Almannatryggingar

10.5.2017

 

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 450/2016

Miðvikudaginn 10. maí 2017

AgegnTryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. nóvember 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri en metinn tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 16. júní 2016. Með örorkumati, dags. 1. september 2016, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. júlí 2016 til 31. ágúst 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 21. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 30. desember 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi krefst þess að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um örorkulífeyri og tengdar greiðslur verði felld úr gildi og umsókn hennar um örorkulífeyri verði samþykkt.

Í kæru kemur fram að kærandi sé byrjuð að vinna við [...] frá kl. 12 til kl. 16 á virkum dögum. Eftir vinnu þurfi hún að leggja sig í eina og hálfa klukkustund til að jafna sig vegna bakverkja. Við vinnu þurfi hún oft að skipta um stöðu, sitji og standi til skiptis til að komast í gegnum daginn. Að auki hafi hún þjáðst af svefnóreglu í mörg ár sem lýsi sér þannig að hún eigi erfitt með að festa svefn og að ná djúpsvefni. Þá hafi hún einnig verki í fótum og í hné og geti því ekki tekið lengri göngutúra eins og hún hafði verið vön að gera fyrir þremur árum. Þegar hún ofgeri sér í hreyfingu þá leiði það til verkja næstu daga. Þá hafi hún verið í starfsendurhæfingu í heilt ár sem hafi skilað litlum árangri.

Kærandi hafi unnið í mörg ár hjá B en þar hafi verið mikill hávaði og áreiti sem hafi leitt til þess að enn í dag sé hún með þreytutilfinningu í höfði, heyrnin sé ekki orðin góð á vinstra eyra og að hún sé með doða hægra megin í andlitinu sem ekki hafi fengist skýring á. Þrátt fyrir að hafa ekki unnið þar í nokkur ár hafi þetta ennþá áhrif á hana þar sem hún sé mjög viðkvæm fyrir ýmsu áreiti í umhverfinu. Þá þjáist kærandi að auki af kvíða sem geri það að verkum að hún eigi oft erfitt með samskipti við annað fólk. Einnig sé hún þunglynd sem hafi lamandi áhrif á framkvæmdagetu hennar og eftirfylgni hugmynda, um sé að ræða hálfgerðan doða sem hafi áhrif á allt hennar líf. Kærandi hafi prófað þunglyndislyf en hafi fundist takmarkað gagn af þeim. Hún taki þó Sobril til að fá betri svefn. Þegar litið sé á heildina þá þjáist hún af mikilli síþreytu sem hafi ekki breyst þrátt fyrir að hún sé komin í 50% vinnu. Kærandi telji sig hafa takmarkaða vinnugetu og hún geti ekki unnið meira en þessar fjórar klukkustundir á dag. Eins og staðan sé í dag sé hún undir lágmarkslaunum og geti til dæmis ekki leyft sér að fara í sjúkraþjálfun eða í sund því hún þurfi að halda utan um hverja einustu krónu sem fari í mat og reikninga en sem dæmi reki hún ekki einu sinni bíl.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við hið kærða örorkumat hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 26. maí 2016, umsókn kæranda, dags. 16. júní 2016, svör kæranda við spurningalista, dags. 15. júní 2016, starfsgetumat frá VIRK, dags. 24. apríl 2016, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 28. júlí 2016.

Í skýrslu skoðunarlæknis hafi komið fram að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðjast við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Í andlega hlutanum hafi komið fram að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður, geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf og geðræn vandamál valdi henni erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Kærandi hafi þannig fengið metin níu stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði efsta stigs samkvæmt staðli en kærandi hafi verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks og var hann því veittur. 
IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. september 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað og henni metinn tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi vottorð C læknis, dags. 26. maí 2016, en samkvæmt því eru sjúkdómgreiningar kæranda eftirfarandi:

„Vöðvahvot

Blandin kvíða- og geðlægðarröksun

Steinn í þvagál

Taugaóstyrkur“

Þá er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

„Vísast í fyrri gögn í fórum yðar. Verið óvinnufær síðustu árin, vegna stoðkerfiseinkenna, vanlíðanar, og verið í endurhæfingu gegnum VIRK með tilliti til endurkomu á vinnumarkaði í huga. Byrjaði í prógrammi hj[á] Virk því í nóvember 2014 (byrjun árs 2015) Var í prógrammi tilogmeð febrúar 2016. F[ó]r í apríl í starfsgetumat á vegum VIRK hjá D lækni. Álitin með uþb 50% starfsgetu að mati lækis og sjúkraþjálfar sj á afrit væntanlega í fórum yðar, frá VIRK Mér skilst hðun hafi stundað sína endurhæfingu vel, var meðal annars í sjúkraþjálfun hjá E og í viðtölum hjá F sálfræðingi. Ekki í neinni vinnu ennþá, og óvíst hvert framhaldið verður; þó stefnt að endurkomu á vinnumarkað. Verið atvinnulaus undanfarin ár, var á atvinnuleysisbótum. Áður unnið hjá Bog hjá G, síðast í vinnu í X 2012. Atvinnulaus síðan.“

Um skoðun á kæranda 26. maí 2016 segir í vottorðinu:

„kemur vel fyrir og greinir ágætlega fr[á] sínum ónotum Þrálát sktoðkerfisónot og aum sérlega í herðum baki hnakkafestum. Blóðþrýstingur 130/90. Vísast annars í greinargerð matslæknis, frá 22/4-16.“

Samkvæmt vottorðinu var kærandi metin óvinnufær að hluta. 

Starfsgetumat VIRK, dags. 24. apríl 2016, lá fyrir við örorkumatið. Þar kemur fram í greinargerð D, sérfræðings í starfsgetumati að kærandi hafi „[v]erið í þjónustu VIRK síðan 24.11.2014. Meðal annars verið hjá H, í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum. Óviss hvað sálfræðiviðtölin hafa verið skila henni. Kvíðaeinkenni áframhaldandi til staðar og há henni mikið. Verkir einnig fyrir hendi og þolir takmarkað álag. Auk þess síþreyta og finnst ekki verða vel endurnærð eftir svefninn.“ Þá segir einnig að kærandi hafi langa sögu um stoðkerfiseinkenni og hafi alltaf verið verst í öxlum, handleggjum og úlnliðum. Í starfsgetumatinu er vísað til greinargerðar sjúkraþjálfara en þar segir að ekkert sé því til fyrirstöðu að kærandi geti unnið 50% starf, jafnvel meira ef um léttari störf væri að ræða.

Við örorkumatið lá fyrir ódagsettur spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hennar. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með vefjagigt, kvíða, verki í hné og öxlum. Þá sé hún með síþreytu þar sem hana skorti djúpsvefn, hafi lélegt mótstöðuafl gegn pestum og sé oft lengi að ná sér eftir pestir. Spurningu um það hvort kærandi eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu svarar hún þannig að hún sé oft með verki í öðru hnénu en misjafnt sé hve góð hún sé að ganga. Hún reyni samt alltaf að taka göngutúra en mislanga þó eftir því hvernig hún sé í hnénu. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga svarar kærandi þannig að hún taki frekar lyftu ef hún geti það en hún komist þó alveg upp nokkrar hæðir. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún sé með vélindabakflæði sem geti virkað þannig að það sé stundum erfitt fyrir magann að beygja sig. Spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti svarar hún þannig að erfitt sé að bera þunga hluti, hún fái verki í axlir og upphandleggi. Spurningu um það hvort heyrnin bagi hana svarar kærandi þannig að hún þoli illa að vera í hávaða eða skvaldri og vera innan um margt fólk þar sem mikið sé talað. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og nefnir þunglyndi og kvíða. Þá eigi hún í erfiðleikum með að ná djúpsvefni og sé með síþreytu. 

Skýrsla  I  skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 28. júlí 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki risið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kærenda telur skoðunarlæknir að geðrænt ástand kæranda komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún hafi notið áður. Geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Þá valdi geðræn vandamál kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Í rétt rúmum meðalholdum. Almennt stirð í hreyfingum, gengur þó óhölt. Beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum, kvartar um óþægindi í vinstra hné og leggjum. Dreifð þreifieymsli víða í stoðkerfi, þó þokkalegar hreyfingar í hálsi og baki. Eðlilegar hreyfingar í stórum liðum. Gripkraftar og fínhreyfingar eðlileg í höndum. Það eru eymsli kringum vinstra hné, sérstaklega framanvert og utanvert, en skoðun annars innan eðlilegra marka. Taugaskoðun í grip- og ganglimum eðlileg.“

Um geðheilsu kæranda segir í skýrslunni að um sé að ræða væg þunglyndis- og kvíðaeinkenni. Skoðunarlæknir lýsir atferli í viðtali á eftirfarandi máta:

„Gefur þokkalega sögu. Situr kyrr í viðtali. Grunnstemning virðist lækkuð. Undirliggjandi kvíði.“

Í athugasemdum skoðunarlæknis segir:

„Kona sem virðist geta unnið í hálfu starfi á skrifstofu ef slíkt starf byðist.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu felst líkamleg færniskerðing kæranda í því að hún geti ekki setið nema í tvær klukkustundir án þess að neyðast til þess að standa upp. Slíkt gefur ekkert stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að hún geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig né kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því líkamleg færniskerðing metin til níu stiga samtals. Að mati skoðunarlæknis er andleg færniskerðing kæranda sú að geðrænt ástand komi í veg fyrir að hún sinni áhugamálum sem hún naut áður. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá metur skoðunarlæknir það svo að geðræn vandamál valdi kæranda erfiðleikum í tjáskiptum við aðra. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skoðunarskýrslu er því andleg færniskerðing kæranda metin til fimm stiga samtals. 

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar hefur ekkert komið fram sem bendir til að það eigi við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk níu stig úr þeim hluta staðals er varðar líkamlega færni og fimm stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.   

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir