Almannatryggingar

7.12.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 47/2016

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 28. janúar 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 9. nóvember 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi í vinnuferð í C er hann [...] þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2015, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 28. janúar 2016. Með bréfi, dags. 8. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 22. febrúar 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar og að stuðst verði við matsgerð D bæklunarlæknis, dags. 6. janúar 2016, við mat á læknisfræðilegri örorku.

Í kæru kemur fram að kærandi telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið vanmetnar af Sjúkratryggingum Íslands og að leggja beri til grundvallar þær forsendur og niðurstöður sem komi fram í matsgerð D.

Kærandi geti alls ekki fallist á það með Sjúkratryggingum Íslands að viðvarandi bólgu í hægra hné sé ekki að rekja til afleiðinga slyssins heldur til sjúkdóms og að ekki séu verulegar líkur á auknu sliti síðar.

Kærandi bendi í fyrsta lagi á að hann hafi ekki verið greindur með neinn sjúkdóm í hægra hné og í læknisvottorði E heimilislæknis, dags. 30. júní 2015, komi fram að kærandi hafi samkvæmt sjúkraskrá verið mjög hraustur. Þá komi þar fram að kærandi hafi árið 2003 hlotið áverka á vinstra hné. Af framangreindu megi vera ljóst að kærandi hafi ekki áður búið við einkenni frá hægra hné.

Þá árétti kærandi það sem fram komi í vottorði F læknis, dags. 29. júní 2015, en þar segi: „Um er að ræða X ára gamlan mann sem [...] í vinnuferð í C þann X og hlýtur slæman áverka á hægra hné. Slítur báða liðþófa og fær áverka á liðbrjósk. Upp úr áverkanum kemur svo til krónisk bólga í liðslímhúð sem treglega gekk að meðhöndla“. D læknir telji einnig að núverandi ástand hnésins sé vegna afleiðinga slyssins, sbr. það sem komi fram að framan.

Í öðru lagi bendi kærandi á að bæði F læknir og D læknir hafi talið miklar líkur vera á að kærandi fengi slitgigt í hægra hné og að gera þyrfti aðgerð vegna þess, en í vottorði þess fyrrnefnda segi meðal annars: „Verður að teljast mjög líklegt að A hljóti ótímabæra slitgikt í hnéð og þurfi að gangast undir aðgerð á hnénu í framtíðinni“. Þá segi í matsgerð D: „Talsverðar líkur eru á slitgigt í hægra hnénu og líkur á að gera þurfi frekari aðgerðir eins og gerviliðsaðgerð“.

Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi vanmetið varanlegar afleiðingar slyssins þann X og telji að leggja beri til grundvallar mat D læknis um 15% varanlega læknisfræðilega örorku, sbr. matsgerð hans, dags. 6. janúar 2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að með kæru kæranda, dags. 28. janúar 2016, hafi borist ný gögn, þ.e. matsgerð D bæklunarsérfræðings, dags. 6. janúar 2016, og hafi tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands farið gaumgæfilega yfir málið að nýju. Með vísan til samanlagðra upplýsinga í matsgerð D, í örorkumatstillögu G og í læknisvottorði F bæklunarskurðlæknis, dags. 29. júní 2015, þá geti Sjúkratryggingar Íslands samþykkt að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% en ekki 15%. Sé þá miðað við lið VII.B.b.4 í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu 10%.

Það sem mæli gegn hærra mati sé í fyrsta lagi að þegar gerð hafi verið liðspeglun á hægra hné kæranda þann X, strax tveimur og hálfum mánuði eftir slysið, hafi sést slit á hnéskel og lærleggshnúa sem þar af leiðandi geti ekki verið eftir slysið þann X. Í öðru lagi hafi komið fram í endurtekinni speglun á hægra hné þann X, sautján og hálfum mánuði eftir slysið, að liðbrjósk hafi verið slitið og hafi verið talið hafa aukist kannski eitthvað. Niðurstaðan sé óljós. Í þriðja lagi hafi við speglunina X verið tekið vefjasýni og við rannsókn þess hafi sést járnútfellingar í bólginni liðslímhúðinni sem óljóst hljóti að vera hvaða þýðingu hafi. Í fjórða lagi skuli svo sérstaklega bent á að forsendur 15% matsgerðar D byggist meðal annars á því að talsverðar líkur séu á að kærandi fái slitgigt í hægra hné og líkur séu á að gera þurfi frekari aðgerðir eins og gerviliðsaðgerð. Þegar um slíkar óvissar framtíðarhorfur sé að ræða hafi Sjúkratryggingar Íslands ætíð bent á að unnt sé að biðja um endurupptöku hjá stofnuninni á örorkumati þegar og ef slíkar afleiðingar komi seinna fram. Hafi úrskurðarnefnd almannatrygginga verið sammála Sjúkratryggingum Íslands í úrskurðum sínum um þá málsmeðferð og að ekki ætti að byggja niðurstöðu mats á varanlegri læknisfræðilegri örorku á óvissum framtíðarhorfum.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands í ljósi nýrra gagna sé því sú að meta megi varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% og sé þá miðað við lið VII.B.b.4 í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu 10%. Fallist kærandi á þá niðurstöðu og afturkalli kæruna muni stofnunin gera nýja ákvörðun og greiða viðeigandi eingreiðslu örorkubóta, sbr. 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Kjósi kærandi að halda kærunni til streitu muni Sjúkratryggingar Íslands vitanlega bíða með nýja ákvörðun og greiðslu, allt eftir úrslitum málsins hjá úrskurðarnefnd velferðarmála.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 8%. Á grundvelli nýrra gagna sem fylgdu kæru telja Sjúkratryggingar Íslands rétt að meta varanlega örorku 10% en bíða eftir úrskurði nefndarinnar varðandi nýja ákvörðun.

Í áverkavottorði F, læknis á H, dags. X, segir svo um slysið þann X:

„Var að [...] er hann féll í götuna. Leitaði ekki læknis úti, fór á slysadeild LSH X.

Leitaði til undirritaðs og var þá með mikla blæðingu í hægra hné og stórt skafsár utanvert á hægri legg. Var sendur í segulóm rannsókn sem súndi rifinn liðþófa í hnénu. Skafsárið gerði það að verkum að ekki var hægt að gera aðgerð á hnénu fyrr en X. Þá var gerð liðspeglun og skemmd í liðþófum fjarlægð. auk þess reyndist hann vera með skemmd á brjóski á lærleggshnúa. Sá viðkomandi síðast X. Hann hefur ekki misst neitt úr vinnu

[...] Hnéliðurinn var illa farinn þannig að telja verður líklegt að hann hljóti einhver framtíðarmein eftir þetta slys þó síðar verði“

Í örorkumatstillögu G, sérfræðings í bæklunarskurðlækningum, dags. 2. nóvember 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir um skoðun á kæranda þann 14. október 2015:

„Skoðun fer fram 14.10.2015. A kveðst vera X cm á hæð og X kg. Hann gengur óhaltur. Getur sest á hækjur sér og staðið upp án vandræða. Liggjandi á skoðunarbekk eru hreyfiferlar eins hægri og vinstri. Það er full beygja og full rétta. Það er að finna örlítinn vökva í hægra hné sem er óeðlilega mikið. Hnéliðurinn er stöðugur í hliðarliðböndum en það er skúffulos á báðum hnjám 10-12 mm. Mælt er mesta ummál á kálfa: hægri 39, vinstri 39 og 15 cm ofan efri hnéskeljarpóls hægri 50, vinstri 50. Styrkur ganglima er metinn eðlilegur.“

Niðurstaða matsins er 8% og í útskýringu segir svo:

„Undirritaður hefur kynnt sér áverkamekanisma og gögn í málinu, vísar hér til þess að segulómskoðun sú fyrri lýsir áverka á ytri liðþófa. Ekki greinast brjóskskemmdir. Í speglunaraðgerð þeirri fyrri í X sáust slitbreytingar á hnéskél og á innanverðum lærleggshnúa og að innanverði liðþófinn var slitinn. Lítið slit á brjóski utanvert í liðnum en stór rifa í utanverða liðþófann. Síðari aðgerðin sem framkvæmd er vegna viðvarandi bólgu og vandamála. Þar er lýsing þannig: „Slit er svipað á liðbrjóski, kannski aukist eitthvað. Vefjasýnið var sent til rannsóknar og sáust járnútfellingar í bólginni liðslímhúðinni.“

Undirritaður telur hér á ferðinni áverka á ytri liðþófa sem afleiðing slyssins en viðvarandi bólga sem enn er til staðar orsakast frekar af sjúkdómi en slysi og telur því undirritaður viðvarandi bólgu ekki orsakaða af slysinu og samkvæmt lýsingu bæði á segulómun og speglunum telur undirritaður ekki verulegar líkur á auknu sliti síðar vegna slyssins en þó að litlu leyti. Telur undirritaður því rétt að miða við 8% þar sem líklegt verður að teljast að slit aukist að hluta til. Við úrvinnslu er vísað í töflur Örorkunefndar kafli VII., B., b., 4.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð D bæklunarskurðlæknis, dags. 6. janúar 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann 17. nóvember 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kveðst vera X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Gangur og hreyfingar eru eðlilegar. Við skoðun á hægri olnboga er hann með ör á upphandleggnum og olnboganum eins og eftir skrapsár en eðlilega hreyfigetu um olnboga og öxl. Við skoðun á hnjám er ekki að sjá áberandi rýrnanir á ganglimum. Hægra læri mælist 54 cm í umfangi, mælt 20 cm ofan við innra liðbil en vinstra læri mælist 53,5 cm. Báðir kálfar mælast 40 cm þar sem sverast er. Við skoðun á vinstra hnénu er að sjá ástand eins og eftir krossbandsaðgerð. Hann er með aðeins vökva í liðnum. Hann er með vægan óstöðugleika svarandi til fremra krossbandsins en er alveg hliðarstöðugur. Hreyfigeta er eðlileg. Í hægra hné, því hné sem varð fyrir áverka í slysinu, er vökvi en hreyfigeta innan eðlilegra marka. Hann er með 2+ í hliðaróstöðugleika af 3+ en krossbönd virðast taka vel í. Dreifð eymsli eru um hægra hnéð.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar D er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 15%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„A verður fyrir áverka á hægra hné þegar hann [...] þann X. Í ljós kemur stór rifa í ytri liðþófa sem að öllum líkindum hefur komið til í slysinu. Í speglun sem gerð var, komu einnig í ljós aðeins skemmdir innanvert í hnénu sem sennilega eru slitskemmdir. Endurtekið var tappaður vökvi af liðnum, bæði fyrir og eftir tvær aðgerðir sem gerðar hafa verið af hnénu. Í fyrri aðgerðinni var tekinn talsverður hluti af ytri liðþófa og hluti af innri liðþófa en í seinni aðgerðinni var innri liðþófi snyrtur til. Hann er í dag með nokkur óþægindi frá hnénu og við skoðun er hann með óstöðugleika svarandi til slits í hnénu. Talsverðar líkur eru á slitgigt í hægra hnénu og líkur á að gera þurfi frekari aðgerðir eins og gerviliðsaðgerð. Verður að telja að slysið X sé orsakavaldurinn fyrir ástand hnésins í dag.

Niðurstaða:

  1. Ekki var um neina tímabundna læknisfræðilega örorku.

  2. Varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins telst hæfilega metin 15% og er þá miðað við lið VII,B,b,4 í miskatöflu Örorkunefndar.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins [...] kærandi [...] þann X og hlaut slæman áverka á hægra hné þar sem báðir liðþófar slitnuðu, auk þess sem hann hlaut áverka á liðbrjósk. Samkvæmt örorkumatstillögu G læknis, dags. 2. nóvember 2015, er áverka á ytri liðþófa að rekja til slyssins en hann telur viðvarandi bólgu vera afleiðingu af sjúkdómi. Í örorkumati D læknis kemur fram að kærandi búi við nokkur óþægindi frá hægra hné með óstöðugleika svarandi til slits í hnénu.

Ekki liggja fyrir gögn um sjúkdómseinkenni í hægra hné kæranda fyrir slysið sem varð þann X. Því hefur ekki verið sýnt fram á að þær vægu slitbreytingar sem sáust í liðspeglun X hafi áður verið farnar að valda einkennum hjá kæranda og verður að telja að þau óþægindi sem hann hefur síðan búið við megi öll rekja til slyssins. Skoðun beggja matslækna ber frekar vel saman. Lýst er eymslum í hægra hné, vökvasöfnun sem er merki undirliggjandi bólgu í liðnum og vægu losi eða óstöðugleika. Hins vegar er hvorki lýst vöðvarýrnun né hreyfiskerðingu.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um áverka á ganglim og b. liður í kafla B fjallar um áverka á hné og fótlegg. Samkvæmt lið VII.B.b.4.2. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfigetu til 8% örorku. Samkvæmt lið VII.B.b.4.3. leiðir óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 10% örorku. Þótt framangreindir liðir í miskatöflunum geri ráð fyrir óstöðugu hné eftir liðbandaáverka og liðbandaáverka hafi ekki verið getið sem sjúkdómsgreiningar hjá kæranda telur úrskurðarnefndin að leggja verði til grundvallar mati þann óstöðugleika sem kærandi býr sannanlega við samkvæmt skoðun tveggja sérfræðinga í bæklunarlækningum. Þá leiðir óstöðugt hné með mikilli vöðvarýrnun og skertri hreyfingu til 15% örorku samkvæmt lið VII.B.b.4.4.

Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 8%. Liður VII.B.b.4.2. í töflum örorkunefndar gefur 8 miskastig en sá liður gerir ráð fyrir nokkurri vöðvarýrnun og skertri hreyfingu. Þótt hvorugt hafi fundist við skoðun hjá kæranda virðast önnur óþægindi sem hann býr við hafa verið virt til jafns við þessi einkenni í hinu kærða mati.  Að fenginni álitsgerð D hafa Sjúkratryggingar Íslands síðan tekið þá afstöðu „að meta megi varanlega læknisfræðilega örorku kæranda 10% og er þá miðað við lið VII.B.b.4.3. í miskatöflum örorkunefndar, þ.e. óstöðugt hné eftir liðbandaáverka með einkennum, miðlungs vöðvarýrnun og skertri hreyfingu.“ Verður það að teljast að álitum hliðstæð túlkun á einkennum kæranda og áður var reifuð en með eilítið hærri stigagjöf. Úrskurðarnefnd telur unnt að fallast á þá túlkun en að næsti undirliður í töflunni, þ.e. VII.B.b.4.4., geti ekki átt við um kæranda þar sem gert er ráð fyrir „mikilli“ vöðvarýrnun sem er of fjarri því að lýsa ástandi kæranda að mati nefndarinnar. Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vera rétt metna 10%, með hliðsjón af lið VII.B.b.4.3. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 10%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir