Almannatryggingar

16.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 97/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. mars 2017, kærðu B og C, f.h. ólögráða sonar síns, A,  til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 17. febrúar 2017 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í efri gómi kæranda.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannlækninga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar vegna brottnáms fjögurra endajaxla. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 17. febrúar 2017, var synjað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í efri gómi á þeirri forsendu að ekki væri heimilt að taka þátt í kostnaði við brottnám endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem fylgi oft uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum. Í bréfinu var tekið fram að kæmust endajaxlarnir ekki á sinn stað á þremur til fjórum árum væri rétt að sækja um að nýju.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. mars 2017. Með bréfi, dags. 17. mars 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. mars 2017, barst greinargerð frá stofnuninni og var hún send foreldrum kæranda með bréfum úrskurðarnefndar, dags. 27. mars 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að greiðsluþátttaka í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla hans í efri gómi verði samþykkt.

Í kæru segir að úrdráttur endajaxla kæranda sé tilkominn sem undirbúningur tannréttinga og kjálkafærslu. Þegar fyrir liggi samþykki um greiðsluþátttöku vegna kjálkafærsluaðgerðar þyki foreldrum kæranda heldur hart að vera synjað um greiðsluþátttöku í bráðnauðsynlegum þætti þeirrar aðgerðar.

Þá skilji foreldrar kæranda ekki forsendur synjunar í bréfi stofnunarinnar, dags. 17. febrúar 2017, þar sem segi orðrétt: „Sjúkratryggingum Íslands er ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt endajaxla í forvarnarskyni eða vegna eðlilegra óþæginda sem oft fylgja uppkomu endajaxla hjá börnum og unglingum.“ Í tilviki kæranda sé hvorki um að ræða „eðlileg óþægindi“ né „forvarnir“. Úrdráttur endajaxlanna hafi verið tilkominn sem liður í undirbúningi á þegar samþykktri aðgerð.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar fjögurra endajaxla og undirbúningsmeðferðar fyrir kjálkafærsluaðgerð vegna tannréttinga samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Eftir umfjöllun fagnefndar stofnunarinnar um tannmál hafi greiðsluþátttaka vegna endajaxla í neðri gómi og undirbúnings fyrir kjálkafærsluaðgerð verið samþykkt samkvæmt ákvæðum IV. kafla, en synjað vegna úrdráttar endajaxla í efri gómi.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. sömu málsgreinar komi hins vegar fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þar með taldra tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka þröngt.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 stofnunni að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana, svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í nefndri 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjenda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni hafi verið falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Stofnunin hafi samþykkt greiðsluþátttöku, að fengnu áliti fagnefndar, í kostnaði vegna tannréttinga kæranda. Samþykktin hafi verið með fyrirvara um að ekki komi til greiðsluþátttöku stofnunarinnar nema framkvæma þurfi kjálkafærsluaðgerð. Í fylgiskjali með umsókn kæranda hafi komið fram að hann sé með framstæðan neðri kjálka og stefnt væri að því að færa neðri kjálka aftur.

Hin kærða ákvörðun hafi byggt á því að ekki væri fyrirhugað að gera kjálkafærsluaðgerð á efri kjálka kæranda. Úrdráttur efri endajaxla hafi því ekki verið nauðsynlegur af þeim sökum. Úrdráttur efri endajaxla sé reyndar nær alltaf óþarfur jafnvel þótt gera eigi kjálkafærsluaðgerð á efri kjálka, en það sé þessu máli óviðkomandi. Til álita hafi komið hvort vandi kæranda vegna efri endajaxla væri svo alvarlegur að hann yrði felldur undir heimild 3. tölul. 11. gr. III. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Þar hafi komið fram að stofnunin taki þátt í kostnaði við meðferð vegna rangstæðra tanna sem hafi valdið eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða. Um efri endajaxla segi svo í umsókn: „Að auki er cystumyndun við efri“. Á yfirlitsröntgenmynd hafi hvorki sést alvarlegur vandi við efri endajaxla né yfirvofandi hætta á að slíkur vandi komi upp. Stofnuninni sé því ekki heimilt að taka þátt í kostnaði við úrdrátt þeirra og hafi umsókn því verið synjað. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tann­lækn­inga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

1.      Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/­Deformities).

2.      Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3.      Annarra sambærilega alvarlegra tilvika, svo sem alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt, með fyrirvara, greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Fyrirhuguð er kjálkafærsluaðgerð í neðri gómi og þar af leiðandi er þörf á að fjarlægja endajaxla í neðri gómi. Í máli þessu snýst ágreiningur hins vegar um synjun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um þátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í efri gómi.

Í kæru segir að brottnám endajaxla í efri gómi sé tilkomið sem undirbúningur tannréttinga og kjálkafærsluaðgerðar. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna brottnáms endajaxla hans segir:

„A er bitskekkju. CL III og transversal þröngan efri kjálka. Þarf því að taka endajaxla sem eru í myndun og liggja nærri canal. Að auki er cystumyndun við efri. Fær bólgur af og til við 38/48“

Í bréfi D tannlæknis, dags. 24. október 2016, sem fylgdi með umsókn kæranda kemur meðal annars fram að rými sé eðlilegt í efri tannboga. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, fær því ráðið af gögnum málsins að talin sé þörf á að fjarlægja endajaxla í efri gómi kæranda vegna „cystumyndunar“ en ekki vegna hinnar fyrirhuguðu aðgerðar á neðri kjálka. Því er ekki fallist á að nauðsynlegt sé að fjarlægja endajaxla í efri gómi kæranda vegna tannréttinga kæranda. Í ljósi þess og þar sem ekki verði ráðið af gögnum málsins að annar alvarlegur vandi sé til staðar eða yfirvofandi vegna endajaxlanna, sbr. fyrrgreinda 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013, er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðarinnar séu ekki uppfyllt.

Af hinni kærðu ákvörðun og greinargerð Sjúkratrygginga Íslands verður ráðið að stofnunin hafi einnig kannað hvort aðrar greiðsluheimildir væru fyrir hendi í tilviki kæranda þrátt fyrir að hann hafi einungis óskað eftir greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Kærandi er yngri en 18 ára og á því rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna nauðsynlegra tannlækninga á grundvelli 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kemur því til álita hvort úrdráttur endajaxla í efri gómi hafi verið nauðsynlegur í tilviki kæranda í skilningi framangreinds ákvæðis laganna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála metur það sjálfstætt á grundvelli fyrirliggjandi gagna hvort úrdráttur endajaxla hafi verið nauðsynlegur í tilviki kæranda. Algengt er að eðlilegir endajaxlar valdi óþægindum við uppkomu og er það val hvers og eins að grípa til úrdráttar þeirra af því tilefni. Meðferð telst þá ekki nauðsynleg og er ekki um kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands að ræða í slíkum tilvikum. Þegar úrdrætti er hins vegar ætlað að lækna eða koma í veg fyrir vanda getur greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands verið fyrir hendi.

Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins, þar á meðal röntgenmyndum af tönnum kæranda, að meinsemd hafi verið í eða við endajaxla kæranda. Þá verður ekki séð að önnur vandamál séu til staðar eða yfirvofandi sem bregðast þurfi við með brottnámi endajaxlanna. Að mati úrskurðarnefndar var því ekki nauðsynlegt að fjarlægja endajaxla í efri gómi kæranda. Kærandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Þegar af þeirri ástæðu að úrdráttur endajaxla úr efri gómi kæranda var ekki nauðsynlegur á kærandi ekki heldur rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 11. gr. reglugerðarinnar.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla í efri gómi kæranda og er synjun stofnunarinnar þar um því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í efri gómi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir