Almannatryggingar

16.8.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 66/2017

Miðvikudaginn 16. ágúst 2017

AgegnSjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. desember 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hún varð fyrir X 2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X 2015 þegar hún rann til í bleytu og féll. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 16. desember 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. febrúar 2017. Með bréfi, dags. 17. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 28. febrúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að varanleg læknisfræðileg örorka hennar vegna afleiðinga vinnuslyssins X 2015 verði endurskoðuð og metin í samræmi við mat C læknis. 

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið á leið á [...]þar sem léleg lýsing var fyrir framan [...] og bleyta á gólfi. Kærandi hafi runnið til í bleytunni og skollið fram fyrir sig en ekki getað borið fyrir sig hendurnar þar sem hún hafi bæði haldið á tösku og [...]. Kærandi hafi því skollið á hægri hliðina og þegar fundið til óþæginda í hálsi, baki og vinstri nára.

Kærandi hafi leitað á slysadeild Landspítalans í Fossvogi og kvartað undan verkjum í hægri mjöðm, hálsi og hægra hné. Hún var send í röntgenmyndatöku sem hafi ekki útilokað brot hægra megin á mjaðmagrindarbeini. Kærandi hafi verið greind með mar á mjöðm og mjaðmagrind, S30.0, en ekki hafi tekist að staðfesta brot.

Þann X 2016 hafi kærandi leitað til Heilsugæslunnar D vegna stöðugra verkja á hægra mjaðmasvæði, baki, hálshrygg og herðum eftir slysið. Henni hafi verið ráðlagt að hvíla sig heima og fengið verkja- og bólgueyðandi lyf. Hún hafi verið frá vinnu í nokkrar vikur vegna þessa. Í vottorðinu komi fram að síðastliðna tvo mánuði hafi aftur borið meira á verkjum, einkum í hálshrygg og herðum, en nýleg röntgenmyndataka af hálshrygg, mjöðmum og mjaðmagrind hafi sýnt slitbreytingar um miðjan hálshrygg og vægar slitbreytingar í lendhrygg og mjöðmum. Kærandi hafi reglulega leitað til heimilislæknis og verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara vegna einkenna eftir slysið.

Kærandi hafi verið óvinnufær í sex vikur eftir slysið og eftir að hún byrjaði að vinna hafi hún þurft að minnka starfshlutfall úr 70% í 50%.

Kærandi hafi gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni 11. júlí 2016. Á matsfundi hafi kærandi greint frá verkjum í hálsi og höfði, hellutilfinningu fyrir eyrum og vægum svima. Þá hafi hún greint frá auknum verkjum í hálsi, herðum og brjóstbaki á milli herðablaða og auk þess væri hún með verki í báðum nárum, meiri hægra megin. Þá hafi hún sagt að hún tæki bólgueyðandi lyf og væri í meðferð hjá sjúkraþjálfara og eitthvað hafi lagast við þá meðferð en einkenni hafi þó orðið þrálát og ekki horfið að öllu leyti. Þá hafi hún greint frá því að hún þurfi að ferðast tiltölulega mikið á milli staða í starfi sínu og fara í mismunandi húsnæði þar sem hún hafi oft þurft að ganga upp stiga. Hún finni fyrir þreytu og verkjum við þessar göngur sem og við setur og fundarstörf. Þá hafi hún sagt að hún treysti sér ekki í langar gönguferðir eins og áður og geti ekki stundað garðvinnu og heimilisstörf eins og hún hafi gert fyrir slysið.

Í matsgerðinni segi meðal annars: „Undirritaður telur afar líklegt að meirihluta þeirra einkenna sem tjónþoli kvartar um í dag frá hálsi, herðum og baki og einkum hægri mjöðm megi rekja til vinnuslyssins þann X 2015 þar sem hún hefur ekki haft stoðkerfiskvartanir síðustu árin.

Með vísan til ofangreinds hafi C læknir talið að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda teldist hæfilega metin 20%.

Kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og leggja beri meðal annars til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð C læknis.

Sjúkratryggingar Íslands virðast ekki taka tillit til einkenna kæranda frá brjóstbaki og hægri mjöðm við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku eins og C hafi gert. Kærandi byggi meðal annars á því að í ljósi þessa hafi niðurstaða matslæknis stofnunarinnar verið röng og varanleg læknisfræðileg örorka hans því verið of lágt metin.

Í niðurstöðukafla matsgerðar E komi fram að í slysinu hafi kærandi hlotið tognunaráverka á mjóhrygg og mjaðmasvæði og enn fremur tognunaráverka á hálshrygg. Hann hafi því heimfært einkenni kæranda eftir slysið undir liði VI.A.a.2. og VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar. Kærandi bendi á að hún hafi að öllum líkindum hlotið brot á hægri mjöðm eða að minnsta kosti mikið högg samkvæmt meðfylgjandi gögnum og ættu því einkenni hennar einnig að vera heimfærð undir VI.B.a. í miskatöflunum. Auk þess hafi önnur einkenni verið vanmetin og ekki tekið tillit til einkenna frá herðum. Kærandi telji ljóst að einkenni frá herðum og hægri mjöðm séu tilkomin vegna slyssins, en þegar í kjölfar þess hafi þau einkenni verið staðfest og haldist allar götur síðan og orðið viðvarandi.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið í bleytu á vinnustað og fallið í gólf. Hún hafi þegar fundið til í hægri nára og mjóbaki. Hún hafi leitað samdægurs á slysadeild Landspítala þar sem hún var greind með mar á mjöðm og mjaðmagrind.

Við hina kærðu ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis sem var byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það hafi verið mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum verið rétt lýst og að rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar, þ.e. liðum VI.A.a.2. og VI.A.c.2. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið rétt ákveðin 10%.

Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við forsendur og niðurstöður matsgerðar C læknis þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 20%, án nokkurrar vísunar til miskataflna örorkunefndar eða annarra viðurkenndra miskataflna.

Í örorkumatstillögu E læknis hafi afleiðingar áverka kæranda verið heimfærðar undir miskatöflur örorkunefndar, lið VI.A.a.2., Hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing – allt að 8%, og lið VI.A.c.2., Mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli – allt að 8%. Niðurstaða E hafi verið 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Í kæru hafi því verið haldið fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki virst taka tillit til einkenna kæranda frá brjóstbaki og hægri mjöðm. Því sé til að svara að í skoðun Er á kæranda 24. ágúst 2016, hafi komið fram kvartanir frá kæranda sem hafi beinst að nárasvæði, lendhrygg og hálsi. Ítarleg læknisskoðun og mælingar hafi kristallast í viðvarandi einkennum frá mjóhrygg, mjaðmasvæði og hálshrygg sem liðirnir VI.A.a.2. og VI.A.c.3. í miskatöflum örorkunefndar taki til. Þá sé talið í kæru að liðurinn VI.B.a. í miskatöflum örorkunefndar, Brot og/eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind, geti átt við þar sem kærandi hafi að öllum líkindum hlotið brot á hægri mjöðm. Þetta sé þó tæpast rétt. Við nánari skoðun á bráðamóttökuskrá Landspítala, dags. X 2015, komi í ljós að fyrst hafi verið talið að ekki væri hægt að útiloka litla afrifu á ramus inferior hægra megin, en þetta hafi síðan verið leiðrétt neðst í skjalinu eftir yfirferð á staðfestu röntgensvari þar sem ekki hafi virst vera um beináverka að ræða. Liður VI.B.a. í miskatöflum örorkunefndar komi því tæpast til álita.

Sjúkratryggingar Íslands telji að í matsgerð C læknis, dags. 11. nóvember 2016, hafi verið allt of vel í lagt. Varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 20% og það hafi verið gert án nokkurrar tilvísunar til miskataflna.

Það hafi því verið afstaða stofnunarinnar að rétt væri að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu E læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda, þannig að með hliðsjón af liðum VI.A.a.2. og VI.A.c.2. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 10% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að öllu virtu beri að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda.  

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X 2015. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hennar 10%.

Í bráðamóttökuskrá F læknis og G yfirlæknis, dags. X 2015, segir um lýsingu á tildrögum slyssins:

„A er X ára hraust kona sem datt á hæ. mjöðm í dag. Kemur inn með verk aðallega í hæ. nára. Missti ekki meðvitund. Ekki höfuðáverki. Kvartar yfir vægum verk í hálsi og hæ. hné.“

Í vottorðinu var skoðun á slysdegi lýst svo:

„Ekki áverkamerki á höfði. Hreyfigeta í hálsi er eðlileg. Ekki aum yfir hálsi í miðlínu Ekki palpaum yfir thorax eða kvið. Hún er hvellaum í hæ. nára. Ekki bólga í hæ. hné. Eðlileg hreyfigeta í hæ. hné. Ekki önnur áverkamerki.“

Þá var tekin röntgenmynd af hægri mjöðm á slysdegi en beináverkar greindust ekki.

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 9. september 2016, segir svo um skoðun á kæranda 24. ágúst 2016:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða sögu. Snyrtileg og vel áttuð. Góður kontakt. Gengur ein og óstudd og situr eðlilega í viðtalinu. Stendur upp án þess að styðja sig við. Hreyfingar almennt nokkuð stirðar. Engar stöðuskekkjur í réttstöðu. Hún getur staðið á tám eða hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Aðspurð um verkjasvæði bentir hún á nárasvæði, lendhrygg og háls. Við skoðun á hálshrygg vantar tvær fingurbreiddir á að haka nái bringu. Aftursveigja er dálítið skert með óþægindum. Snúningshreyfing er 70° til beggja hliða með óþægindum gagnstætt í endastöðum. Hallahreyfing er 30° til beggja átta með óþægindum. Eymsli eru nokkur í hnakkagróp og niður eftir hálshryggnum hliðlægt og niður á sjalvöðvana beggja vegna. Við skoðun á brjóst- og lendhrygg vantar 10 cm á að fingur nái gólfi við framsveigju. Fetta er skert. Bolvinda er einnig skert með óþægindum í endastöðum hreyfiferla. Hallahreyfing er nokkuð eðlileg. Eymsli eru við þreifingu eftir hliðlægum vöðvum lendhryggsins en ekki á milli herðablaða. Axlir með eðlilega hreyfiferla, eðlilegar laganir og eru eymslalausar við þreifingu. Getur haldið höndum fyrir aftan hnakka. Við skoðun á neðri útlimum eru mjaðmaliður með samhverft vægt skerta hreyfiferla. Væg óþægindi eru í báðum nárum við þreifingu.“

Niðurstaða matsins var 10% varanleg læknisfræðileg örorka og um niðurstöðuna segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut tjónþoli tognunaráverka á mjóhrygg og mjaðmasvæði og enn fremur tognunaráverka á hálshrygg. Endurhæfingu eftir slysatburðinn telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið VI.A.a.2. og VI.A.c.2. í töflunum. Hálstognunin er þannig metin til 5 stiga og lendhryggjartognun til 5 stiga sömuleiðis. Með tilvísan til þess telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 10% (tíu af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. 11. nóvember 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda 11. júlí 2016 segir svo í matsgerðinni:

„Tjónþoli er fremur lágvaxin og í eðlilegum holdum. Hún er mjög stirð í hreyfingum einkum í baki og vantar um 30 cm upp á að fingur nemi við gólf þegar hún beygir sig áfram með bein hné. Fetta í baki, hliðarhreyfingar og bolvinda eru sársaukafullar og koma fram verkir í hægri síðu við þær hreyfingar. Hreyfingar í hálsi eru innan eðlilegra marka miðað við aldur fyrir utan fettu á höfði sem er takmörkuð vegna sársaukahömlunar. Það eru talsverð eymsli í hálsvöðvum beggja vegna en hálshreyfingar eru samhverfar. Það eru dálítil eymsli í herðavöðvum en hreyfingar í axlarliðum eru innan eðlilegra marka. Þó er aðeins minnkaður innsnúningur í hægri öxl. Það eru talsverð eymsli í brjósthryggnum á milli herðablaðanna á bilinu ca. TH6-Th10. Einnig eru eymsli neðst í mjóbaki við fjaðurpróf og í glutealvöðvafestum á spjaldhrygg. Það eru skertar hreyfingar í hægri mjöðm einkum við innsnúning og sárar hreyfingar þar og verkir koma þar fram við álag. Minni eymsli eru í vinstri mjöðm. Taugaskoðun er eðlileg en kraftar eru fremur lélegir í gang- og griplimum.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 20%. Í samantekt og niðurstöðu C segir í matsgerðinni:

„Um er að ræða rúmlega X konu sem slasaðist í starfi sínu hjá H um miðjan X 2015 er hún rann á hálu gólfi á leið á [...] með þeim afleiðingum að hún fékk hnykk á bakið og hálsinn svo og að öllum líkindum á hægri mjöðm. Hún var skoðuð á slysadeild Landspítalans skömmu eftir slysið þar sem hún greindist með útbreidda tognunaráverka. Hún var sex vikur frá vinnu og fór fljótlega í meðferð hjá sjúkraþjálfara en einnig tók hún bólgueyðandi lyf og verkjastillandi lyf. Hún hefur reynt að þjálfa sig sjálf eftir megni en þrátt fyrir það er hún enn með talsverð óþægindi sem hún rekur til slyssins og sem há henni í daglegu lífi bæði starfi og leik. Hún hefur þurft að minnka við sig vinnu vegna afleiðinga slyssins.

Undirritaður telur tímabært að lagt verði mat á varanlegar afleiðingar vinnuslyssins þann X.2015. Í matsbeiðni er farið fram á að undirritaður leggi mat á varanlega örorku vegna slyssins svo og orsakasamhengi milli núverandi einkenna hennar og vinnuslyssins þann X.2015. Undirritaður telur afar líklegt að meirihluta þeirra einkenna sem tjónþoli kvartar um í dag frá hálsi, herðum, baki og einkum hægri mjöðm megi rekja til vinnuslyssins þann X.2015 þar sem hún hefur ekki haft stoðkerfiskvartanir síðustu árin. Er það vottað af hennar heimilislækni.Undirritaður telur að tímabundin örorka vegna vinnuslyssins þann X.2015 sé 100% í sex vikur og að varanleg læknisfræðileg örorka vegna vinnuslyssins þann X.2015 sé hæfilega metin 20% (tuttugu af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola. Til hliðsjónar eru erlendar örorkumatsskrár/miskatöflur ef fjalla þarf um atriði sem ekki er að finna í íslensku töflunum.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi rann til í bleytu og datt á gólf. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. 9. september 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á mjóhrygg, mjaðmasvæði og hálshrygg. Í matsgerð C læknis, dags. 11. nóvember 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera einkenni frá hálsi, herðum og baki og einkum hægri mjöðm.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VI. fjallað um áverka á hryggsúlu og mjaðmagrind. Undir staflið A er fjallað um hryggsúlu og a-liður í kafla A fjallar um áverka á hálshrygg. Samkvæmt undirlið VI.A.a.2. leiðir hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þá er fjallar c-liður í sama kafla um lendhrygg og samkvæmt undirlið VI.A.c.2. leiðir mjóbaksáverki eða tognun með miklum eymslum jafnframt til allt að 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Í hinni kærðu ákvörðun var höfð hliðsjón af þessum tveimur liðum í miskatöflum örorkunefndar og talið hæfilegt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna afleiðinga slyssins samtals til 10 stiga.

Einkenni frá herðum kæranda eru hluti af einkennum tognunar í hálsi. Liður VI.A.a.2. er sá liður sem best á við um lýsingu á afleiðingum þess áverka hjá kæranda, þ.e. hálstognun, eymsli og ósamhverf hreyfiskerðing. Fyrir þann lið er unnt að meta allt að 8% örorku en hreyfiskerðing í hálsi er það væg að eðlilegt er að meta kæranda helming af hámarksmati eða 4% varanlega örorku.

Svipað á við um einkenni kæranda frá lendhrygg en um þau á best við liður VI.A.c.2., þ.e. mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli sem unnt er að meta til allt að 8% örorku. Hærri undirliðir VI.A.c. gera ráð fyrir rótarverk sem kærandi er ekki með. Þar sem lýsing á einkennum kæranda er ekki á þá leið að um mikil eymsli sé að ræða telst varanleg örorka hennar af þessum sökum hæfilega metin helmingur af mögulegu hámarki eða 4%.

Við skoðun á bráðadeild á slysdegi var lýst eymslum í hægri nára kæranda og sjúkdómsgreiningin var mar á mjöðm. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur kærandi væg en varanleg einkenni frá þessu svæði. Ekki hafa greinst brot í mjaðmagrind kæranda og í töflum örorkunefndar er ekki að finna lið sem beinlínis á við afleiðingar annarra áverka á mjöðm eða mjaðmagrind en samkvæmt lið VI.B.a.1. er unnt að meta lítil dagleg óþægindi eftir brot og/eða brotaliðhlaup á mjaðmagrind til allt að 5% örorku. Í ljósi þess að ekki hafa greinst brot hjá kæranda telur úrskurðarnefnd varanlega örorku vegna þessa hæfilega metna 2%.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að samanlagt sé varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyss sem hún varð fyrir X 2015 rétt metin 10%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X 2015, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir