Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 476/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 7. desember 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2016 á umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2016, tilkynnti kærandi um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu í X. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að fara inn í frystigám. Hann hafi opnað gáminn en ekki tekið eftir að stöng sem átti að smella til hliðar hafi ekki gert það og hann því gengið á stöngina og fengið áverka á hægri handlegg. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 28. nóvember 2016, á þeirri forsendu að slysið væri ekki að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Í bréfinu segir að læknisfræðileg gögn málsins beri með sér að slysið megi rekja til þess að kærandi hafi verið að lyfta []kassa. Atvikið sé því að rekja til líkamlegra eiginleika.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. desember 2016. Með bréfi, dags. 12. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. desember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. janúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennd verði bótaskylda Sjúkratrygginga Íslands vegna slyss sem hann varð fyrir við vinnu X.

Í kæru segir að X hafi kærandi verið við vinnu, en hann hafi þá starfað hjá C. Hann hafi verið [...]. Í því hafi falist að sækja vörur, þar með talda []kassa, inn í frystigám. Þegar hann hafi verið að ganga inn í gáminn, hafi hann ekki tekið eftir því að læsingarjárn á gáminum hafði smollið til hliðar og stóð út í loftið. Hann hafi því gengið utan í járnið og slasast á hendi. Hann hafi talið að áverkarnir sem hann hafi hlotið myndu jafna sig með tímanum, en þegar hann átti í erfiðleikum með að lyfta þungum hlutum í vinnunni, þar með töldum []kössum, hafi hann leitað til læknis X, eða um það bil fimm vikum eftir slysið. Þá hafi hann lýst slysinu stuttlega fyrir lækni og tekið fram að hann ætti í erfiðleikum með að lyfta []kössum í vinnunni. Læknirinn hafi vísað honum til sjúkraþjálfara, en í sjúkraskrá hafi eftirfarandi verið skráð um komu kæranda: „Verkir í hendi s.l. viku. Hann vinnur í C og var í vinnunni að lyfta []kassa. Ekki eiginlegur áverki.“ Hann hafi síðan ítrekað leitað til lækna vegna slyssins og fengið útgefið vottorð vegna óvinnufærni X. Í þeirri komu hafi hann lýst tildrögum slyssins enn á ný og í skráningu vottorðsins hafi slysinu verið lýst með eftirfarandi hætti: „fékk högg af gáma járni, rakst í hann.“

Slysið hafi verið tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands með tilkynningu, dags. 14. júní 2016, undirritaðri af vinnuveitanda 4. nóvember 2016. Í tilkynningunni hafi tildrögum slyssins verið lýst með ítarlegum hætti og tekið fram að kærandi hafi slasast þegar hann hafi rekist utan í járnstöng á frystigámi. Þann 28. nóvember 2016 hafi stofnunin hafnað bótaskyldu vegna slyssins þar sem það væri ekki að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Höfnunin hafi byggt á þeirri „lýsingu“ sem lesa hafi mátt út úr skráningu heimilislæknis vegna fyrstu komu kæranda til læknis, fimm vikum eftir slysið. Í hinni kærðu ákvörðun hafi algjörlega verið litið fram hjá lýsingum kæranda á slysinu í tilkynningu og þeim lýsingum sem fram hafi komið í vottorðum vegna óvinnufærni í kjölfar slyssins.

Kærandi telji að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á rangtúlkun stofnunarinnar á skráningu læknis á einkennum kæranda við fyrstu komu til læknis. Kærandi hafi fyrst leitað til læknis vegna áverka sinna fimm vikum eftir slysið þar sem ákverkar hans hafi haft þau áhrif að hann hafi fengið verk í höndina við að lyfta þungum []kössum í vinnunni. Kærandi hafi ekki lagt sig fram við að lýsa tildrögum slyssins ítarlega í heimsókn hans til læknisins, enda hafi tilgangur komunnar fyrst og fremst verið að fá bata af þeim líkamlegu einkennum sem hafi hlotist af slysinu. Hann hafi þó réttilega lýst slysinu fyrir lækninum, en telji að umsögn hans í læknisvottorði um tildrög og orsök slyssins hafi verið á misskilningi byggð. Kærandi telji jafnframt að læknirinn gæti hafa verið að lýsa hvernig einkenni kæranda komu fram við vinnu eftir slysið. Kærandi hafi lýst slysinu á nýjan leik fyrir lækninum X, tveimur mánuðum eftir fyrstu heimsókn, eins og fram hafi komið í sjúkradagpeningavottorði, dags. 15. apríl 2016. Sú lýsing á slysinu, sem og lýsingar í þeim sjúkradagpeningavottorðum sem gefin voru út í kjölfarið, hafi verið í samræmi við þá ítarlegu lýsingu sem kærandi gaf á tildrögum slyssins í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands 14. júní 2016.

Kærandi telji engan vafa leika á að slys hafi orðið vegna skyndilegs utanaðkomandi atburðar, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015, með hliðsjón af því hvernig það hafi atvikast. Hann taki fram að atvikum slyssins hafi verið ítarlega lýst í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og sú atvikalýsing hafi meðal annars verið staðfest af vinnuveitanda hans sem hafi ritað undir tilkynningu til stofnunarinnar. Þá liggi fyrir lýsing á slysinu í sjúkradagpeningavottorðum, dags. 15. apríl 2016, 14. maí 2016 og 18. júní 2016. Kærandi geri alvarlega athugasemd við þá nálgun stofnunarinnar að hunsa algjörlega þá lýsingu á slysinu sem fram komi í tilkynningu kæranda og atvinnurekanda og í fyrirliggjandi læknisvottorðum og byggja ákvörðun sína um höfnun bótaskyldu á óljósri umfjöllun læknis um tildrög slyssins í læknisvottorði. Hann bendi á að það sé alþekkt að tildrögum slysa sé lýst með ónákvæmum hætti í læknisvottorðum, enda séu viðfangsefni þeirra fyrst og fremst líkamlegar afleiðingar slysa, en ekki tildrög þeirra. Því sé ljóst að lýsingar í læknisvottorðum geti verið til stuðnings á mati á atvikum í ákveðnum tilvikum en geti þó aldrei fortakslaust gengið framar lýsingum kæranda sjálfs á tildrögum slyssins í tilkynningum.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið réttmæt.     

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar séu launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum nánari skilyrðum laganna. Þá segi í 27. gr. laganna að með orðinu slys í merkingu almannatryggingalaga sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans.

Í tilkynningu kæranda sé að finna lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins. Hann muni hafa gengið á stöng á frystigámi og við það fengið áverka á hægri handlegg.

Í læknisvottorði, dags. 15. júlí 2016, komi fram að kærandi hafi leitað til læknis X og lýst verkjum í hægri hendi síðastliðna viku og hafi hann rakið verkina til vinnu sinnar. Kærandi hafi tekið fram að hann hafi verið að lyfta []kassa en skráð sé að ekki sé um eiginlegan áverka að ræða. Niðurstaða skoðunar hafi verið eymsli í öxl og olnboga og hafi hann fengið tilvísun í sjúkraþjálfun.

Þann X hafi kærandi aftur leitað til læknis og enn lýst verkjum í olnboga. Við skoðun hafi enn verið eymsli í olnboga en röntgenmynd sýnt eðlilega beingerð og slétta liðfleti.

Loks hafi kærandi leitað til læknis X en um þá komu hafi verið ritað að hann hafi sagt að hann hafi fengið högg á olnbogann í X og orðið óvinnufær í X. Boðið hafi verið upp á sterasprautu eftir helgi en ekkert hafi orðið af því samkvæmt vottorði.

Af fyrirliggjandi gögnum málsins hafi ekki verið ráðið af hverju misræmi á tildrögum og orsök slyssins í tilkynningu og læknisfræðilegum gögnum hafi stafað. Stofnunin hafi því lagt til grundvallar ákvörðuninni fyrirliggjandi samtímagögn, enda hafi sú lýsing sem fram komi í tilkynningu kæranda fyrst komið fram tæpum fjórum mánuðum eftir slysið og hafi sú læknisheimsókn verið sú þriðja frá því að slysið átti sér stað. Fram til X hafi kærandi virst hafa haft aðra sögu að segja um tildrög slyssins. Ekki hafi verið um að ræða frekari heimsóknir til læknis samkvæmt fyrirliggjandi vottorði.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið séð að slysið væri að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar eða að frávik hafi orðið á eðlilegri atburðarás. Læknisfræðileg gögn beri fremur með sér að rekja megi slysið til þess að kærandi hafi verið að lyfta []kassa þegar hann hafi fengið verk í handlegg. Slysatvikið megi því rekja til líkamlegra eiginleika en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar eins og áskilið sé í þágildandi 27. gr. laga um almannatryggingar og atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga.

Í ljósi alls framangreinds hafi ekki verið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í vottorði D læknis, dags. 15. júlí 2016, komi fram að kærandi hafi leitað til hans X eða rúmlega mánuði eftir slysið. Við það tilefni hafi læknirinn skráð að kærandi hafi verið að lyfta []kassa og verið með verki í hægri hendi síðastliðna viku. Sérstaklega sé skráð að ekki hafi verið um eiginlegan áverka að ræða. Ganga megi út frá því að slík umfjöllun hefði varla komið fram nema frásögn eða svör kæranda hafi verið á þá leið.

Þann X hafi kærandi leitað til ofangreinds læknis, eða þremur mánuðum og þremur vikum eftir slysið, og þá hafi fyrst komið fram sú frásögn að um hafi verið að ræða áverka eins og lýst sé í áðurnefndu vottorði.

Sjúkratryggingar Íslands geti með engu móti fallist á þá lýsingu lögmanns kæranda að hin kærða ákvörðun hafi verið byggð á óljósri umfjöllun læknis um tildrög slyssins. Hið rétta sé að skýrlega komi fram í umræddu vottorði að ekki hafi verið um áverka að ræða. Alþekkt og viðurkennt sé að samtímagögn hafi meira vægi við sönnun en þau gögn sem séu tilkomin síðar. Vandséð sé hvernig hægt sé að komast að þeirri niðurstöðu að læknisvottorð geti aldrei fortakslaust gengið framar lýsingum tjónþola sjálfs á tildrögum slyssins í tilkynningu til stofnunarinnar líkt og fullyrt sé í kæru.

Með kæru hafi engin ný gögn verið lögð fram. Að mati stofnunarinnar hafi því ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Við úrlausn þessa máls ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Sá kafli hefur nú verið færður í sérstök lög, nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar taka slysatryggingar meðal annars til slysa við vinnu, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt 29. og 30. gr. laganna. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Ekki er ágreiningur um að kærandi hafi verið við vinnu þegar hann varð fyrir meiðslum á hægri handlegg á vinnustað á vinnutíma. Til álita kemur hins vegar hvort skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda og hafi gerst án vilja hans, sbr. þágildandi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar. Nánar tiltekið er deilt um við hvaða lýsingu á atvikum slyssins beri að miða við úrlausn þessa máls.

Í vottorði D læknis, dags. 15. júlí 2016, segir að eftirfarandi hafi verið bókað úr sjúkradagbók X vegna slyssins:

„Verkur í hæ. hendi sl. viku. Hann vinnur í C og var í vinnunni og að lyfta []kassa. Ekki eiginlegur áverki. Sk. "painful arch". Þreifieymsli yfir supraspinatus festunni og vöðvar herða eru stífir, einkum hæ. megin. Einnig veruleg eymsli yfir lat. epicondylnum. Hann fékk greininguna: Lateral epicondylitis M77.1 og tendinitis í öxl M77.9 og var vísað í meðferð til sjúkraþjálfara .“

Kærandi leitaði aftur til sama læknis X vegna verkja í olnboga. Um skoðun á kæranda segir meðal annars svo í vottorðinu:

„Eymsli yfir lat epicondylus. Test f. tennisolnboga eru pós. [...]

Rtg. af olnboganaum sýndi að beingerð er eðlileg og liðfletir sléttir. Ekki sýnt fram á fracturur og ekki að sjá merki um vökva í liðnum. Örlítil vöðvakölkun sást við olecranon.“

Þá var eftirfarandi meðal annars bókað í sjúkraskrá af sama lækni X vegna komu kæranda:

„Hann segist nú hafa fengið högg á olnbogann í X sl. "fékk högg af gáma járni, rakst í hann".“

Í sjúkradagpeningavottorði sama læknis, dags. X, kemur fram að kærandi hafi fengið högg á hægri olnboga og í sjúkradagpeningavottorði E læknis, dags. 14. maí 2016, segir að kærandi hafi verið að opna frystigám og járn á hurðinni hafi slegist í hægri framhandlegg.

Þá er í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2016, tildrögum og orsök slyssins lýst með eftirfarandi hætti:

„Var að fara inn í frystigám. Opnaði hann, en tók ekki eftir því að stöng sem á að smella til hliðar gerði það ekki og ég gekk á stöngina og fékk áverka á hægri handlegg. Ég sagði yfirmanni mínum og samstarfsmönnum frá atvikinu.[...]“

Sjúkratryggingar Íslands byggja hina kærðu ákvörðun á þeirri atvikalýsingu sem kemur fram í fyrstnefndu vottorði D læknis en samkvæmt henni var kærandi að lyfta []kassa. Kærandi telur hins vegar að sú atvikalýsing hafi byggt á mistúlkun læknisins á orðum sínum þar sem áverki sem hann fékk á hendi sína hafi haft þau áhrif að hann hafi átt í erfiðleikum með að lyfta []kössum. Kærandi telur að horfa beri til þeirrar atvikalýsingar sem komi fram í vottorði sama læknis, dags. X, þar sem segir að kærandi hafi fengið högg af gámajárni sem hafi rekist í hann. Sú atvikalýsing eigi sér bæði stoð í sjúkradagpeningavottorðum rituðum af sama lækni í kjölfarið af því vottorði og tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands.   

Af því sem að framan er rakið er ljóst að atvikalýsingum á tildrögum og orsökum slyssins ber ekki saman. Að mati úrskurðarnefndar verður að byggja mat á því hvort sönnuð séu atvik er varða bótaskyldu á frumgögnum málsins, eftir því sem kostur er. Þannig hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða til síðar. 

Samkvæmt gögnum málsins kom fyrst fram lýsing á tildrögum og orsök slyssins í þá veru að kærandi hafi fengið áverka vegna utanaðkomandi atburðar á hægri handlegg í framangreindri skráningu úr sjúkradagbók, dags. X, tæplega fjórum mánuðum eftir slysið. Í skráningu sama læknis, dags. X, var hins vegar sérstaklega getið um að ekki hafi verið um að ræða eiginlegan áverka. Þá sýndi röntgenmynd, sem tekin var X af hægri olnboga, örlitla mjúkvefjakölkun en engin áverkamerki. Samkvæmt vottorði D, dags. 15. júlí 2016, voru upphaflegu sjúkdómsgreiningarnar festumein á utanverðum olnboga (M77.1) og sinabólga í öxl (M77.9) en hvorug þeirra er áverkagreining og er það í samræmi við upprunalega sjúkrasögu samkvæmt fyrirliggjandi gögnum. Ekki verður ráðið af gögnum að vandamál frá öxlinni hafi bagað kæranda til lengdar en greiningu á einkennum frá olnboga var síðar breytt í mar á olnboga (S50) sem kemur fram í vottorði E, dags. 14. maí 2016, og þá í ljósi breyttrar sjúkrasögu. Þannig hefur ekki komið fram skýrt orsakasamhengi á milli þess áverka sem kærandi kveðst hafa orðið fyrir í X og þeirra einkenna sem hann greindi lækni frá fimm vikum síðar. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd gögn málsins ekki benda til þess að kærandi hafi fengið langvarandi einkenni vegna áverka á hægri handlegg vegna utanaðkomandi atburðar heldur að einkenni hans stafi að öllum líkindum af innri verkan. Þegar af þeirri ástæðu telur úrskurðarnefnd að ekki hafi verið sýnt fram á að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama kæranda, sbr. þágildandi 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar.  

Með hliðsjón af því sem að framan hefur verið rakið telur úrskurðarnefnd að gögn málsins bendi til þess að umrædd meiðsli kæranda hafi verið að rekja til undirliggjandi meinsemda hans en ekki skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu vegna slyss, er A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir