kveðst eiga gott samband við móður sína og stjúpa. Hann kveðst helst nota tíma sinn í að spila tónlist og semja auk þess sem drjúgur tími fer í tölvuna.

Ljóst er að endurhæfing hefur skilað litlum árangri en ekki er með öllu víst að fullreynt sem með frekari sveiflujafnandi meðferð ef sjúkl. fengist til að taka þátt í henni.“

Þá segir meðal annars svo í umsögn E forstöðumanns D, dags. 1. apríl 2015:

„Því miður hefur sá árangur sem hefur mátt sjá glitta í á nokkrum tímabilum ekki varað nægjanlega lengi til að hann hafi verið tilbúinn til að stíga skref í fulla skólagöngu eða á vinnumarkað. A er tónlistarmaður og hefur haft áhuga á menntun í tónsmíðum en ekki fengið inngöngu í LHÍ sem hann hafði hug á.

A hóf nám í hagfræði við HÍ haustið X en hélt það ekki út nema í tvo og hálfan mánuð vegna vanlíðunar. A hefur m.a. unnið í stuttum lotum í F og verkamannavinnu hjá G, prófað fleiri en ekki haldið út vegna vanlíðunar.

[…]

Þau bakslög sem komið hafa í endurhæfingarferli A hafa valdið því að hans von hefur oft verið lítil, þunglyndistímabil með framtaksleysi komið reglulega og kvíðinn yfirþyrmandi.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 3. febrúar 2015, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með geðhvarfasýki, kvíðaröskun og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann sé ekki mjög sterkur. Spurningu um það hvort kærandi sjái illa svarar hann þannig að hann noti gleraugu með mínus einum í styrk. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að etja játandi. Hann kveðst vera haldinn kvíða og þunglyndi og hafi fengið aðstoð við því frá árinu X.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 12. júní 2015. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Þá kjósi kærandi að vera einn í sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„X ára karlmaður, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hann er X cm, X kg, BMI X. Öll hreyfigeta og kraftar er eðlilegt. Sagan gefur ekki tilefni til frekari líkamlegrar skoðunar.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Ungur maður, sem er greindur með geðhvarfasýki, og var greindur á Geðdeild J. X, eftir maníu, sem kom upp á ferðalagi. Hann var settur á t. Litarex, og tók lyfið um tíma, en hætti svo vegna aukaverkanan og sama með fleiri geðlyf, sem hann prófaði. Hefur síðan verið án lyfja, en notar karlkyns hampfræ, sem er ekki vímuefni, en með omega-3 í. Hann fær samt geðsveiflur, en ekki svo slæmar, hefur ekki farið í neinar slæmar maníur lengi, er félagsfælinn, en mismikið, er félagslega óvirkur, einkum þegar hann er í geðlægðum, en heldur virkari þegar hann er ekki langt niðri. Hann hefur lítið verið á vinnumarkaði s.l. X ár, hefur gefist upp fljótt þegar hann hefur reynt og kki haft áhuga á frekari vinnu eða nám. Hann spilar mikið á gítar og hlustar á raftónlist, en er að mestu sjálflærður. Hann hefur verið í D í nokkur ár, en fer mismikið, og ástand hans hefur lítið breyst við endurhæfinguna þar. Í viðtali er hann í andlegu jafnvægi, gefur þokkalega góðan kontakt og sögu. Hann er meðvitaður um sjúkdóm sinn. Engar ranghugmyndir.“

Í athugasemdum skoðunarskýrslunnar segir svo:

„X ára einstæður karlmaður, sem hefur lauk stúdentsprófi X, og hefur verið smávegis í tónlistarnámi, en eyðir annars tíma í sínum í að spila á gítar og hlusta á raftónlist. Hann hefur ekki verið mikið á vinnumarkaði, vann X sumur í Kog X hjá G, en hefur ekki verið í vinnu eftir X nema X mán. X. Hann var greindur með bipolar geðsjúkdóm X, eftir að hafa farið í maníu og var lagður inn á Geðdeild J. og settur á Litarex, en hætti á lyfinu vegna aukaverkana. Reynd voru fleiri geðlyf, en honum líkaði þau ekki. Hann hefur verið lyfjalaus eftir það og ekki farið í neina alvarlega maníu, en sveiflast samt nokkuð á geði, segir hann. Hann hefur verið í meðferð í D í nokkur ár, en lítið hefur breyst. Hann er framtakslítill og aðgerðarlítill, hefur ekki haft áhuga á frekara námi eða vinnu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að hugaræsing vegna hversdagslegra atburða leiði til óviðeigandi hegðunar. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kjósi kærandi að vera einn sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Samtals er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Þannig virðist vera nokkur munur á læknisvottorðum, athugasemdum og mati í skoðunarskýrslu. Sem dæmi um þetta misræmi kemur fram í athugasemdum móður kæranda að hann þjáist af kvíða og frestunaráráttu. Þá segir í umsögn forstöðumanns D, dags. 1. apríl 2015, að þunglyndistímabil með framtaksleysi hafi komið reglulega og yfirþyrmandi kvíði. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það hins vegar mat læknis að kærandi forðist ekki hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá segir í læknisvottorði C, dags. 23. janúar 2015, að kærandi sé í stöðugri lægð. Skoðunarlæknir metur það hins vegar svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Enn fremur kemur fram í fyrrgreindu læknisvottorði C og umsögn forstöðumanns D að kærandi hafi ekki haldið út í vinnu vegna vanlíðanar. Þá segir í læknisvottorði B, dags. 26. október 2015, að kærandi hafi reynt að vinna en ekki haldið út lengi vegna ábyrgðar sem honum hafi verið fengin sem hafi valdið honum miklum kvíða. Hins vegar er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Að lokum segir í fyrrgreindu læknisvottorði B að kærandi sé hræddur um að veikjast aftur fari hann í skóla. Hins vegar telur skoðunarlæknir að kærandi kvíði því ekki að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Úrskurðarnefndin telur að framangreind gögn gefi til kynna að skerðing á andlegri færni kæranda hafi verið meiri en fram kemur í skýrslu skoðunarlæknis.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að töluvert misræmi er í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi þess er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki verði hjá því komist að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmi lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hann uppfyllir skilyrði örorkulífeyris.

Af framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.


Rakel Þorsteinsdóttir

Eggert Óskarsson

Jón Baldursson