Almannatryggingar

6.4.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 244/2015

Miðvikudaginn 6. apríl 2016

A
v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins


Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 20. ágúst 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. maí 2015, um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar, B, þar sem umönnun hans var felld undir 5. flokk, 0%.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015, 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati, dags. 30. mars 2015, var umönnun sonar kæranda felld undir 5. flokk, 0%, frá 1. febrúar 2015 til 31. janúar 2017. Þann 10. apríl 2015 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir því mati stofnunarinnar og hann var veittur með bréfi, dags. 27. maí 2015. Læknisvottorð C, dags. 15. mars 2015, barst Tryggingastofnun þann 23. mars 2015 og í kjölfarið fór fram endurmat á umönnunarmati sonar kæranda. Tryggingastofnun tilkynnti kæranda með bréfi, dags. 12. maí 2015, að framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati vegna sonar kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 31. ágúst 2015. Með bréfi sama dag óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 14. september 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, mótteknu 5. október 2015, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 6. október 2015. Viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 28. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar sama dag var viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, mótteknu 24. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2015, voru athugasemdirnar kynntar Tryggingastofnun. Frekari athugasemdir bárust ekki. 

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki kröfur í málinu en ráða má af kæru að hún óski eftir því að synjun Tryggingastofnunar um breytingu á umönnunarmati sonar hennar verði felld úr gildi og umönnunarmat verði hækkað upp í 3. flokk, samkvæmt töflu II.

Kærandi greinir frá því í kæru að sonur hennar hafi ekki verið metinn í réttan flokk í nokkur ár miðað við lög og reglugerðir. Hann hafi verið metinn í 4. flokk í töflu II og síðan verið metinn í 5. flokk. Hvort tveggja telji kærandi vera rangt. Hún telji son sinn eiga að vera metinn í 3. flokk, samkvæmt töflu II. Hann sé langveikur og með innkirtla- og efnaskiptasjúkdóm. Hann sé með mikið exem og ofnæmi. Hann hafi því verið flokkaður ranglega miðað við að hann sé með innkirtla- og efnaskiptasjúkdóm.

Kærandi telji að samkvæmt lögum og reglugerð um umönnunargreiðslur til foreldra langveikra barna eigi sonur hennar rétt á að vera metinn í 3. flokk. Börn sem þurfi innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma teljist til 3. flokks í töflu II. Um langvinnan sjúkdóm þurfi að vera að ræða, sem vari í að minnsta kosti þrjá mánuði. Sonur kæranda hafi verið veikur frá fæðingu en fyrst hafi verið sótt um umönnunarkort/greiðslur árið 2010. Margir læknar hafi sinnt syni hennar, m.a. E ónæmissérfræðingur, C innkirtla- og efnaskiptasérfræðingur og F barna- og meltingarsérfræðingur, sem og aðrir læknar.

Þá gerir kærandi ýmsar athugasemdir við málsmeðferð Tryggingastofnunar ríkisins. Kærandi kveðst meðal annars hafa bent starfsfólki Tryggingastofnunar ítrekað á það bæði munnlega og skriflega að endurskoða mat varðandi son hennar. Hún telji að ekki hafi verið tekið mark á ábendingum sínum og gögn hafi ekki verið lesin til hlítar. Það veki einnig furðu kæranda að sálfræðingur skuli skrifa undir skjöl þar sem læknisfræðilegt mat þurfi.

Kærandi gerir ítarlega grein fyrir veikindum sonar síns í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins. Fram kemur að hann sé með vanvirkan skjaldkirtil, en skjaldkirtillinn stjórni meðal annars efnaskiptum líkamans. Þar af leiðandi sé hann með innkirtla- og efnaskiptasjúkdóm. Hann sé með mikið ofnæmi, bæði fæðuofnæmi og ofnæmi fyrir grasi og birki. Hann geti ekki farið hvert sem er vegna þessa og þurfi meðal annars sér fæði. Hann fái mikið af sárum á líkamann sem eigi erfitt með að gróa og hann þurfi að vera með bómullarhanska á höndunum vegna mikils exems og sáramyndana. Hann þurfi að vera með teygjubindi á höndum og fótum, hann fari í sótthreinsiböð heima hjá sér og fari á lyfjakúra þegar hann sé með sýkingar, auk þess sem hann fari þá á sterakremskúra og í kalímpermanganat böð. Hann sé í reglulegu eftirliti hjá læknum sem sinni honum, fari í blóðprufur og hafi verið á sjúkrahúsi vegna allskonar vandamála.

Kostnaður vegna veikinda sonar kæranda sé þó nokkur. Hann þurfi til dæmis hanska á hverjum degi. Eitt par af hönskum kosti frá 800 kr. til 1.000 kr. og hann noti fleiri en eitt par á dag. Hann noti teygjubindi á hendur og fætur en meterinn kosti um það bil 400 kr. Hann þurfi kalíumpermanganat sem kosti um það bil 2.400 kr. brúsinn og sterakrem sem kosti frá 2.000 kr. auk annarra krema. Hann þurfi skjaldkirtilslyf sem kosti um það bil 1.800 kr. auk ofnæmislyfja sem kosti frá 2.500 kr. Þegar hann fái sýkingar þurfi hann sýklalyf sem kosti frá 2.500 kr. en oft hafi hann þurft fleiri skammta en einn. Hann þurfi sérfæði auk þess sem hann þurfi nýjan fatnað örar en aðrir þar sem kremin skemmi fatnaðinn fyrr. Bensínkostnaður sé auk þess þó nokkur vegna læknaheimsókna, ferða í apótek og ferða í verslanir til þess að kaupa rétta fæðið fyrir drenginn.

Alvarlegt ofnæmi líkt og sonur kæranda sé með sé lífshættulegt. Auk þess valdi röskun á hormónastarfsemi líkamans mörgum sjúkdómum sem kærandi telji starfsfólk Tryggingastofnunar horfa framhjá. Allt ofantalið hafi áhrif á son kæranda og sé hamlandi.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram kærð sé synjun stofnunarinnar um breytingu á gildandi umönnunarmati sonar kæranda.

Um sé að ræða X ára gamlan dreng sem greindur sé með exem, vanvirkan skjaldkirtil og D-vítamín skort. Þann 12. maí 2015 hafi stofnunin synjað beiðni um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 30. mars 2015. Í gildandi mati hafi verið úrskurðað mat samkvæmt 5. flokki, 0%, fyrir tímabilið 1. febrúar 2015 til 31. janúar 2017.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi, andlegri eða líkamlegri hömlun sem hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar barna með langvinn veikindi, tafla II. Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem þurfi fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma, sem komi til aðgerða á nokkrum árum, börn með stómapoka, þvagleggi eða sem þurfi reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi miðist við 4. flokk í töflu II. Þá segir að aðstoð vegna barna, sem þurfi innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarsjúkdóma og geðsjúkdóma miðist við 3. flokk í töflu II.

Til 5. flokks í töflu II séu þau börn sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, exem eða ofnæmi. Ekki sé um að ræða greiðslur til foreldra barna sem metin séu til 5. flokks, jafnvel þótt útgjöld framfærenda kunni að vera tilfinnanleg, en þau njóti umönnunarkorts sem lækki lyfja- og lækniskostnað.

Gerð hafi verið sex umönnunarmöt vegna drengsins. Fyrst hafi verið gert mat samkvæmt 5. flokk, 0%, dags. 22. febrúar 2010, síðan þrjú möt samkvæmt 4. flokk, 25%, dags. 20. ágúst 2013, 24. janúar 2014 og 27. ágúst 2014, en eftir það gildandi mat samkvæmt 5. flokki, 0%, dags. 30. mars 2015, auk hins kærða umönnunarmats, dags. 12. maí 2015, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi mati.

Við umönnunarmat, dags. 30. mars 2015, sem nú sé í gildi, hafi legið fyrir umsókn móður, dags. 16. febrúar 2015 og læknisvottorð, dags. 16. febrúar 2015. Í umsókn móður komi fram að drengurinn sé með innkirtlasjúkdóm, mikið exem og mikið ofnæmi. Ekki hafi komið fram upplýsingar um útgjöld vegna heilsuvanda og meðferðar barnsins, vísað hafi verið í fyrri umsókn. Í læknisvottorðinu komi fram í sjúkdómsgreiningum að drengurinn sé með Atopic dermatitis, unspecified L20.9. Í sjúkrasögu vottorðsins segi að drengurinn sé með slæmt atopískt exem og auk þess fæðuofnæmi og vanvirkan skjaldkirtil. Fram komi að drengurinn þurfi sterameðferð, krem á húðina og mjög reglulegt eftirlit. Í framhaldi af umönnunarmatinu hafi borist nýtt læknisvottorð E [sic], dags. 15. mars 2015, þar sem óskað hafi verið eftir endurmati. Í því vottorði hafi komið fram sjúkdómsgreiningarnar Atopic dermatitis, unspecified L20.9, Hypothyroidism, unspecified E03.9+ og Vitamin d deficiency, unspecified E55.9. Í sjúkrasögu vottorðsins hafi komið fram að drengurinn sé slæmur af atopisku exemi, hann taki lyf vegna þess og þurfi að fara í blóðprufur þrisvar til fjórum sinnum á ári. Frá síðasta vottorði hafi bæst við D vítamínskortur og taki drengurinn daglega D vítamín auk skjaldkirtilshormóna.

Þegar umönnunarmat sé gert sé byggt á 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna barna með fötlun og vegna barna með langvinn veikindi. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt þeim gögnum sem hafi borist, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað hjá Tryggingastofnun. Í 5. gr. reglugerðarinnar komi fram að flokkun vegna barna með langvinn veikindi sé í töflu II. Þar segi að undir 5. flokk falli börn sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, exem eða ofnæmi.

Erfiðleikar drengsins hafi tímabundið verið felldir undir mat samkvæmt 4. flokki í fyrri umönnunarmötum þar sem fram hafi komið í gögnum málsins að exem drengsins hafi verið slæmt, hann hafi lagst inn á sjúkrahús og mikil umönnun verið til staðar. Í mati dags, 27. ágúst 2014, hafi komið fram að ákveðið hafi verið að skýra vafa við afgreiðslu stofnunarinnar foreldrum í hag og hafi verið gert mat samkvæmt 4. flokki. Auk þess hafi komið fram að yrði  sótt um að nýju þyrfti að staðfesta tilfinnanlegan útlagðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu á reikningum.

Í nýjum læknisvottorðum segi að drengurinn sé með slæmt atopískt exem, ofnæmi og vanvirkan skjaldkirtil. Hann þurfi umönnun, lyfjameðferð og læknisheimsóknir. Ekki hafi verið tilgreint um umönnun, meðferð og kostnað í umsókn foreldra eða gögn lögð fram til staðfestingar. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 5. flokki, enda falli þar undir börn sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð auk eftirlits sérfræðinga. Við ákvörðun umönnunarmats þann 12. maí 2015 hafi ekki verið álitið að framlögð gögn gæfu tilefni til breytinga á gildandi mati og því hafi beiðni um breytingu á gildandi mati verið synjað.

Í kæru móður komi fram að hún hafi óskað eftir því að drengurinn yrði metinn til 3. flokks í töflu II þar sem hann sé með innkirtla- og efnaskiptasjúkdóm. Samkvæmt 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 falli undir 3. sjúkdómsflokk þau börn sem þurfi innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma. T.d. falli undir 3. flokk þau börn sem séu með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma. Móðir drengsins vísar til þess að hann sé með vanvirkan skjaldkirtil. Vanvirkur skjaldkirtill sé meðhöndlaður með skjaldkirtilshormónum sem gefnir séu daglega í töfluformi. Skammtastærð fari eftir þörf hvers einstaklings og sé fylgt eftir með reglulegum blóðprufum, oftast einu sinni til tvisvar á ári hverju. Hægt sé að halda einkennum niðri með þessum lyfjagjöfum. Í fyrirliggjandi læknisvottorðum komi ekki fram að meðferð drengsins við vanvirkum skjaldkirtli sé í neinu formi ólík því sem venjan sé. Hann fái daglega skjaldkirtilshormón í töfluformi. Samkvæmt töflu II falli börn sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga undir 5. flokk, 0% greiðslur.

Í kæru til úrskurðarnefndar sé farið fram á að núverandi umönnunarmat sé endurskoðað, veittar umönnunargreiðslur og flokkun hækkuð. Teymi Tryggingastofnunar telji vanda barnsins ekki svo alvarlegan að hann falli undir skilyrði um mat samkvæmt 4. flokki eða aðra flokka í 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Álitið sé að vandi drengsins falli að umönnunarmati samkvæmt 5. flokki vegna langveikra barna, þ.e. barna sem þurfi reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga. Álitið sé að vandi barnsins verði áfram nokkur og þörf fyrir samstarf sérfræðinga. Þannig hafi þótt rétt að tryggja foreldrum umönnunarkort fyrir næstu árin.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 12. maí 2015 um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 30. mars 2015 vegna sonar kæranda. Í gildandi mati var umönnun drengsins metin í 5. flokk, 0%, frá 1. febrúar 2015 til 31. janúar 2017.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Segir í 1. mgr. nefndrar 4. gr. að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í greinargerð með frumvarpi nr. 1314 til laga um breytingu á lögum nr. 118/1993 sem lagt var fram á 121. löggjafarþingi 1996-1997 og færði 4. gr. laga um félagslega aðstoð í núverandi horf, segir m.a.:

„Þá er miðað við að dregið verði úr greiðslum til foreldra barna sem glíma við minni háttar sjúkdóma, þroska- og hegðunarfrávik, samanber þó ákvæði um heimild til aukinnar þátttöku í læknis- og lyfjakostnaði.“

Úrskurðarnefndin lítur til vilja löggjafans er kemur fram í tilvitnuðum orðum; að fyrst og fremst í alvarlegum sjúkdómstilfellum sem leiða til mikillar umönnunar, skuli greiða umönnunarbætur, en koma til móts við vægari tilfelli með aukinni þátttöku í læknis- og lyfjakostnaði.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um síðari tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, segir um 3., 4. og 5. flokk:

„fl. 3. Börn, sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með alvarlega bæklunarsjúkdóma, innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma, meltingarfærasjúkdóma og geðsjúkdóma.

fl. 4. Börn, sem þurfa fyrst og fremst meðferð í heimahúsi og aðstoð vegna hjálpartækja, t.d. börn með bæklunarsjúkdóma sem koma til aðgerða á nokkrum árum, börn með stomapoka, þvagleggi eða sem þurfa reglulegar lyfjagjafir í sprautuformi.

fl. 5. Börn, sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, excem eða ofnæmi.“

Í læknisvottorði C, dags. 15. mars 2015, kemur fram að sjúkdómsgreiningar drengsins séu sem hér greinir:

„Atopic dermatitis, unspecified

Hypothyroidism, unspecified

Vitamin d deficiency, unspecified“

Í vottorði hans segir meðal annars svo:

„Slæmur af atopisku exemi og með umönnunarbætur þess vegna. Tekur 50 mcg á dag af Euthyrox og þarf að fara í blóðprufur 3-4 x áári“

Í málinu liggur einnig fyrir læknisvottorð E, dags. 16. febrúar 2015, en þar segir meðal annars svo:

„X ára strákur sem er með mjög slæmt atópískt exem sem sýkist oft og versnar. Þarf mikla sterameðferð, krem á húðina og mjög reglulegt eftirlit. Er auk þess með fæðuofnæmi sem er hættulegt og ofnæmiskvef fyrir dýrum og frjókornum. Er með hypothyroidism sem er fylgt eftir af C. Sæki um áframhaldandi umönnunargreiðslur fyrir þetta barn sem þarf mikla umönnun, mikla lyfjanotkun og læknisheimsóknir.“

Í athugasemdum vottorðsins kemur fram:

„Hefur verið með umönnunarbætur. Ástandið hefur lítið breyst og hann verður áframhaldandi með mikla þörf fyrir læknishjálp, lyf og krem.“

Kærandi óskar eftir að umönnun drengsins verði felld undir 3. flokk í töflu II. Í umönnunarmati frá 30. mars 2015, var umönnun drengsins felld undir 5. flokk, 0%. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi stuðning, lyfjameðferð og eftirlit sérfræðinga. Áður hafði umönnun drengsins verið felld undir 4. flokk, 25%, frá 1. júlí 2013 til 31. janúar 2015 með umönnunarmötum, dags. 20. ágúst 2013, 24. janúar 2014 og 27. ágúst 2014.

Við úrlausn þessa máls hefur úrskurðarnefndin í huga að lækkun á umönnunarmati felur í sér íþyngjandi stjórnvaldsákvörðun sem rökstyðja þarf sérstaklega. Hins vegar horfir nefndin til þess að fyrra mat var tímabundið og eðli máls samkvæmt þarf að meta aðstæður og umönnunarþörf á nýjan leik miðað við aðstæður hverju sinni.

Í framangreindum umönnunarmötum frá 20. ágúst 2013, 24. janúar 2014 og 27. ágúst 2014 kemur fram að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Þá segir að ákveðið hafi verið að skýra vafa við afgreiðslu foreldrum í hag og gera mat samkvæmt 4. flokki. Einnig er bent á að yrði sótt um að nýju þyrfti að staðfesta tilfinnanlegan útlagaðan kostnað vegna meðferðar barnsins með framlagningu á reikningum. Þá segir í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins að erfiðleikar drengsins hafi tímabundið verið felldir undir mat samkvæmt 4. flokki þar sem fram hafi komið í gögnum að exem drengsins væri slæmt, hann hafi lagst inn á sjúkrahús og þurft mikla umönnun.

Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins glímir sonur kæranda við ofnæmi, exem, vanvirkan skjaldkirtil og D vítamín skort. Vegna þessa tekur hann lyf í töfluformi, ber á sig krem og þarf reglulegt eftirlit hjá læknum. Börn sem þurfa reglulegar lyfjagjafir um munn, nef og húð og eftirlit sérfræðinga, t.d. börn með astma, exem og ofnæmi, falla undir mat samkvæmt 5. flokki, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997, töflu II. Kærandi telur hins vegar að sonur hennar falli undir 3. flokk sem á við um börn sem þurfa innlagnir á sjúkrahús og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. innkirtla- og efnaskiptasjúkdóma. Samkvæmt gögnum málsins virðist vera hægt að halda einkennum vanvirks skjaldkirtils niðri í tilviki kæranda með lyfjagjöfum í töfluformi. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi þurft innlagnir á sjúkrahús vegna skjaldkirtilsvandamála. Með hliðsjón af því er það mat nefndarinnar að heilsufari og aðstæðum drengsins, eins og þeim er lýst í gögnum málsins, verði hvorki jafnað til lýsinga á aðstæðum samkvæmt 3. flokki í töflu II, líkt og kærandi byggir á, né 4. flokki í töflu II. Úrskurðarnefndin telur að með gildandi mati sé umönnun drengsins ekki vanmetin og tekið hafi verið tillit til umönnunar hans og veikinda.

Í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins gerir kærandi grein fyrir kostnaði vegna veikinda sonar hennar. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld er að ræða, t.d. vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má leiða það af orðalagi ákvæðisins að það eigi einungis við þegar um umönnunargreiðslur er að ræða, þ.e. þegar umönnun er metin samkvæmt 1., 2., 3. eða 4. flokki. Umönnun sonar kæranda er metin til 5. flokks og því fær kærandi ekki umönnunargreiðslur með honum. Ákvæði 3. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar getur því ekki átt við í tilviki kæranda. 

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. maí 2015, um að synja kæranda um breytingu á gildandi umönnunarmati vegna sonar hennar, staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 12. maí 2015, um að synja A um breytingu á gildandi ummönnunarmati vegna sonar hennar, B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir