Almannatryggingar

13.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 471/2016

Miðvikudaginn 13. september 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 15. nóvember 2016, kærði B, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn frá 2. desember 2016 um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna tannlækninga.      

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við íþróttaiðkun þar sem hann tvíbrotnaði á kjálka. Með umsókn, dags. 16. nóvember 2015, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannlækninga. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 13. janúar 2016, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hans væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 gerði kröfu um. Sú ákvörðun var staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála með úrskurði í máli nr. 32/2016.

Þá óskaði kærandi endurgreiðslu sjúkrakostnaðar vegna slysatrygginga með umsókn, dags. 4. júlí 2016. Með henni fylgdi reikningur vegna fjarlægingar á skrúfum og plötum í kjálka kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2016, synjaði stofnunin umsókn kæranda á þeirri forsendu að meðferðin væri ekki nauðsynleg. Með bréfi umboðsmanns kæranda, dags. 25. október 2016, var óskað endurskoðunar Sjúkratrygginga Íslands á þeirri ákvörðun. Með beiðninni fylgdu þrjár fræðigreinar og bréf munn- og kjálkaskurðlæknis. Sjúkratryggingar Íslands endurskoðuðu ákvörðunina með hliðsjón af nýjum gögnum en komust að niðurstöðu um synjun á nýjan leik með bréfi, dags. 2. desember 2016.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 7. desember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. desember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. desember 2016. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 19. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd velferðarmála eftir áliti C tannlæknis á því hvort umdeild meðferð kæranda hafi verið nauðsynleg. Beiðni nefndarinnar var ítrekuð 27. júlí 2017. Umbeðið álit, dags. 23. ágúst 2017, barst úrskurðarnefnd og var sent Sjúkratryggingum Íslands og kæranda með bréfi nefndarinnar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannlækninga úr slysatryggingum almannatrygginga verði endurskoðuð.

Í kæru segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi verið gefið í skyn að gerð hafi verið aðgerð á sjúklingi, með verulegu inngripi, þ.á m. svæfingu, án þess að þess hafi verið þörf. Litið hafi verið fram hjá þeim sjónarmiðum að kjálkabein ungmennis séu enn í vexti og því nauðsynlegt að fjarlægja þær plötur sem settar hafi verið í beinin í kjölfar alvarlegra áverka.

Einkum sé vísað til bls. 13 í greininni: „Facial Trauma“, þar sem segi. „If titanium plates are used in growing mandible (age < 18 years), they should be removed“. Jafnframt á bls. 4 í greininni: „Removal of Bone Plates…“, þar sem segi: „In pediatric patients (<16 years) routine removal of maxillofacial BP and screws are routinely conducted 2-3 months after insertion.“ og bls. 8 í greininni: „Surgical Protocols and Outcome…“, þar sem segi: „Titanium plates were removed after fracture healing.“   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 4. júlí 2016 hafi stofnuninni borist tilkynning um íþróttaslys sem kærandi hafi orðið fyrir fyrir 18. nóvember 2015 þegar hann kjálkabrotnaði við keppni í [íþrótt]. Eftir gagnaöflun hafi stofnunin samþykkt að um bótaskylt slys hafi verið að ræða samkvæmt þágildandi IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og hafi kæranda verið tilkynnt um þá niðurstöðu með bréfi, dags. 11. október 2016.

Kærandi hafði óskað eftir endurgreiðslu slysatrygginga á kostnaði vegna tannlækninga í kjölfar slyssins við að fjarlægja IMF skrúfur og plötur af kjálkabeinum þegar bein væru gróin. Stofnunin hafi synjað endurgreiðslu með bréfi til föður kæranda, dags. 14. október 2016. Með bréfi, dags. 25. október 2016, hafi hann óskað endurupptöku á afgreiðslu stofnunarinnar í ljósi fræðigreina sem hafi fylgt með beiðninni. Með bréfi, dags. 2. desember 2016, hafi stofnunin synjað umsókn kæranda á nýjan leik með vísan til álits fagnefndar stofnunarinnar í tannlækningum og niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 32/2016. Þessi ákvörðun hafi nú verið kærð til nefndarinnar þar sem kærandi telji sig eiga rétt til endurgreiðslu á umræddum kostnaði vegna tannlækninga.

Þann 4. júlí 2016 hafi kærandi sent slysatryggingum reikninga vegna tannlækningakostnaðar við að fjarlægja IMF skrúfur og plötur af kjálkabeinum eftir kjálkabrot. Samkvæmt 10. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, sbr. áður 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sé skilyrði greiðslu vegna sjúkrahjálpar, þ.á m. tannlækninga, að um sé að ræða nauðsynlegan kostnað. Í þessu sambandi megi einnig líta til 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði og 5. gr. reglugerðar nr. 245/2002 um slysatryggingar íþróttafólks.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. október 2016, hafi endurgreiðslu slysatrygginga verið synjað með vísan til þess að meðferðin hafi ekki verið nauðsynleg, sbr. álit fagnefndar um tannmál og niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 32/2016 sem hafi komist að niðurstöðu um að ekki hafi verið þörf á að fjarlægja plötur sem séu á kjálkabrotum miðað við staðsetningu þeirra.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. desember 2016, hafi endurgreiðslu slysatrygginga verið synjað á nýjan leik með vísan til þess að meðferðin hafi ekki verið nauðsynleg. Það hafi verið í samræmi við nýtt álit fagnefndar Sjúkratrygginga Íslands um tannmál sem hafi kynnt sér vel fræðigreinar, sem hafi fylgt endurupptökubeiðni kæranda, og komist að niðurstöðu um að þær styðji ekki þá fullyrðingu að nauðsynlegt hafi verið að leggja aðra aðgerð á kæranda til að fjarlægja plötur af kjálkabeini hans. Ákvörðunin hafi verið rökstudd.

Þá hafi einnig legið fyrir úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála í máli nr. 32/2016 þar sem staðfest hafi verið fyrri synjun stofnunarinnar sem hafi verið byggð á reglum sjúkratrygginga um endurgreiðslu þessa sama kostnaðar fyrir sama einstakling í sömu meðferð. Meðferðin hafi einnig ekki verið talin nauðsynleg.

Að öllu virtu beri að staðfesta synjun slysatrygginga Sjúkratrygginga Íslands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga, nánar tiltekið vegna tannlækninga.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í nóvember 2015 voru í gildi ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Í þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar segir að nú valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga og skuli þá greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem nánar er tilgreint í málsgreininni. Í d-lið 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. segir að greiða skuli að fullu viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum megi takmarka við kostnað sem ætla megi að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Samhljóða ákvæði er nú að finna í 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á tannlækniskostnaði segir svo í 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar:

„Að fullu skal greiða viðgerð vegna brots eða löskunar á heilbrigðum tönnum eða vel viðgerðum. Greiðslu fyrir sams konar viðgerðir á lélegri tönnum má takmarka við kostnað sem ætla má að orðið hefði ef þær hefðu verið heilbrigðar. Markmiðið er að bæta raunverulegt tjón slasaða af völdum slyssins.“

Kærandi varð fyrir slysi X við íþróttaiðkun og var afleiðing þess kjálkabrot. Samkvæmt gögnum málsins gekkst hann undir aðgerð á kjálka á slysdegi. Þá gekkst hann undir aðgerð X til að fjarlægja skrúfur og plötur sem komið var fyrir í fyrri aðgerð á kjálka. Til álita kemur í máli þessu hvort um hafi verið að ræða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar kæranda, sbr. þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar, vegna síðastnefndu aðgerðarinnar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála komst að þeirri niðurstöðu í máli nr. 32/2016 að umræddar tannlækningar kæranda, þ.e. fjarlæging á skrúfum og plötum í kjálka, væru ekki nauðsynlegar í skilningi 16. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Í niðurstöðu nefndarinnar kemur meðal annars fram að nefndin taldi ekki þörf á, með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum, að fjarlægja plöturnar sem séu á kjálkabrotum miðað við staðsetningu þeirra þar sem ekki væri hætta á því að þær heftu eðlilegan kjálkavöxt. Í framhaldi af þeirri niðurstöðu óskaði kærandi endurgreiðslu sama kostnaðar úr slysatryggingum almannatrygginga hjá Sjúkratryggingum Íslands. Samhliða þeirri beiðni lagði kærandi fram ný gögn, þ.e. bréf D munn- og kjálkaskurðlæknis, dags. 3. október 2016, þar sem staðfest var hvaða meðferð kærandi hefur fengið vegna slyssins auk þriggja fræðigreina.

Um er að ræða eftirfarandi fræðigreinar: Surgical protocols and outcome for the treatment of maxillofacial fractures in children: 9 years´ experience sem birtist í Journal of Cranio-Maxillofacial Surgery í október á árinu 2010. Removal of bone plates in patients with maxillofacial trauma: a retrospective study, sem birtist í Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, í júní á árinu 2008. Pearls of Mandibular Trauma Management, sem birtist í Seminars in Plastic Surgery, í nóvember á árinu 2010.

Úrskurðarnefnd óskaði eftir áliti C tannlæknis á því hvort nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja IMF skrúfur og plötur af kjálkabeinum kæranda eftir að beinin voru gróin og óskaði nefndin jafnframt eftir því að framangreindar fræðigreinar yrðu skoðaðar. Í niðurstöðu í áliti C, dags. 23. ágúst 2017, segir meðal annars:

„Þær þrjár fræðigreinar sem vísað er til í málinu sýna að ólík sjónarmið eru uppi um hvort fjarlægja beri beinplötur eða ekki úr einkennalausum börnum, sbr. þar sem segir í greininni „Surgical protocols…“ á bls. 7 af 21 en þar segir: „Although there is contradictory opinion regarding titanium plate removal…“ Í einni greininni er sýnt fram á að slíkum aðgerðum hafi fækkað, en á bls. 8 af 21 í sömu grein segir: „From 2005 til 2008 with both titanium and resorbable plates used (and although the total number of operation increased) secondary operations for plate removal decreased.“ Í greinunum er misjafnt við hvaða aldur skuli miða um hvenær einstaklingur er barn en ein greinin segir yngri en 14 ára, önnur yngri en 16 ára og sú þriðja yngri en 18 ára. Af lestri greinanna er ekki einhlít tannlæknisfræðileg niðurstaða um að fjarlægja beri beinplötur við tiltekinn aldur.

Með vísan til þess að sem að ofan er rakið, þar sem segir að ólík sjónarmið eru uppi um hvort fjarlægja beri beinplötur eða ekki, rannsóknir sýni að aðgerðum þar sem beinplötur voru fjarlægðar hafi fækkað á tilteknu árabili og að greinarnar miða allar við ólíkan aldur um hvenær einstaklingur er barn í þessu tilliti verður ekki lagt til grundvallar að nauðsynlegt hafi verið að fjarlægja IMF skrúfur og beinplötur af kæranda út frá aldri hans.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af framangreindum fræðigreinum að plötur sem notaðar eru til að spengja saman kjálkabrot eru almennt fjarlægðar úr börnum en ekki fullorðnum. Misjafnt er við hvaða aldur er miðað. Að mati úrskurðarnefndar var ekki nauðsynlegt að fjarlægja skrúfur og plötur úr kjálka kæranda í ljósi þess að kærandi var tæplega 17 ára þegar aðgerðin átti sér stað og miðað við staðsetningu platnanna var ekki hætta á að þær heftu eðlilegan kjálkavöxt. Úrskurðarnefndin telur því að ekki hafi verið um að ræða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar kæranda, sbr. þágildandi 1. mgr. 32. gr. laga um almannatryggingar. Er sú niðurstaða jafnframt í samræmi við álit C tannlæknis.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja kæranda um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar, vegna fjarlægingar á skrúfum og plötum í kjálka kæranda, er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu sjúkrakostnaðar A, vegna fjarlægingar á skrúfum og plötum í kjálka kæranda, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir