Almannatryggingar

17.5.2017

 Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 479/2016

Miðvikudaginn 17. maí 2017

AgegnTryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. desember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 24. nóvember 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 5. september 2016. Með örorkumati, dags. 24. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júlí 2016 til 30. júní 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 12. desember 2016. Með bréfi, dags. 13. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 13. janúar 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags 16. janúar 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um 75% örorku en ekki örorkustyrk eins og ákvörðun Tryggingastofnunar hljóðar upp á.

Kærandi greinir frá því í kæru að hún hafi sótt um örorkulífeyri þann 14. september 2016 og að hún hafi lagt fram gögn frá fagaðilum til stuðnings umsókninni. Í svari Tryggingastofnunar hafi hvergi komið fram rökstuðningur fyrir ákvörðun stofnunarinnar um að veita henni örorkustyrk en ekki örorkulífeyri.

Þá gerir kærandi alvarlegar athugasemdir við túlkun læknis Tryggingastofnunar á heilsu hennar. Hún sé greind með alvarlega vefjagigt sem hafi hvergi komið fram í svari tryggingalæknis ásamt því að ekki hafi verið fjallað um mikla verki sem séu aðalástæða þess að hún hafi ekki getað stundað vinnu. Þessu til stuðnings vísar kærandi í gögn frá sjúkraþjálfara B og C bæklunarlækni.

Til að geta lifað sjálfstæðu lífi sem einstaklingur þurfi hún á örorkubótum að halda og einnig til að geta skapað sér grunn til að mennta sig og vonandi verða óháð bótum frá Tryggingastofnun ríkisins í framtíðinni.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 24 nóvember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 24. nóvember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð D, móttekið 12. október 2016, umsókn um örorkulífeyri, móttekin 14. september 2016, spurningalisti, móttekinn 14. september 2016, greinargerð frá B, móttekin 14. október 2016, skoðunarskýrsla E læknis, móttekin 11. nóvember 2016, auk eldri gagna. 

Fram hafi komið að A stríði við athyglisbrest, kvíðaeinkenni og þunglyndi ásamt stoðkerfiseinkennum. Henni hafi verið metið endurhæfingartímabil í 20 mánuði fram til 30. apríl 2016. En nú hafi komið til örorkumats. 

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að A geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um, hún forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda mikilli þreytu eða álagi og einnig finnist henni oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp. 

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt en færni A til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og henni hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 1. júlí 2016 til 30. júní 2018.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 24. nóvember 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júlí 2016 til 30. júní 2018. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, móttekið 12. október 2016. Þar segir:

„Það vottast hér með að A hefur verið sjúklingur hjá undirrituðum frá X 2015. Hún hefur glímt við erfið veikindi með skertu starfs- og námsþreki og þó að framfarir hennar hafi verið nokkrar þá á hún þónokkuð í land með endurhæfingu svo að geti stundað vinnu- og eða nám af fullum krafti.

Mun hún á næstu mánuðum vera í prógrami hjá F sálfræðingi, G sjúkraþjálfara auk þess að vera í lyfjameðferð og eftirliti hjá undirrituðum.“

Einnig barst Tryggingastofnun bréf G sjúkraþjálfara hjá B, dags. 10. nóvember 2016. Þar segir:

„A hefur verið hjá undirritaðri í sjúkraþjálfun í nokkur ár. Staða A hefur breyst mikið og það má segja að endurhæfing hafi skilað sér því að nú er hún komin í skóla, en A kláraði ekki [...]. Hún byrjaði í haust í X áföngum og hefur gengið vel en hún getur lítið unnið með til að framfleita sér. Er þó í vinnu 1 dag í viku eða samtals 12 klst. á mánuði.

Það er mikill baráttukraftur í A og hún ætlar að mennta sig og komast til vinnu en staðan í dag er þannig að hún býr við skerta getu, er með mjög skert áreitis- og álagsþol. Hún er X og þarf að hafa eigin framfærslu, þarf stöðugt að vera í sjúkraþjálfun til að halda niðri stoðkerfieinkennum og er af og til hjá sálfræðingi, borgar fyrir lyf og læknisþjónustu.

Tel mjög mikilvægt að A fái örorkulífeyri þannig að hún geti hafið sitt nám X árum eftir áætlun. Hún hefur skýra sýn á framtíðina og er dugleg að fylgja eftir því sem hún hefur lært á endurhæfingartímanum. Hún sjálf sér sig ekki á örorkulífeyri til framtíðar, hefur það að markmið að standa á eigin fótum og ég hef fulla trú að það verði og hef til hliðsjónar stöðu hennar í dag miðað við það sem hún hefur verið síðustu ár.“

Í gögnum málsins liggur fyrir læknabréf C læknis, dags. 18. nóvember 2016, þar sem segir meðal annars svo:

„X ára var hún orðin laus í öxlum og farin að subluxera, vi öxlin verri

Síðan hætti hún að geta sett hana sjálf í f 1 og hálfu ári. slæm af verkjum stöðugt minni ef öxlin er á réttum stað

Hún er nýbyrjuð í [skóla] á 1 ári, slæm í mjöðmum, vi hné og báðir úlnliðir. vont að skrifa.

Búin að prófa ýmis lyf gabapentin, og sterk verkjalyf en hætt á þeim en er á svefnlyfjum.

er í sjukraþj x1 í viku er í nálastungum og hjá hnykkjara.

Fer í ræktina og mætir 3-4 í viku þolir verkina betur.

Skoðun: aðeins skert hreyfing í vi öxl pos apprehension virkjar rc“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 8. september 2016, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mjög mikla verki um allan líkamann tengt vefjagigt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún fái verki í axlir, þreytuverki í bak og verki í mjaðmir mjög fljótt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún fái verki í mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún geti ekki kropið og hún komist ekki upp aftur vegna verkja. Verkir séu í baki við að beygja sig. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið í lengri tíma, hún þurfi að vera á hreyfingu vegna verkja í fótum, mjöðmum og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún fái verki í mjaðmir, ökkla og bak við gang, t.d. við að kaupa inn. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé mjög erfitt, hún sé jafnvægislaus og með mikla verki í mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndum þannig að hún sé með titring í höndum, missi oft hluti, geti lítið notað skriffæri. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fari úr axlarlið við minnsta álag, mörgum sinnum á dag, t.d. við að greiða sér og þvo hárið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti það ekki, axlir fari úr lið, hún fái bak- og hálsverki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum vegna meðvitundarmissis þannig að hún hafi misst meðvitund tengt krampaköstum um tíu sinnum, þá sé hún yfirliðagjörn. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi. Um sé að ræða þunglyndi, kvíða og félagsfælni.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. nóvember 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Þá finnist kæranda oft að hún hafi svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„1. Almennt

Er X cm á hæð og vegur X kg. Hún situr eðlilega í viðtalinu í 45 mín. án teljandi vanda. Stendur upp án þess að styðja sig við. Göngulag eðlilegt. Hreyfingar almennt frekar liprar. Líkamsstaða bein.

2. Stoðkerfi

Getur staðið á tám og hælum. Sest niður á hækjur sér. Hreyfiferlar í hálsi eru eðlilegir og óhindraðir. Lyftir báðum örmum beint upp. Við framsveigju í hrygg vantar 5 cm á að fingur nái gólfi. Aftursveigja, hliðarsveigja og snúningur óhindraðir en hún kvartar þó undan vægum óþægindum í mjóbaki.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Saga um kvíðaröskun og þunglyndi, enn fremur fleiri geðgreiningar sbr. upphafsmat hjá B. Mjög dró úr geðrænum vanda eftir endurhæfingu hjá B.“

Í lýsingu á dæmigerðum degi er fótaferð og svefni lýst svo:

„Vaknar um kl. 10 og fer þá á fætur. Vaknar við klukku. Fer í rúmið á milli kl. 21 og 22. Sefur ekki vel þrátt fyrir svefnlyf bæði Imovane Nozinan. Vaknar gjarnan en vaki ekki. Vaknar ekki úthvíld. Leggur sig á daginn.“

Í samantekt segir svo:

„X kona með sögu um mikil og dreifð stoðkerfisvandamál. Enn fremur saga um geðræn vandamál. Hún hefur verið í mjög intensivri endurhæfingu og meðferð á síðustu árum. Útskrifuð úr síðustu endurhæfingunni fyrir tæpum 2 árum. Árangur hennar telst mjög góður. Er í mjög traustu félagslegu mhverfi og hefur mjög góðan stuðning og aðhald. Niðurstaða viðtals og aðallega þó skoðunar er í töluverðu ósamræmi við spurningarlista umsækjanda“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kæranda finnist oft að hún hafa svo mörgu að sinna að hún gefist upp vegna þreytu, sinnuleysis eða áhugaleysis. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin gerir þá athugasemd við mat læknis samkvæmt skoðunarskýrslu að svefnvandamál skuli ekki vera talin hafa áhrif á dagleg störf kæranda jafnvel þótt í rökstuðningi segir: „Töluverð svefnþörf. Leggur sig á daginn.“ Svefnvandamálum kæranda er nánar lýst í kaflanum um dæmigerðan dag og þar segir meðal annars: „Vaknar ekki úthvíld.“ Úrskurðarnefnd telur hér um augljóst misræmi að ræða og að svefnvandamál kæranda hljóti að hafa áhrif á dagleg störf hennar. Fyrir það ætti kærandi að fá eitt stig til viðbótar fyrir andlega færniskerðingu og þar með alls þrjú stig fyrir þann hluta matsins. Það nægir þó ekki til að kærandi fái þann lágmarksfjölda stiga sem þarf til að uppfylla skilyrði um 75% örorku. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og þrjú stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir