Almannatryggingar

6.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 67/2017

Miðvikudaginn 6. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. desember 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi á leið til vinnu X þegar hún missti stjórn á bifreið sinni í hálku með þeim afleiðingum að bifreiðin fór út af vegi og valt eina veltu. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 29. desember 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 5%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga slyssins þann X verði endurskoðuð og metin í samræmi við mat C læknis og D hdl. 

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi misst stjórn á bifreið sinni í hálku með þeim afleiðingum að hún hafi farið út af veginum og oltið. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Eftir slysið hafi kærandi verið flutt með sjúkrabifreið á Sjúkrahúsið á E með hálskraga og kvartað undan eymslum í hálsi, baki og vinstri hendi. Hún hafi verið greind með hálstognun.

Kærandi hafi leitað á Heilsugæsluna á E þann X vegna áframhaldandi einkenna eftir slysið. Hún hafi meðal annars kvartað undan verkjum og stífleika í hálsi og baki og verið greind með bakverk (N54.9) og hálstognun (S13.4). Þann X hafi kærandi aftur leitað á heilsugæsluna og kvartað undan áframhaldandi eymslum í hálsi og baki. Þann X hafi hún á ný leitað á heilsugæsluna og kvartað undan taki í herðablaði og niður í olnboga. Vegna viðvarandi einkenna eftir slysið hafi hún reglulega leitað til heimilislæknis.

Kærandi starfi sem [...] á E en á undan því hafi hún starfað við [...]. Eftir slysið hafi hún fundið fyrir sársauka og þreytu við vinnu sína. Því hafi hún þurft að segja upp starfi sínu við [...]. Kærandi eigi erfitt með að standa, sitja lengi og bogra sem hafi áhrif á vinnugetu hennar og líðan í starfi. Við smávægileg átök, eins og heimilissþrif, þrif, flutninga og fleira, finni hún fyrir verk í hryggsúlu. Hún eigi erfitt með að sitja í bíl í lengri ferðum. Við það fái hún mikinn verk ofarlega í hryggjarsúlu sem leiði yfir í herðablöð og upp í höfuð sem valdi höfuðverk og þreytu. Kærandi eigi erfitt með að líta til hliðar án þess að fá verk í háls og ofarlega í hryggjarsúlu við háls. Af framangreindu sé ljóst að afleiðingar slyssins hafi haft veruleg áhrif á daglegt líf og lífsgæði kæranda.

Í matsgerð F læknis hafi kærandi verið metin með 5% varanlega læknisfræðilega örorku og byggi hin kærða ákvörðun á því mati. Niðurstaða læknisins hafi verið byggð á sjúkdómsgreiningunum S13.4 og T91.8. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segi: „Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hálshrygg.“ Þá hafi komið fram í matsgerðinni að miskatöflur örorkunefndar séu hafðar til hliðsjónar við matið sem hafi byggt á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir kæranda. Miðað hafi verið við lið VI.A.a.2. í miskatöflunum.

Kærandi telji niðurstöðu matsgerðar F ranga. Kærandi byggi á því að ekki einungis hafi læknisfræðileg örorka hennar verið of lágt metin miðað við gögn málsins heldur hafi matslæknirinn sleppt því að meta einkenni frá brjóstbaki en það séu tvímælalaust einkenni sem hún búi við í dag.

Í byrjun matsgerðar F fari hann yfir almennt heilsufar kæranda en þar komi fram að hún hafi leitað á heilsugæslu vegna bakverks á árinu X þar sem hún hafi verið greind með þursabit og fengið bólgueyðandi lyf í 10 daga. Samkvæmt vottorði Heilsugæslunnar á E frá þessum tíma hafi kærandi verið með verk í mjóbaki, sem hafi leitt fram í kvið, og talið hafi verið að hún gæti verið með þvagfærasýkingu eða hægðatregðu. Hún hafi verið greind með lendarliðbandskvilla og myosis. Ljóst sé að umræddir verkir hafi stafað frá mjóbaki en ekki brjóstbaki og því ekki ástæða til að ætla að þeir tengist þeim brjóstbakseinkennum sem kærandi búi við í dag. F hafi einnig nefnt umferðarslys sem kærandi hafi orðið fyrir á árinu X þar sem hún hafi í kjölfarið kvartað undan eymslum í herðum, aftan á hálsi og hnakka ásamt höfuðverk. Kærandi hafi þó ekki leitað aftur til meðferðaraðila vegna þeirra einkenna á þeim 11 árum sem hafi liðið þangað til slysið átti sér stað X. Í lýsingu kæranda á afleiðingum slyssins, sbr. 5. kafla í matsgerð F, sé tekið fram að aðalkvartanir hennar á matsfundi, og sem hún hafi rakið til slyssins, væru verkir aftan til í hálsi vinstra megin með verkjaleiðni niður í herðarblað vinstra megin. Hins vegar hafi F ekki tekið tillit til einkenna frá brjóstbaki við mat á læknisfræðilegri örorku í niðurstöðukafla sínum.  

Þá telji kærandi að F hafi gert full lítið úr einkennum í hálsi þar sem hann felli einkenni undir lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar. Kærandi telji þetta ekki rétt mat miðað við gögn málsins og þau einkenni sem hún búi við í dag vegna afleiðinga slyssins. Kærandi telji alveg ljóst að einkenni hennar frá brjóstbaki og hálsi séu tilkomin vegna afleiðinga slyssins, en þegar í kjölfar slyssins hafi einkennin verið staðfest og þau hafi haldist allar götur síðan og orðið viðvarandi.

Kærandi hafi farið á matsfund hjá C lækni og D hdl. í tengslum við slysatryggingu vátryggingafélags vegna slyssins. Á matsfundinum, sem fór fram 14. júlí 2016, hafi komið fram að kærandi hefði óþægindi frá hálsi og brjóstbaki. Stundum fengi hún verk bæði út í herðarblað vinstra megin og vinstri öxl og jafnframt niður í upphandlegg en ekki dofa. Þá segi í matsgerðinni að við slysið hafi kærandi hlotið áverka á háls og brjóstbak. Kærandi búi enn við óþægindi.

Með vísan til framangreinds telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X og að leggja beri til grundvallar mat C læknis og D hdl. um 8% varanlega læknisfræðilega örorku.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysið, sem kærandi hafi lent í á leið úr vinnu, hafi orðið með þeim hætti að hún hafi misst stjórn á bifreið í hálku með þeim afleiðingum að hún hafi farið út af vegi og oltið. Kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á Sjúkrahúsið á E þar sem hún hafi verið greind með hálstognun.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka verið metin 5%. Ákvörðunin hafi verið byggð á örorkumatstillögu F læknis sem hafi verið byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, þ.e. liði VI.A.a.2. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins væri rétt ákveðin 5%.

Kærandi vísi til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar og þar af leiðandi sé matið of lágt, sbr. örorkumatstillögu F læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við forsendur og niðurstöðu matsgerðar C læknis og D hdl. þar sem varanleg læknisfræðileg örorka kæranda hafi verið metin 8%.

Í örorkumatstillögu F séu afleiðingar áverka kæranda heimfærðar undir lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing, sem leiði til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða hans sé 5%.

Í kæru sé réttilega bent á að stofnunin hafi ekki metið kæranda með varanleg einkenni frá brjóstbaki af völdum slyssins. Í matsgerð C og D sé hins vegar varanleg læknisfræðileg örorka kæranda samtals metin 8% með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar. Þar af voru 5% vegna einkenna frá hálsi samkvæmt lið VI.A.a. og 3% vegna einkenna frá brjóstbaki samkvæmt lið VI.A.b. Í þessu tilliti bendi stofnunin á að hvort sem skoðaðar séu niðurstöður læknisskoðunar og mælinga matsmannsins F á kæranda eða matsmannsins C, sbr. einnig læknisfræðileg gögn málsins, verði vandfundin ástæða til að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna einkenna í brjóstbaki af völdum slyssins. Kærandi hafi við slysið hlotið tognun á hálsi og virðist búa við varanlegar afleiðingar vegna tognunarinnar en ekki tognunaráverka á brjóstbak og varanlegar afleiðingar vegna þess áverka. Því séu vandfundnar ástæður til að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 3% vegna varanlegra einkenna frá brjóstbaki samkvæmt lið VI.A.b.

Það sé því afstaða stofnunarinnar að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í tillögu F læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að með hliðsjón af lið VI.A.a.2. teljist rétt niðurstaða vera 5%.

Að öllu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 5% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir á leið til vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 5%.

Í áverkavottorði G, framkvæmdastjóra lækninga á Heilbrigðisstofnun H, dags. X, vegna slyssins segir meðal annars:

„Lenti í bílslysi X. Var á leið til vinnu. Var ökumaður bílsins og var ein síns liðs. Slysið átti sér stað við [...]. Vegur var háll þegar A missti stjórn á bíl sínum með fyrrgreindum afleiðingum.

Var flutt í sjúkrabíl hingað á slysadeild með hálskraga. Kvartaði um eymsli í hálsi. Lífsmörk voru eðlileg. Taugaskoðun var eðlileg. Eymsli voru yfir tveimur hryggjarliðum í hálshrygg. Rtg. rannsókn leiddi ekki í ljós brot. Niðurstaða skoðunar og rannsóknar var hálstognun. Fékk lyfseðil á verkja- og bólgueyðandi lyf. Var bent á endurhæfingu og sjúkraþjálfun ef einkenni yrðu þrálát.“

Í læknabréfi J, dags. X, kemur fram að kærandi hafi leitað til Heilsugæslunnar E þann X vegna verks í hálsi. Jafnframt greindi hún frá því að hún finni til reyni hún að nota vinstri hendi. Þá dofni stundum handleggur frá öxl til olnboga og erfitt sé fyrir hana að sitja lengi vegna verks í baki og hún sé stíf. Þá leitaði kærandi næst til heilsugæslustöðvarinnar X og kvartaði undan miklum eymslum í hálsi og baki. Næsta koma kæranda á heilsugæslustöðina var X vegna tveggja daga sögu um tak í baki aftan í herðablað og niður í olnboga. Þá leitaði kærandi til heilsugæslustöðvarinnar X vegna verks í hálsi og niður hægri öxl og hendi.

Í örorkumatstillögu F læknis, dags. 27. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda 16. september 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Hún gengur ein og óstudd og eru hreyfingar liprar. Getur staðið á tám og hælum og sest niður á hækjur sér. Aðspurð um verkjasvæði bendir hún á aftanverðan háls. Við skoðun á hálshrygg vantar eina fingurbreidd á að haka nái bringu. Aftursveigja er 60°. Snúningshreyfing er 90° til beggja átta með vægum óþægindum gagnstætt. Hallahreyfing er 40° til beggja hliða með vægum óþægindum gagnstætt. Hún er aum viðkomu eftir hliðlægum vöðvum hálshryggjarins, aðallega þó vinstra megin og niður sjalvöðva og axlarvöðvann vinstra megin. Taugaskoðun efri útlima er eðlileg.“

Niðurstaða matsins var 5% varanleg læknisfræðileg örorka og um niðurstöðuna segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á hálshrygg. Meðferð og endurhæfingu telst lokið og heilsufarsástand er metið stöðugt.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. í töflunum. Með tilvísun til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D hdl., dags. 15. október 2016, en matsgerðina unnu þeir að ósk vátryggingafélags og lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 14. júlí 2016 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur vel fyrir og svarar greiðlega spurningum.

Það eru eymsli yfir vöðvum í hálsi og herðum, meiri vinstra megin. Einnig eru eymsli yfir vöðvum milli herðablaða vinstra megin. Mjög væg eymsli yfir vöðvum í mjóbaki og yfir vöðvafestum á mjaðmargrind. Ekki eymsli yfir mjaðmarhnútum.

Hreyfing í hálsi er lítillega skert. Við frambeygju vantar um það bil eina fingurbreidd að haka nái bringu. Aftursveigja er eðlileg (nær að líta með andlit beint upp í loft). Snúningur til vinstri er 60°, 70° til hægri. Halli er 30° í báðar áttir. Það er sársauki í hálsi í ystu legu allra hreyfinga, meira vinstra megin.

Hreyfigeta í öxlum er eðlileg báðum megin án sársauka.

Hreyfigeta í mjóbaki er eðlileg án sársauka. Hún nær með fingur niður í gólf við það að beygja sig áfram. Aðrar hreyfingar í baki eru eðlilegar. Hreyfingar í mjöðmum eru eðlilegar og jafnar án sársauka.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C og D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 8%. Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Matsmenn telja varanlegar afleiðingar af slysinu X verði raktar til tognunar á háls og brjóstbak. Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 8 (átta) stig, þar af 5 (fimm) stig vegna einkenna frá hálsi (liður VI.A.a.) og 3 (þrjú) stig vegna einkenna frá brjóstbaki (VI.A.b.).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var á leið til vinnu þegar hún missti stjórn á bifreið sinni í hálku með þeim afleiðingum að hún fór út af vegi og valt eina veltu. Samkvæmt örorkumatstillögu F læknis, dags. 27. september 2016, er afleiðing slyssins talin vera tognunaráverki á hálshrygg. Í matsgerð C læknis og D hdl., dags. 15. október 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á hálsi og brjóstbaki.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og a-liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt lið VI.A.a.2. leiðir hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í hinni kærðu ákvörðun var varanleg læknisfræðileg örorka metin til 5 stiga með hliðsjón af þessum lið. Sú niðurstaða er jafnframt í samræmi við þann hluta niðurstöðu matsgerðar C læknis og D hdl. sem varðar einkenni frá hálsi kæranda. Ekki verður ráðið af gögnum að fyrra slys, sem kærandi varð fyrir árið X, hafi valdið henni varanlegum einkennum frá hálsi og herðum og hefur það því ekki áhrif á núverandi mat á örorku.

Til álita kemur hvort einkenni, sem kærandi býr við í brjóstbaki, séu afleiðing slyssins og hvort þau skuli meta sérstaklega til örorku. Í matsgerð C læknis og D hdl. er talið að hún búi við 3% varanlega læknisfræðilega örorku með hliðsjón af lið VI.A.b.1. en samkvæmt þeim lið er unnt að meta 5–8% örorku vegna áverka eða tognunar á brjósthrygg með eymslum og hreyfiskerðingu. Ef einkenni í baki koma eingöngu frá sjalvöðva er eðlilegt að líta á þau sem hluta einkenna um hálstognun en séu einkenni einnig frá eiginlegum vöðvum brjósthryggjar verður að telja að þau geti verið afleiðingar áverka á því svæði. Í lýsingum heilsugæslulækna á einkennum kæranda við komur, sem hún átti til þeirra vikurnar eftir slysið, kemur fram að hún hafði þá einkenni bæði frá hálsi og baki. Hins vegar er hvergi getið um tognun í brjósthrygg sem sjúkdómsgreiningu og verður því ekki ráðið af þessum gögnum að læknar hafi talið einkenni frá baki vera vísbendingu um það. Úrskurðarnefnd telur því að gögn málsins gefi til kynna að einkenni kæranda frá ofanverðu baki séu afleiðing tognunar í hálsi, einkum í sjalvöðva, en einkenni frá honum eru algeng við hálstognanir.      

Með hliðsjón af framangreindu og fyrrgreindum lið VI.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 5% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir