Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 437/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson lækni.

Með kæru, dags. 5. nóvember 2016, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. ágúst 2016 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. júlí 2016, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með umsókninni fylgdi vottorð C læknis, dags. 6. maí 2016, og endurhæfingaráætlun undirrituð af D sálfræðingi, dags. 15. ágúst 2016. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 19. ágúst 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þótti hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Fram kemur í bréfinu að kærandi uppfylli því ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. nóvember 2016. Með bréfi, dags. 10. nóvember 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. desember 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 21. febrúar 2017, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. febrúar 2017. Viðbótargreinargerð, dags. 13. mars 2017, barst frá stofnuninni og var hún send umboðsmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. mars 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 19. ágúst 2016 um endurhæfingarlífeyri verði felld úr gildi. Einnig er gerð krafa um að endurhæfingar- eða örorkulífeyrir verði samþykktur. Þar að auki er gerð krafa um að örorkubætur verði reiknaðar frá 18 ára aldri. Til vara gerir kærandi kröfu um að örorka verði metin utan staðals samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Í kæru er greint frá því að hin kærða ákvörðun hafi bæst við fyrri synjanir um örorku- og endurhæfingarlífeyri, án þess að langvinn viðvarandi veikindi og meðhöndlun lækna og sjúkrastofnana allt frá barnsaldri hafi verið vefengd og jafnframt án leiðbeininga um önnur úrræði til framfærslu. Þar að auki þrátt fyrir ítrekuð vottorð lækna um að kærandi sé að þeirra mati óvinnufær með öllu vegna veikinda.

Sveitarfélag hafi synjað kæranda um framfærslustuðning á þeirri forsendu að með 26.000 kr. í örorkustyrk vegna 50% örorkumats hjá Tryggingastofnun ríkisins fari hún yfir framfærsluviðmið og virðist eins og stofnunin hafi talið þá upphæð duga til framfærslu móður með ungabarn.

Í hinni kærðu ákvörðun sé vísað til 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og því haldið fram að þrjár endurhæfingaráætlanir, sem bestu sérfræðingar sem kærandi hafi fengið aðgang að, hafi samið og ritað og sjálfir fyrirhugað að framfylgja með kæranda, uppfylli ekki skilyrði ákvæðisins. Við skoðun ákvæðisins og með samanburði við síðustu endurhæfingaráætlun sé það álitamál hvernig það hafi heimilað stofnuninni að hafna áætluninni sem ófullnægjandi. Stofnuninni hafi verið falið að hafa eftirlit með framkvæmd áætlunar en framkvæmdaraðili sé fagaðili sem riti og semji áætlun og sjái um eftirfylgni hennar. Í þessu tilviki hafi það verið D sálfræðingur og Heilbrigðisstofnun E, sem hún starfi fyrir.

Það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar ríkisins að segja að áætlun sé ófullnægjandi með hliðsjón af framangreindu lagaákvæði heldur beri framkvæmdaraðila að ákveða það. Stofnunin sé einungis eftirlitsaðili en ekki framkvæmdaraðili. Það sé allt annað hlutverk en að ákveða hvort endurhæfing og áætlun sem samin hafi verið af framkvæmdaraðila sé fullnægjandi í upphafi.

Sérfræðingar, sem hafi haft kæranda til meðferðar árum saman og fleiri fróðir sem til hennar þekki og hafi kynnt sér gögn málsins, hafi undrast mótsagnakenndar niðurstöður stofnunarinnar í öll þessi ár í málum kæranda. Þegar hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri hafi hún verið talin of veik til að nokkur plön dygðu til að hún kæmist á vinnumarkað. Þó hafi verið um að ræða plön sem færustu sérfræðingar hafi lagt sig fram við að útbúa og hafi samrýmst heilbrigðisvanda kæranda. Hins vegar þegar hún hafi sótt um örorkulífeyri hafi hún verið metin til 50% örorku, sem veiti engan rétt, engan lífeyri og einungis 26.000 kr. í örorkustyrk. Stofnunin hafi þá rökstutt mat sitt þannig að kærandi hafi ekki verið nægilega veik og vísað til endurhæfingarlífeyris.

Þá gerir kærandi nánari grein fyrir sjúkdómsástandi sínu og því sem fram hafi komið í skýrslu skoðunarlæknis vegna umsóknar hennar um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Margir telji að eingöngu sé hægt að skýra mótsagnakennda meðferð stofnunarinnar á málum kæranda með því að ákvörðun hafi verið tekin um að synja fólki um greiðslur sem sé svo ungt, eingöngu vegna aldurs þess. Það væri bæði ómálefnalegt og óréttmætt að samþykkja ekki lífeyri til kæranda af þeirri ástæðu einni að hún sé svo ung, en án annarra úrræða fyrir hana.

Undarlega skjót afgreiðsla á umsókn kæranda, þegar daginn eftir framlagningu endurhæfingaráætlunar, renni stoðum undir framangreinda kenningu og gæti skýrt ástæður þess að ekki hafi verið haft fyrir því að skoða málið, reynt að skilja það eða hugsa og koma til hennar leiðbeiningum til lausnar í ljósi endurtekinna umsókna og allra þeirra gagna sem lögð hafi verið fram. Hvergi hafi verið vefengd þau veikindi sem læknar hafi staðfest frá fyrstu bernsku kæranda. Þá liggi fyrir yfirlýsingar og vottorð fjölda lækna sem hafi vottað að hún sé og hafi lengi verið óvinnufær vegna veikinda sinna.

Svo virðist sem stofnunin hafi ekki kannað hvort uppfyllt væru ákvæði stjórnsýslulaga um rannsóknarreglu, upplýsinga- og leiðbeiningarskyldu og jafnræðisreglu (óháð aldri). Upplýsingar um kæruheimild hafi ekki verið einu upplýsingarnar sem stjórnvaldinu hafi borið að veita kæranda.

Þegar stofnunin hafi svarað kæranda í þrjú skipti efnislega nákvæmlega eins, og að meginhluta orðrétt eins, verði að telja löngu tímabært að hún kveiki á perunni og veiti kæranda fyllri upplýsingar og betri ráð sem gætu komið að raunverulegum notum.

Ekki sé unnt að lesa annað úr ákvörðunum stofnunarinnar, allt frá þeirri fyrstu fyrir meira en tveimur árum, en að stofnunin hafi talið kæranda vera of veika til að endurhæfing gæti gagnast henni til að komast á vinnumarkað. Reyndar hafi það verið gildur möguleiki sem allir hafi af alvöru velt fyrir sér og sérstaklega þeir sérfræðingar sem hafi hverju sinni gert nýja endurhæfingaráætlun. Þeir hafi reynt að samræma hana möguleikum kæranda og aðstæðum og þjónustu sem sé í boði í hennar heimabyggð eða innan seilingarfjarlægðar. Kærandi eigi ekki bifreið og sýkist þegar við útiveru, til dæmis við bið eftir strætó eða við göngu húsa á milli, sé ekki hlýtt í veðri.

Hafi niðurstaða stofnunarinnar verið sú að kærandi sé of veik til að bestu endurhæfingaráætlanir sérfræðinga í F geti gagnast henni sé augljóst af lögum sem og stjórnarskrá og Mannréttindasáttmála Evrópu að hún eigi samt og eftir sem áður rétt á raunhæfum og nægjanlegum stuðningi til að geta lifað. Eingöngu sé spurning um hvað eigi að kalla stuðninginn.

Kærandi greinir nánar frá synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn hennar um örorkulífeyri. Einnig greinir hún frá því að úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi bent henni á að sækja um endurhæfingarlífeyri á nýjan leik með þeim óbeinu skilaboðum að hún ætti að eiga rétt á honum. Kærandi hafi í tvö skipti eftir þá ábendingu sótt um endurhæfingarlífeyri en fengið þau svör að hún væri of veik og endurhæfing ekki talin líkleg til árangurs.

Þá greinir kærandi frá því í kæru að hún hafi verið metin óvinnufær árum saman og fjallar einnig um niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli vegna kæru hennar á synjun á umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Einnig gerir hún athugasemdir við niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í því máli og örorkustaðal sem notaður er við mat á því hvort einstaklingar eigi rétt á örorkulífeyri og tengdum greiðslum.

Að lokum tekur kærandi fram í kæru að hún telji að Tryggingastofnun hafi ekki heimild til að hafna umræddri endurhæfingaráætlun með vísan til 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nema þá kannski ef um leið sé viðurkennt að hún eigi rétt á öðrum lífeyri, þ.e. að kærandi eigi rétt á örorkulífeyri í stað endurhæfingarlífeyris. Stofnunin geti hafnað samkvæmt þessari lagagrein á forsendu annarra tekna, en ekki þegar viðurkenndur framkvæmdaraðili leggi fram, að eigin mati, fullnægjandi endurhæfingaráætlun.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir meðal annars að með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála hafi stofnuninni verið veittur fjórtán daga frestur til að skila greinargerð. Það sem stofnunin hafi gert við lok þess frests sé mjög sérstakt og geti vart talist eðlileg málsmeðferð vegna kæru tiltekinnar ákvörðunar hennar til æðra stjórnvalds. Stofnunin hafi ritað kæranda bréf og látið að því liggja að stofnunin væri með kæruna til efnislegrar meðferðar.

Þau gögn sem stofnunin hafi beðið um séu ekki gögn sem hefðu getað verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar heldur varði atburði frá því eftir að stofnunin hafi tekið hina kærðu ákvörðun og þar til bréfið var ritað. Þ.e. við upptalningu þeirra þriggja vottorða sem stofnunin hafi óskað eftir sé tímabilið frá ágúst 2016 til nóvember 2016 tilgreint.

Með bréfi þessu hafi stofnunin farið fram á að kærandi myndi útvega, innan þröngs tímaramma, ný og dýr vottorð frá þremur heilbrigðisstarfsmönnum um það hvað hún hafi aðhafst til endurhæfingar á tímanum frá því að hin kærða ákvörðun var tekin, þ.e. eftir að stofnunin hafi synjað um lífeyri, framfærslu og afsláttarkjör, sem svo beinlínis séu ætluð til að kærandi geti lagt út fyrir sjúkraþjálfun, sálfræðiþjónustu og allri almennri heilbrigðisþjónustu. Án hærri tekna en 26.000 kr. örorkustyrks mánaðarlega sé fráleitt að ímynda sér að kærandi geti greitt fyrir sjúkraþjálfun, sem án lífeyrisréttinda þurfi að greiða 100% og svo 80%, eða yfir 6.000 kr. fyrir tímann, í stað 10-25% með rétti til lífeyris samkvæmt gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands.

Hefði það haft málefnalega þýðingu fyrir stofnunina og hina kærðu ákvörðun að fá þessar eftir á upplýsingar um athafnir kæranda eftir synjun þá geti stofnunin sjálf aflað þessara upplýsinga beint frá þeim sem veiti þjónustuna á sinn kostnað í stað þess að kærandi, sem sé framfærslulaus og án afsláttarkjara, kaupi þessi vottorð.

Ákvarðanir og athafnir kæranda til heilsu og endurhæfingar stjórnist óhjákvæmilega af greiðslugetu og rétti til niðurgreiðslu þjónustu. Það tjái alvarlegt skilningsleysi stofnunarinnar að  horft hafi verið fram hjá því að einstaklingur, sem vegna veikinda sinna allt frá barnsaldri, eigi ekkert og hafi ekkert og hafi aldrei haft aðrar tekjur en örorkustyrk stofnunarinnar að fjárhæð 26.000 kr. í stuttan tíma. Hún eigi engar bjargir til að geta greitt sjúkraþjálfun, sálfræðihjálp og aðra heilbrigðisþjónustu þegar stofnunin synji henni um lífeyri og rétt lífeyrisþega til niðurgreiddrar heilbrigðisþjónustu, sálfræðihjálpar og sjúkraþjálfunar.

Á þessu stigi sé stofnunin að leita eftir á nýrra forsendna fyrir hinni kærðu ákvörðun og í raun að viðurkenna að hlutverk hennar sé eftirlit eftir að staðfest hafi verið að fullnægjandi áætlun að mati framkvæmdaraðila liggi fyrir og þar með réttur til lífeyrisbóta og afsláttarkjara.

Ætli stofnunin að taka ákvörðun um að endurmeta málið með mögulega nýja ákvörðun í huga verði hún að tilkynna það skýrt og með ótvíræðum orðum svo að ekkert fari á milli mála þar um og öllum sem málið varði sé það ljóst án nokkurs vafa.

Samkvæmt öllum helstu mannréttindasáttmálum, sem Ísland eigi aðild að, verði vernd laga að vera raunhæf fyrir þann sem eigi að njóta hennar og réttindi að vera raunverulega framkvæmanleg, eigi þau að uppfylla skuldbindingar okkar. Þess vegna sé til dæmis ekki unnt að gera kröfu um veruleg fjárhagsleg útgjöld áður en því sé svarað hvort kærandi fái þá fjárhagsaðstoð og rétt til niðurgreiðslu heilbrigðisþjónustu, sjúkraþjálfunar og sálfræðihjálpar, sem geri henni kleift að standa undir útgjöldunum.

Með bréfi stofnunarinnar, dags. 22. nóvember 2016, hafi í raun verið staðfest að mál kæranda hefði ekki verið rannsakað nægilega áður en stofnunin tók hina kærðu ákvörðun og að stofnunin hefði gert sér grein fyrir því að kærandi kynni að hafa rétt fyrir sér um hlutverk stofnunarinnar, þ.e. að samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé hlutverk stofnunarinnar eftirlitshlutverk um hvort áætlun hafi verið fylgt eftir að réttur hafi verið viðurkenndur, en ekki ákvörðun um hvort áætlun sé fullnægjandi. Það sé hlutverk framkvæmdaraðila í merkingu laganna að meta hvort áætlun sé fullnægjandi. Stofnunin geti á grundvelli þessarar lagagreinar einungis stöðvað greiðslur en ekki synjað um að veita og skrá rétt til þeirra þegar umsókn með fullnægjandi áætlun að mati framkvæmdaraðila liggi fyrir, að öðrum almennum skilyrðum uppfylltum.

Kærandi mótmæli harðlega nýrri frávísun stofnunarinnar á umsókn kæranda um örorkulífeyri með þeim einu rökum að kæra þessi, sem varði önnur réttindi, sé til meðferðar. Þetta verði að skoðast sem ógnun og kúgun á hendur kæranda sem óski mats á örorku en hafi jafnframt nýtt rétt sinn til að kæra aðra ákvörðun stofnunarinnar um annan rétt, þ.e. endurhæfingarlífeyri. Með frávísun hafi henni einnig verið synjað um framlengingu og endurnýjun einu tekna hennar sem hafi verið örorkustyrkur. Nema víst sé að veita eigi rétt til endurhæfingarlífeyris, sé þessi málsmeðferð engin rök fyrir frávísun um örorkumat.

Samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé endurhæfingarlífeyrir veittur þegar ekki verði séð hver starfshæfni verði. Stofnunin hafi synjað um endurhæfingarlífeyri á þeim grundvelli að óljóst sé um endurkomu á vinnumarkað. Það sé einfaldlega ekki skilyrði fyrir rétti til endurhæfingarlífeyris að ljóst verði að vera að endurhæfing leiði til endurkomu á vinnumarkað. Þvert á móti segi lögin að veita eigi réttinn þegar það sé óljóst.

Markmið fagaðila og kæranda sé að gera henni mögulegt að stunda bæði fjarnám og vinnu heiman frá sér með aðstoð tölvutækni. Í raun sé það mjög lógískt og ekki fjarstæðukennt. Allar áætlanir verði að taka mið af því sem sé mögulegt, bæði fjárhagslega og heilsufarslega, til dæmis bara að fara út úr húsi.

Öll mannréttindi og vernd laga verði að vera raunhæf fyrir þann sem réttindanna eigi að njóta, annars séu þau marklaus. Þetta sé áréttað í öllum helstu mannréttindasáttmálum. Í Félagsmálasáttmála Evrópu komi eftirfarandi orð 17 sinnum fyrir í megintexta hans: „Í því skyni að tryggja, að réttur […] sé raunverulega nýttur, skuldbinda samningsaðilar sig til: […]“ Þá vísar kærandi til tiltekinna ákvæða í Félagsmálasáttmála Evrópu, Alþjóðlega sáttmálanum um borgaraleg og stjórnmálaleg réttindi og Mannréttindasáttmála Evrópu.

Í máli þessu sé augljóslega verið að gera kæranda, sem sé ung kona, ómögulegt að njóta grundvallarmannréttinda og verndar með hreinum tæknilegum tilbúningi stofnunarinnar. Hér sé hreint dæmi um hverju hinir framsýnu og miklu hugsuðir texta helstu mannréttindasáttmála hafi verið að hafa áhyggjur af þegar þeir hafi áréttað að lög, reglur og framkvæmd þeirra til að tryggja tiltekna vernd eða réttindi verði að vera raunhæf og raunveruleg.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum, þar sem segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Gert hafi verið mat á endurhæfingu 19. ágúst 2016 þar sem umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hafi verið synjað. Þar hafi komið fram að við skoðun málsins hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heilsufarsvanda kæranda og óljóst hafi verið hvernig endurhæfingin myndi koma til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð   þar sem segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.

Kæranda hafi áður verið synjað um endurhæfingarlífeyri í tvö skipti, sbr. úrskurði, dags. 27. október 2014 og 25. nóvember 2015. Kærufrestir vegna þeirra ákvarðana séu löngu liðnir, sbr. 13. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í kæru sé tekið fram að óskað sé annaðhvort eftir endurhæfingar- eða örorkulífeyri. Kærandi hafi fengið metinn örorkustyrk frá 1. september 2013 til 31. janúar 2017 með mati, dags. 14. janúar 2015. Það mat hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd almannatrygginga í máli nr. 112/2015. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri á nýjan leik en sú umsókn sé óafgreidd.

Við hið kærða endurhæfingarmat hafi legið til grundvallar umsókn kæranda, dags. 24. júlí 2016, læknisvottorð, dags. 6. maí 2016, og endurhæfingaráætlun, dags. 15. ágúst 2016. Í vottorði C læknis hafi komið fram að kærandi sé að glíma við krónískar sýkingar og mikil stoðkerfiseinkenni og sé í uppvinnslu vegna vefjagigtarheilkennis. Fram hafi komið í vottorði að kærandi sé með öllu óvinnufær vegna einkenna sinna og að andleg hlið hennar hafi verið afar slæm til margra ára og til standi að hún fari í sálfræðimeðferð. Í vottorðinu séu nefndar tillögur að meðferð sem gætu gert kæranda vinnufæra og séu þær eftirfarandi: Sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtöl og eftirlit hjá heimilislækni.

Í endurhæfingaráætlun, sem borist hafi frá sálfræðingi, hafi komið fram að í meðferð kæranda verði unnið með áföll sem hún hafi upplifað og haft áhrif á núverandi andlega líðan hennar. Jafnframt verði unnið að bættri líðan með því að aðstoða hana við að fylgja ákveðnu dagsplani sem styðji við andlega líðan. Áætlunin hafi gengið út á að kærandi myndi mæta í meðferðartíma hjá sálfræðingi einu sinni í viku fyrstu mánuðina, þ.e. í ágúst, september og október. Eftir það myndi draga úr fjölda meðferðartíma og þeir verða á tveggja vikna fresti fram til janúar 2017. Í áætluninni hafi verið sótt um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 4. ágúst 2016 til 4. janúar 2016.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri sé byggð á 7. gr. laga um félagslega aðstoð auk annarra ákvæða þeirra laga og ákvæðum laga um almannatryggingar. Í nefndri 7. gr. segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Það sé sett sem skilyrði greiðslna að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og hún teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila. Skýrt sé í lagagreininni að stofnunin eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris sé samkvæmt 7. gr. bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur samkvæmt ákvæðinu séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Endurhæfingarlífeyrir sé greiddur út á grundvelli endurhæfingaráætlunar og komi greiðslur fyrst til greina eftir að endurhæfing eftir sjúkdóma eða slys hefjist. Þannig taki endurhæfingarlífeyrir mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Með hinni kærðu ákvörðun hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun þótti ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda hennar og óljóst þótti hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Í læknisvottorði, dags. 6. maí 2016, hafi ein af tillögum meðferðar verið sjúkraþjálfun. Í skrá Sjúkratrygginga Íslands yfir mætingar í sjúkraþjálfun hafi ekki verið að sjá neinar mætingar í sjúkraþjálfun á þessu ári. Síðast hafi verið skráður tími í sjúkraþjálfun í skrá stofnunarinnar á árinu 2008. Í fyrrnefndri 7. gr. sé skýrt að skilyrði greiðslna sé að endurhæfing sé með starfshæfni að markmiði. Ekki sé litið svo á að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til endurhæfingarlífeyris heldur þurfi endurhæfing að vera hafin þar sem tekið sé á heildarvanda umsækjanda. Litið hafi verið svo á að ekki væri verið að taka á líkamlegum vanda kæranda, þ.e. stoðkerfisvanda. Mæting í sálfræðiviðtöl ein og sér teljist ekki fullnægjandi endurhæfing, enda einungis verið að taka á hluta þess vanda sem valdi óvinnufærni kæranda. Taka verði á heildarvanda hennar, þ.e. bæði líkamlegum og andlegum.

Eftir að kæra í máli þessu barst stofnuninni hafi kæranda verið sent bréf, dags. 22. nóvember 2016, þar sem hún hafi verið beðin um að leggja fram staðfestingar frá fagaðilum, sjúkraþjálfara, sálfræðingi og heimilislækni um virka þátttöku í endurhæfingu. Frestur hafi verið veittur til 6. desember 2016 en engin gögn hafi borist. Hin kærða ákvörðun standi því.

Tryggingastofnun ríkisins telji ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Stofnunin telji því ekki ástæðu til að breyta ákvörðun sinni í málinu.

Í viðbótargreinargerð stofnunarinnar segir að samkvæmt 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé það skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Tilgangurinn með greiðslum sé að styðja við greiðsluþega á meðan þeir stundi endurhæfingu. Því sé ekki veitt undanþága frá skilyrði um að greiðsluþegi stundi endurhæfingu með starfshæfni að markmiði á meðan á greiðslunum standi. Þetta hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála, meðal annars í málum nr. 261/2015 og 51/2016.

Þá segi einnig í 7. gr. að stofnunin hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Í þessu felist að stofnuninni beri að líta til þess að í endurhæfingaráætlun felist endurhæfing með starfshæfni að markmiði og að endurhæfingu sé sinnt. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

IV.  Niðurstaða

Í kæru er tilgreint að kæruefnið sé synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri, dags. 19. ágúst 2016, og sú ákvörðun fylgdi kæru. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að kæra lúti að synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Í kæru er einnig gerð athugasemd við þá ákvörðun sveitarfélags að synja kæranda um framfærslustuðning og í athugasemdum við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins er gerð athugasemd við frávísun stofnunarinnar, dags. 27. janúar 2017, á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að sé óskað endurskoðunar á framangreindum ákvörðunum sé hægt að leggja fram kæru þar um til nefndarinnar.

Í kæru eru jafnframt gerðar ýmsar athugasemdir vegna örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins frá 14. janúar 2015 og gerir kærandi kröfu til vara um að örorka verði metin á grundvelli 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Fyrir liggur að um er að ræða ákvörðun um örorkumat sem var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga með kæru, dags. 12. apríl 2015, og lauk nefndin málinu með úrskurði 23. júlí 2015 þar sem ákvörðun stofnunarinnar um örorkumat var staðfest. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að óski kærandi endurskoðunar á framangreindum úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga geti hún lagt fram beiðni um endurupptöku málsins.         

Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Ágreiningur í máli þessu snýst nánar tiltekið um hvort skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Kærandi telur að framkvæmdaraðili í skilningi framangreinds lagaákvæðis sé sá fagaðili sem útbúi endurhæfingaráætlun. Úrskurðarnefnd fellst ekki á þá túlkun og bendir á að samkvæmt 4. mgr. 7. gr. laganna hafi Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Samkvæmt því hafi Tryggingastofnun ríkisins verið falið að leggja mat á hvort tiltekin áætlun um endurhæfingu uppfylli þau tilteknu skilyrði sem koma fram í 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laganna.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 15. ágúst 2016, og vottorð C læknis, dags. 6. maí 2016. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð á tímabilinu 4. ágúst 2016 til 4. janúar 2017. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af vinnu með andleg áföll sem kærandi hafi orðið fyrir og hafi áhrif á andlega líðan hennar. Kærandi fengi aðstoð við að fylgja ákveðnu dagsplani sem gæti stutt við andlega líðan. Kærandi myndi mæta í meðferðartíma einu sinni í viku mánuðina ágúst, september og október. Eftir það yrði dregið úr meðferðartímum og þeir yrðu á tveggja vikna fresti út endurhæfingartímabilið.

Ljóst er að kærandi hefur glímt við veikindi sem hafa orsakað skerta vinnugetu, bæði andlega og líkamlega. Sé það stutt mati sérfræðinga að virk meðferð bæti stöðu viðkomandi getur verið heimilt að veita endurhæfingarlífeyri. Réttindi til endurhæfingarlífeyris taka mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær.  

Í vottorði C læknis, dags. 6. maí 2016, eru nefnd sem möguleg endurhæfingarúrræði fyrir kæranda sjúkraþjálfun, sálfræðiviðtöl og eftirlit hjá lækni. Ekki verður hins vegar ráðið af gögnum málsins að fyrir liggi eiginleg endurhæfingaráætlun sem geri ráð fyrir öllum þessum þáttum sem endurhæfingu. Samkvæmt áðurnefndri endurhæfingaráætlun var fyrirhuguð endurhæfing einungis í þeim tilgangi að uppræta andleg vandkvæði kæranda. Í áætluninni kemur fram að fyrirhugað sé að vinna með áföll sem kærandi hefur orðið fyrir og aðstoða hana við að halda ákveðnu dagsplani. Þrátt fyrir að úrskurðarnefnd telji ekki fyllilega ljóst hvernig utanumhald um þessa þætti hafi verið fyrirhugað telur nefndin að ætla megi að vikulegir meðferðartímar og síðar á tveggja vikna fresti hafi verið tilgreindir í þeim tilgangi. Úrskurðarnefnd telur að umfang þessarar endurhæfingaráætlunar sé ekki nægilegt miðað við þarfir kæranda eins og þeim er lýst í öðrum gögnum málsins. Þá verður ekki séð að fyrirhuguð hafi verið endurhæfing vegna líkamlegra vandkvæða kæranda sem þó eru nefnd í áætluninni og nánar tilgreind í fyrrnefndu læknisvottorði C. Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að umrædd endurhæfingaráætlun uppfylli ekki skilyrði 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta synjun Tryggingastofnunar frá 19. ágúst 2016 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi gerir athugasemdir vegna bréfs Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 22. nóvember 2016, þar sem óskað var eftir því við kæranda að hún legði fram staðfestingar frá sálfræðingi og sjúkraþjálfara um mætingar frá ágúst 2016 til nóvember 2016. Að auki var óskað eftir yfirliti frá heimilislækni yfir mætingar í viðtöl frá ágúst 2016 til nóvember 2016. Í bréfinu var tekið fram að umræddra gagna væri óskað vegna kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Úrskurðarnefnd telur tilefni til að gera athugasemd við þessa framkvæmd stofnunarinnar. Í umræddu bréfi var lögð fram beiðni til kæranda um gögn sem varða efnislega meðferð málsins. Í því tilliti tekur úrskurðarnefnd fram að eftir að ákvörðun stofnunarinnar var kærð til nefndarinnar og kæruskilyrði talin uppfyllt var málið ekki lengur til efnislegrar meðferðar hjá stjórnvaldinu. Því var ekki tilefni til af hálfu stofnunarinnar að óska þessara gagna.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um endurhæfingarlífeyri er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir