Almannatryggingar

10.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 462/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. september 2016 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað en henni metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 15. ágúst 2016. Með örorkumati, dags. 21. september 2016, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. júní 2015 til 31. maí 2018. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni með tölvupósti þann 5. október 2016 og veitti Tryggingastofnun umbeðinn rökstuðning með bréfi, dags. 31. október 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 24. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 30. desember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að skoðunarlæknir Tryggingastofnunar hafi verið leiðandi í svörum í viðtalinu og miðað við stigafjölda sem hún hafi fengið og hafi svör hennar ekki verið virt. Læknisvottorð hafi verið fyllt út af tveimur læknum en aðeins annar hafi verið tiltekinn og því virðist hluti vottorðsins hafa verið hunsaður. Þá segir kærandi að hún hafi beðið um niðurstöður spurningalista á þann veg að hún fái að sjá hann útfylltan án þess að hafa fengið svör við þeirri beiðni. Hún hafi svarað spurningalista Tryggingastofnunar fyrir viðtal og virðist það ekki hafa verið tekið inn í útreikninginn. Þar hafi verið boðið upp á að skrifa aukalega athugasemdir en ekki var gefið færi á slíku í viðtalinu. Þá segir að kærandi hafi fengið synjun um endurhæfingarlífeyri hjá VIRK vegna mikilla veikinda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat stofnunarinnar, dags. 21. september 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Við mat á örorku styðjist stofnunin við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat þann 21. september 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 26. júlí 2016, umsókn, dags. 15. ágúst 2016, spurningalisti, dags. 15. ágúst 2016, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 8. september 2016.

Í skýrslu skoðunarlæknis komi fram að kærandi geti ekki setið nema 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp, geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Í andlega þættinum komi fram að svefnvandamál hafi haft áhrif á dagleg störf kæranda, hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik, hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur og hún sé hrædd við að fara ein út. 

Kærandi hafi þannig hlotið þrettán stig í líkamlega hluta staðalsins og fimm stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 21. september 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 10/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 26. júlí 2016. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreiningar kæranda séu sem hér greinir:

„Geðlægðarlota, ótilgreind

Kvíðaröskun, ótilgreind

Bakverkur, ótilgreindur

Skjaldvakabrestur, ótilgreindur

Gigt, ótilgreind“

Í læknisvottorðinu segir svo um sjúkrasögu kæranda:

„Kvíðinn er mest hamlandi fyrir hana og ástæða þess að hún komist ekki út úr húsi suma daga. Góðir dagar inn á milli, finnur þá löngun til að fara og finna sér vinnu, en hættir alltaf við því hún veit að hún gæti aldrei mætt daglega. Þolir illa of mikið návígi við annað fólk, allt fólk. Þolir ekki að vinir, ættingjar fari inn á hennar persónulega svæði, snerti hana, eins og við knús og kossa. Fékk heiftarlegt kvíðakast eftir fjölskyldu hitting, allir komu til hennar og föðmuðu hana því þau vissu að hún ætti erfitt. Henni er ekki illa við fólkið, en nándin verður að vera að hennar frumkvæði.

Stoðkerfisverkirnir eru ekki mikið vandamál lengur, ekki daglega. Það koma slæmir dagar inn á milli, þar sem hún finnur mikið fyrir bakinu og einhverjum liðum, hoppar á milli, en svo er hún góð í viku-10 daga á milli.“

Í læknisvottorðinu segir um fyrra heilsufar:

„X ára stúlka með sögu um bakáverka úr bílslysi X og ökklaáverka í Y eftir að keyrt var yfir fótinn. Hefur frá þessum slysum verið með verki í ökkla og baki. Í kjölfarið glímt við þunglyndi og kvíða. Lendir svo í umferðaóhappi Z, var á leið í vinnu og [...] keyrir útaf. Við þetta fær hún ofsakvíða og getur enn með engu móti verið farþegi í bíl, sérstaklega ekki að vetri til í ófærð, getur naumlega keyrt sjálf en þá örhægt.

Fékk mikið áfall við að fara útaf, þunglyndið og kvíðinn jókst til muna og varð óviðráðanlegt fyrir hana, hefur síðan ekki verið í vinnu. Hún var sett á þunglyndis og kvíðastillandi lyf, hafði eitthvað að segja en ekki nóg til að gera hana vinnuhæfa á ný. Skortur á motivation hefur verið stórt vandamál, lítið viljað sjálf og ekki séð tilgang í tillögum mínum. Sóttum um þjónustu VIRK og endurhæfingarlífeyri, en var hafnað því það var ekki talið að endurhæfing myndi nýtast henni og endurhæfingaráætlunin okkar var frekar þunn, þar sem ómögulegt var að motivera hana til sjálfshjálpar. Einnig voru lagðar fyrir hana persónuleika-raskana próf og skoðraði hún mjög hátt í þeim og því var mælt með frekari uppvinnsli hvað það varðar. Nú stefnum við á frekari greiningar mtt geðheilbrigðis og fá sérfræði álit á hennar vandamál svo best sé hægt að hjálpa henni, tilvísun hefur verið send á greiningarteimi á göngudeild geðdeildar.

Bakverkir sem koma og fara, missir mátt í höndum og finnst alltaf eins og rafstraumar séu að fara um bakið, góðir og slæmir dagar. Spurning með psycosomatík. Hefur ekki nefnt ökklann lengi.“

Í gögnum málsins liggur einnig fyrir læknisvottorð C dags. 1. febrúar 2016, þar sem er að finna sjúkdómsgreininguna „óvefrænar svefnraskanir“.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, ódagsettur, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með bakverki, verki í fæti, kvíða, félagsfælni og innilokunarkennd. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að það verði fljótlega óþægilegt vegna pirrings og verkja í mjóbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það gangi oftast stirðlega, því lengur sem hún sitji því erfiðara sé að standa upp. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún þurfi að fara hægt. Það sé kannski erfiðara að standa upp aftur heldur en að beygja sig. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái fljótt verk í vinstri fót. Hún geti ekki staðið kyrr á sama stað, verkir í fæti leiði upp í hné og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hart undirlag sé mjög vont. Hún finni þó oft ekki fyrir því fyrr en hún sé lögst niður til að fá hvíld eða daginn eftir. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndum þannig að hún sé með mikinn skjálfta í höndum og bólgur séu í herðum og hálsi. Hún geti ekki borið þunga hluti. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að það komi oft kippir við fínar hreyfingar. Hún hafi fengið klemmda taug við að teygja sig of langt eða fara of hratt í teygjuna. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún geti ekki lyft eða borið þunga hluti, hún hafi misst mátt í baki við að lyfta kassa úr bíl. Kærandi svarar spurningu um hvort sjónin bagi hana þannig að hún hafi góða sjón en að hún hafi aðeins fundið fyrir ljósnæmni sem hún telji að fylgi kvíðalyfjum. Einnig hafi hún fundið aðeins fyrir svima. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með tal þannig að félagsfælni hafi áhrif á tal, hún ruglist eða tali vitlaust. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún sé með kvíða, félagsfælni, innilokunarkennd eftir bílslys X og Z og þá hafi hún verið greind með PTSD eftir bílveltu X.

Skýrsla D skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu, en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 8. september 2016. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið nema í 30 mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Þá geti hún ekki staðið nema þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður og kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Þá er kærandi oft of hrædd að fara ein út. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.  

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hæð X og vegur X kg.

Bþ var hár í lok júlí og þá sett á Lopress, áður verið með eðlilegan bþ, talið vera streitutengt.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Máttlaust handtak í fyrstu, betra þegar við kvöddumst. Henni líður ekki vel í skrokknum, er fremur dauf í dálkinn. Annars got viðmót, áttuð á stað og stund. Engin taltregða, eðlileg svipbrigði.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í þrjátíu mínútur án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið á fætur án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá geti kærandi ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá geti kærandi ekki gengið á jafnsléttu nema 800 metra án þess að stoppa eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til þrettán stiga samtals. Að mati læknis er andleg færniskerðing kæranda sú að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er kærandi of hrædd að fara ein út. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndar að nokkurs misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi fyrir því svari kemur fram að það sé kannski seinni partinn, hún sé orðin þreytt þá. Með vísan til þessa er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Fyrir það fær kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að andlegt álag hafi ekki átt þátt í að kærandi hafi lagt niður starf. Í rökstuðningi fyrir því svari segir að það hafi meira verið vegna líkamlegra kvilla sem hún hafi lagt niður starf. Kærandi hafi fengið taugááfall þegar [...] hafi farið út af X og að líkaminn hafi ekki verið upp á sitt besta. Hins vegar segir í læknisvottorði að kærandi hafi lent í umferðaróhappi, hafi fengið við það mikið áfall, þunglyndið og kvíðinn hafi aukist til muna og orðið óviðráðanlegt fyrir hana. Hún hafi ekki verið í vinnu síðan. Úrskurðarnefnd telur að gögnin gefi til kynna að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi hætti að vinna og fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Í mati skoðunarlæknis kemur fram að geðræn vandamál valdi umsækjanda ekki í erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Í rökstuðningi fyrir því svari kemur fram að kærandi sé með stórt skap og svari fyrir sig ef gengið sé á rétt hennar. Þá kemur hins vegar fram í tengslum við spurninguna hvort kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna að svo sé. Rökstuðningur læknisins fyrir því svari er meðal annars sá að kærandi myndi fara að gráta ef einhver myndi hvessa sig við hana og að hún treysti sér ekki andlega til að byrja að vinna. Úrskurðarnefnd telur ljóst að gögnin gefi til kynna að kærandi eigi í erfiðleikum í samskiptum við fólk og fyrir það fær kærandi tvö stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Kærandi fær því samtals tíu stig vegna andlegrar færniskerðingar og uppfyllir læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með vísan til framangreinds er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að kærandi uppfylli skilyrði 75% örorku. Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði 75% örorku séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkulífeyris.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir