Almannatryggingar

30.8.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 42/2017

Miðvikudaginn 30. ágúst 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 31. janúar 2017 kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. október 2015, sótti kærandi um bætur úr sjúklingatryggingu vegna afleiðinga gerviliðaaðgerðar sem framkvæmd var á Sjúkrahúsinu C þann X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 11. nóvember 2016. Varanlegur miski kæranda var metinn 15 stig og varanleg örorka 30%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 30. janúar 2017. Með bréfi, dags. 1. febrúar 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins sem barst með bréfi, dags. 20. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24 mars 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir kæranda bárust með tölvupósti 31. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 4. apríl 2017, voru athugasemdir kæranda sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi kveðst vera mjög ósáttur við niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar þar sem hann telji miska og varanlega örorku verulega vanmetna.

Kærandi telur að eftir aðgerð X hafi orðið lenging á [...] ganglim um 5 cm.  Lengingin varð vegna þess að það þurfti mikil átök í aðgerðinni við að koma ganglimnum í liðinn. Við átökin hafi kærandi orðið fyrir áverka á hné. Kærandi kveðst hafa þurft að glíma við mikla verki frá hnénu og hafi hann farið í eina aðgerð eftir umrætt atvik en þrátt fyrir það sé hann enn með mikla verki. Einnig hafi umrædd lenging farið mjög illa með bakið á kæranda, verkir séu miklir og hann þurfi oft að styðjast við hækjur. Eftir aðgerðina X hafi lífsgæði kæranda verið verulega skert.

Kærandi telur að við mat á miska hafi einnig þurft að skoða bak og hné þar sem áverkar á þessum líkamshlutum hafi verið bein afleiðing af umræddri aðgerð og lengingu. Einungis hafi verið litið til liðar VII.B.a.3. við matið.

Kærandi telur varanlega örorku einnig hafa verið verulega vanmetna. Kærandi kveðst vera algjörlega óvinnufær til fyrri starfa vegna verkja frá baki, mjöðm og hné. Sjúkratryggingar líti til þess að kærandi hafi verið X ára þegar hann varð fyrir tjóni. Hvað kærandi sé gamall hafi ekki átt að hafa áhrif á niðurstöðuna. Kærandi hafi verið í 100% starfi fyrir umrædda aðgerð og hugsað sér að halda því áfram. Kærandi telur því að varanleg örorka eigi að vera hærri en 30%.

Kærandi mótmælir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands í málinu. Kærandi ítrekar að hann hafi verið óvinnufær eftir atvikið og þar af leiðandi nánast launalaus. Hann kveðst þurfa hjálp til að komast á fætur á morgnana en Sjúkratryggingar Íslands geri lítið úr málinu og réttlæti læknana.  

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótti um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Sjúkrahúsinu C þann X. Umsóknin var til skoðunar hjá stofnuninni og aflað var gagna frá meðferðaraðilum. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands 11. nóvember 2016 var samþykkt bótaskylda og bótauppgjör sent kæranda. 

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4. og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt. Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanlegur miski verið metinn 15 stig og varanleg örorka metin 30%. Þá hafi tímabil þjáningabóta og tímabundins atvinnutjóns verið metið frá X til 16. febrúar 2016. Stöðuleikapunktur hafi verið ákveðinn 16. febrúar 2016. 

Um varanlegan miska samkvæmt 4. gr. skaðabótalaga segi í hinni kærðu ákvörðun:

„Við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er litið til liðar VII.B.a.3 í miskatöflunum: Gerviliður, miklir verkir og mjög skert færni sem er samkvæmt töflunni er metið að hámarki til 30 stiga. Er litið svo á að varanlegur miski sé réttilega metinn 25 stig þegar litið er til mjaðmarinnar. Í sama lið í miskatöflunum kemur fram að „góður gerviliður“ sé metinn til 15 stiga en það fellur undir grunnsjúkdóminn. Mismunurinn sem þar með fellur undir sjúklingatryggingu er 10 (tíu) stig þegar litið er til mjaðmarinnar einvörðungu.

Þótt erfitt sé að staðfesta að liðþófarifa í hægra hné sé afleiðing af sjúklingatryggingaratburði þá líta SÍ svo á að eins mikil lenging og raunin varð við sjúklingatryggingaratburðinn setji mjúkvefi alla við mjöðmina, þ.m.t. taugar undir verulega mikið álag og að hún sé til þess fallin að valda einkennum. Þá er einnig viðbúið að af lengingunni leiði skekkja sem hæglega getur valdið verkjum í baki, sérstaklega hafi verið vandamál þar fyrir.

Að öllu virtu telja SÍ rétt að líta til þessara atriða til hækkunar og telja að varanlegur miski tjónþola vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar sé hæfilega metinn 15 (fimmtán) stig í heildina.“

Af framangreindu sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi tekið tillit til ástands á hné og baki kæranda. Þótt erfitt sé að staðreyna að liðþófarifu á [...] hné hafi verið að rekja til sjúklingatryggingaratburðar hafi kærandi verið látinn njóta vafans hvað það varðar.  

Um varanlega örorku samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga segi í hinni kærðu ákvörðun:

„Samkvæmt 5. gr. skaðabótalaga á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku sökum líkamstjóns, eftir að heilsufar er orðið stöðugt, valdi tjónið varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á tjóni vegna örorku skal líta til þeirra kosta, sem tjónþoli á til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt er að ætlast til að hún starfi við. Um er að ræða svokallað fjárhagslegt örorkumat en ekki læknisfræðilegt mat og er þetta örorkumat að öllu leyti einstaklingsbundið. Niðurstöður læknisfræðilegra athugana og ályktana skipta þó engu að síður verulegu máli í þessu efni þar sem nauðsynlegt er að staðreyna læknisfræðilegt tjón tjónþola og síðan áhrif þess á tekjumöguleika í framtíðinni. 

Matið snýst um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns  eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Sú spá, sem hér um ræðir, snýr annars vegar að því að áætla, hver orðið hefði framvinda í lífi tjónþolans, ef líkamstjónið hefði ekki orðið, og hins vegar að ályktun um hvernig líklegt sé að framtíð verði að þeirri staðreynd gefinni að tjónþoli varð fyrir líkamstjóni.

Við þetta mat ber m.a. að taka tillit til félagslegrar stöðu tjónþola, aldurs, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðli líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðast eða kunna hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt ber að gæta þess, að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvílir sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt er að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Samkvæmt framtölum og staðgreiðsluskrá Ríkisskattstjóra hafa tekjur tjónþola verið sem hér segir undanfarin ár í krónum:

Tekjuár Launatekjur Aðrar tekjur

Reiknað endurgjald

 

Greiðslur frá lífeyrissjóði

 

2015 X X    
2014 X      
2013 X      
2012 X      
2011 X         

Í svörum tjónþola við spurningalista SÍ kemur fram að tjónþoli sé með [...]. Við mat á varanlegri örorku er litið til þess að tjónþoli var X ára þegar hann varð fyrir því tjóni sem fjallað hefur verið um. Tjónþoli hefur rekið [...] síðan X auk þess sem hann hefur rekið [...]. Tjónþoli hefur upplýst  að hann hefur verið óvinnufær eftir umrædda aðgerð að öðru leyti þar sem hann getur ekki gengið stiga né staðið til lengri tíma. Það hefur haft áhrif á bæði störf hans við [...]. Af þessum sökum hefur tjónþoli orðið fyrir tekjutapi. Hann hafi  verið á launaskrá í sex mánuði með lágmarkslaun til X. Þegar hann hafði nýtt rétt sinn til fullnustu og gat ekki enn unnið þá fór hann af launaskrá eða þann X og hefur ekki verið á launum síðan fyrir utan nokkra tíma sem voru skráðir á hann vegna áramótauppgjörs  í X. 

Að mati SÍ er ljóst að einkenni tjónþola skerða getu hans til að sinna þeirri vinnu sem hann hefur stundað, að einhverju leyti, og að tjónþoli býr nú við lakari stöðu á almennum vinnumarkaði af þessum sökum. Að öllu virtu telja SÍ það augljóst að starfsgeta tjónþola er umtalsvert skert vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðar. Hann getur hins vegar sinnt léttari hluta starfa sinna til framtíðar og hann ræður við ýmis léttari störf.

Að öllu virtu telst varanleg örorka tjónþola hæfilega metin 30% (þrjátíu af hundraði). „

Í kæru sé því haldið fram að ekki beri að taka tillit til aldurs kæranda við mat á varanlegri örorku. Rétt sé að við mat á varanlegri örorku beri að taka tillit til ýmissa þátta og séu nokkrir þeirra tíundaðir hér að framan og sé aldur einn þeirra þátta sem horfa beri til við mat á félagslegri stöðu tjónþola fyrir slys. Sjúkratryggingar Íslands geti því ekki annað en mótmælt þeirri fullyrðingu kæranda að ranglega hafi verið staðið að mati á varanlegri örorku kæranda hvað það varðar.  

Það sé afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið í hinni kærðu ákvörðun. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekkert komið fram í máli þessu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Með vísan til  ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna afleiðinga gerviliðaaðgerðar sem framkvæmd var á Sjúkrahúsinu C þann X. Kærandi telur að með hinni kærðu ákvörðun hafi Sjúkratryggingar Íslands vanmetið verulega miska hans og varanlega örorku. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur svo á að ekki sé ágreiningur um aðra þætti hinnar kærðu ákvörðunar.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. nóvember 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Að öllu virtu líta SÍ svo á að tjónþoli hafi ekki notið bestu mögulegu meðferðar og er hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður aðgerðin sem hann gekkst undir X. SÍ telja að verki í [...] hné beri að rekja til sjúklingatryggingaratburðarins og einnig versnunar ástands í baki.

Afleiðing hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar er óhófleg lenging á [...] ganglim tjónþola sem hefur orðið til þess að tjónþoli hefur þurft að glíma við stanslausa verki í [...] hné auk þess sem hann er með verki í baki. Í tilkynningu til SÍ og svörum tjónþola við spurningarlista frá stofnuninni kemur fram að vegna verkja geti tjónþoli aldrei sofið meira en 3-4 tíma í einu sem gerir það að verkum að hann hvílst aldrei eðlilega. Hann stundar sjúkraþjálfun og heit böð til að líða þolanlega. Afleiðingar sjúklingatryggingaratburðar eru nokkuð miklar fyrir tjónþola en hann getur illa stundað atvinnu sína sem hefur leitt til lægri tekna fyrir tjónþola.“

Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann 16. febrúar 2016. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Samkvæmt skaðabótalögum er unnt að meta varanlegar afleiðingar líkamstjóns á því tímamarki þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Ákvæðið miðar við svonefndan stöðugleikapunkt sem er læknisfræðilegt mat. Við matið er tekið tillit til þeirrar læknismeðferðar eða endurhæfingar sem tjónþoli hefur þegar undirgengist.

Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og afleiðinga hans og að virtri þeirri meðferð sem tjónþoli hefur hlotið er valið, að álitum, að líta svo á að heilsufar hans hafi verið orðið stöðugt  í skilningi skaðabótalaga þegar liðið var eitt ár frá atburðinum og að stöðugleikapunkti hafi því verið náð 16. febrúar 2016.“

Með hliðsjón af læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 16. febrúar 2016.

Varanlegur miski

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis tjóns og hversu miklar afleiðingar þess séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði svo og til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Úrskurðarnefndin fellst á það sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands að meginhluti einkenna kæranda stafi af óhóflegri lengingu á [...] ganglim.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið B er fjallað um áverka á ganglim og a. liður kafla B fjallar um áverka á mjöðm og lærlegg. Liður VII.B.a.3. tekur yfir aðrar afleiðingar eftir áverka. Undir það fellur gerviliður, miklir verkir og mjög skert færni sem meta má til allt að 30% varanlegs miska (læknisfræðilegrar örorku). Að mati nefndarinnar á sá liður miskataflnanna við í tilviki kæranda og eðlilegt að meta kæranda að fullu til 30% vegna mikilla einkenna. Frá því dregst þó sú læknisfræðilega örorka, 15%, sem metin er fyrir það að fá gervilið í mjöðm samkvæmt lið VII.B.a.2., en sá hluti örorkunnar telst vera til kominn vegna grunnsjúkdóms og því ekki bótaskyldur.

Nefndin lítur einnig til þess að kærandi hefur varanleg óþægindi frá hné og baki. Liðþófarifa í hné gæti hafa stafað að einhverju leyti af auknu álagi á hnéliðinn vegna lengingarinnar sem kærandi varð fyrir. Liður VII.B.b.4. í miskatöflunum á við liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu sem metin er til 5% en þar sem kærandi býr ekki við varanlega hreyfiskerðingu telst örorka hans vegna annarra einkenna frá hné hæfilega metin 4%.

Bakverkir áttu sér sannanlega miklu lengri sögu hjá kæranda en þeir versnuðu við aðgerðina. Samkvæmt fyrirliggjandi lýsingu á ástandi kæranda býr hann hvorki við varanlega hreyfiskerðingu í baki né rótareinkenni þannig að sá liður miskataflnanna sem hægt er að hafa til hliðsjónar er VI.A.c.2., mjóbaksáverki eða tognun, mikil eymsli sem meta má til allt að 8% örorku. Þar sem verkjum kæranda er ekki lýst sem miklum og að einhverju leyti verður að ætla að þau stafi af þeim sjúkdómi sem hann hafði fyrir telst varanleg örorka hans vegna bakverkja af völdum sjúklingatryggingaratburðar hæfilega metin 6%.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé hæfilega ákvörðuð 15% með hliðsjón af VII.B.a.3, 6% vegna VI.A.c.2 og 4% vegna VII.B.b.4, samtals 25%. Kærandi varð fyrir fleiri en einum áverka og af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu telst varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vera 23%

Varanleg örorka

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi að verulegu leyti orðið óvinnufær eftir aðgerðina X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hefði kærandi átt að vera óvinnufær í þrjá mánuði hefði umrædd aðgerð gengið eðlilega fyrir sig.

Kærandi er með [...] og hefur rekið [...] frá árinu X, auk þess sem hann hefur rekið [...]. Kærandi hefur lýst því að hann geti hvorki gengið stiga né staðið til lengri tíma. Það hafi haft áhrif á störf hans við [...]. Í kæru kemur fram að kærandi sé algjörlega óvinnufær til fyrri starfa vegna verkja frá baki, mjöðm og hné.

Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að kærandi hafi orðið fyrir varanlegri tekjuskerðingu af völdum sjúklingatryggingaratburðarins sem úrskurðarnefndin telur réttilega metna til varanlegrar örorku kæranda 30%.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 11. nóvember 2016 um 30% varanlega örorku kæranda, en ákvörðunin er felld úr gildi að því er varðar mat á varanlegum miska kæranda sem úrskurðarnefnd velferðarmála telur vera 23 stig að teknu tilliti til hlutfallsreglu.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska A, er felld úr gildi að því er varðar varanlegan miska sem ákvarðaður er 23 stig. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 30% varanlega örorku kæranda er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson