Almannatryggingar

3.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 418/2016

Miðvikudaginn 3. maí 2017

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. október 2016, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 5. október 2016 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X 2014.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu þann X 2014 þegar […] lenti á hægra læri hans. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 11. október 2016, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 3% en þar sem örorkan hafi verið minni en 10% greiðist ekki örorkubætur.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 25. október 2016. Með bréfi, dags. 27. október 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. nóvember 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat á varanlegum afleiðingum slyssins þann X 2014 og taki mið af matsgerð C læknis við matið.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir slysi þann X 2014 við starfa sinn fyrir D hf. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […] og lent á kæranda með þeim afleiðingum að hann hafi slasast á hægra læri.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku og telji að afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af E lækni. Kærandi hafi einnig gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni sem hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku hans 5%, sbr. matsgerð hans, dags. 9. desember 2015, en um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda þann X 2014 hafi orðið með þeim hætti að við vinnu kæranda hafi […] þannig að vöðvi hafi rifnað í hægra læri. Hann hafi leitað til bráðadeildar Landspítala daginn eftir.

Við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 18. júlí 2016, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015, sbr. áður 34. gr. laga nr. 100/2007. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með vísan til miskataflna örorkunefndar frá 2006 með hliðsjón af kafla VII.B.a. 3%, sbr. útskýringu matslæknisins. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 3%.

Þar sem kærandi búi hvorki við hreyfiskerðingu né skekkju, sbr. tilvitnaða liði C, þ.e. VII.B.a.4. og VII.B.a.6., en búi hins vegar við væg álagseinkenni fyrst og fremst þá eigi ekki að vera unnt að nota að fullu 5% við matið. Bent er á að læknisskoðun og mat C hafi farið fram strax 17 mánuðum eftir slysið, þ.e. þann X 2015, en tillaga E læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku hafi verið byggð á læknisskoðun og mati sem hafi farið fram tveimur árum eftir slysið, þ.e. þann X 2016 þegar afleiðingar þess hafi örugglega verið komnar fram. Það sé því afstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins þann X 2014 við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem komi fram í fyrirliggjandi tillögu E læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku, þannig að með vísan til kafla VII.B.a. í miskatöflum örorkunefndar teljist rétt niðurstaða vera 3% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að þessu virtu telja Sjúkratryggingar Íslands að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X 2014. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 3%.

Í læknisvottorði F, heimilislæknis á Heilsugæslunni G, dags. X 2014, segir svo um slysið:

„sj. var að vinna við að […]. Fékk […] á lærið og slitnaði vöðvinn við það. sjá ómunar svar. Sj. getur ekki tekið 2 tröppur í einu eða tekið réttstöðu lyftu vegna kraftleysis í lærinu og er einnig með verki í lærinu eftir áreynslu og í áreynslu. Getur ekki hlaupið eða sparkað með fætinum. Nær að skokka létt en ekki hlaupa. Þarfnast meðferðar og þjálfunar á þá vöðva sem eftir eru heilir.

ÓMUN MJÚKPARTAR:                                                                                                    

Hægra læri: Það er vöðvaslit inn í miðjum vastus intermediusvöðvanum, með hematomamyndun á því svæði. Vöðvaslitssvæðið er um 4-5 cm langt. Það er um 3ja cm stór vökvasöfnun intramusculert til staðar auk þess sem að vöðvaþræðir eru bólgnir þarna til merkis um mar. Vastus lateralis, medialis og rectus femorisvöðvarnir eru heilir. Festusvæði rectus femoris við patella og pelvis er eðlilegt.

NIÐURSTAÐA:

Vöðvaslit og intramusculer hematoma í musculus vastus intermedius.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. X  2016, segir svo um skoðun á kæranda þann X 2016:

„Um er að ræða ungan, frekar hávaxinn, grannholda mann, hraustlega vaxinn. Situr kyrr í viðtali. Gefur góða sögu. Grunnstemning telst eðlileg.

Hreyfir sig lipurlega. Gengur óhaltur. Gengur á tám og hælum og sest á hækjur sér án vandræða. Við grófa skoðun er ekki að sjá vöðvarýrnun á hægra læri. Við þreifingu má finna geil um 10 cm ofan við hnéskel í vastus intermedius vöðvanum og þar eru væg þreifieymsli. Hreyfiferlar eru eðlilegir í mjöðm og hné hægra megin. Hann lýsir ekki dofa í fætinum. Taugaskoðun er eðlileg. Við vöðvapróf er styrkur aðeins minnkaður í flexion í hægri mjöðm og í réttu í hægra hné.“

Niðurstaða matsins er 3% og í útskýringu segir svo:

„Að mati undirritaðs má vera ljóst að A hefur við slysið þann X 2014 hlotið áverka sem enn í dag valda honum óþægindum og líkamlegri færnisskerðingu.

Þar sem læknismeðferð og endurhæfingartilraunum telst lokið telst tímabært að leggja mat á varanlegt heilsutjón hans.

Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanritaður hefur ekki fyrri sögu um einkenni frá hægra læri ef byggt er á frásögn hans og að því séð verður í gögnum málsins. Teljast því öll óþægindi hans og færniskerðing á hægra læri vera rakin til afleiðinga slysaatburðar þess sem hér er fjallað um.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar einkennalýsingu og niðurstöðu læknisskoðunar. Um er að ræða væg óþægindi og væga kraftskerðingu í hægri ganglim en ekki hreyfiskerðingu.

Við matið má líta til miskataflna Örorkunefndar, liður VII. B.a., og telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 3%.“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis, dags. X 2015, en matsgerðina vann hann að ósk lögmannsins. Um skoðun á kæranda þann X 2015 segir svo í matsgerðinni:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Fram kemur að hann er réttfættur. Göngulag hans er eðlilegt. Hann getur auðveldlega gengið á tám og hælum. Hann getur vegna ástands hægra læris með erfiðismunum sest á hækjur sér og gengið þannig fáein skref og síðan staðið upp án stuðnings. Það er vægt skertur kraftur við að rétta úr hægra hnénu í liggjandi stöðu. Ekki þreifast nein eyða í miðvíðfaðma hluta fjórhöfðavöðvans á hægra lærinu, en það þreifast talsverð eymsli á 16 cm löngu svæði í vöðvanum. Það er sjáanleg væg rýrnun á fjórhöfðavöðvanum á hægra læri miðað við það vinstra og ummál 15 cm ofan efri brúnar hnéskeljar mælist á hægra læri 49,0 cm, en á því vinstra 49,5 cm.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 5%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir:

„Þann X 2014 varð A fyrir því við vinnu sína […] hjá D að […] í hægra læri hans. Hann fékk strax verki í lærið og það bólgnaði mikið og hann gat varla gengið. Hann fór á slysadeild LSH daginn eftir. Hægri fjórhöfðavöðvinn var bólginn og aumur. Þetta var talið vera blæðing í fjórhöfðavöðva eftir vinnuslys. Vegna áframhaldandi einkenna leitaði A til heimilislæknis og var sendur í ómskoðun. Sú rannsókn sýndi vöðvaslit á um 4-5 cm svæði inn í miðjum víðfaðma vöðvalærisins og ummerki um blæðingu og mar í vöðvanum. Ástand vöðvans hefur verið óbreytt frá því um fjórum mánuðum eftir slysið. A hefur nú álagsverki, vægt skertan styrk og væga rýrnun í vöðvanum.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er tekið mið af töflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2006, lið VII.B.a. og þar verður einkennum A helst líkt við lið VII.B.a.4. eða VII.B.a.6. og þykir varanleg örorka hæfilega metin 5% (fimm af hundraði).“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins lenti […] á hægra læri kæranda þann X 2014 með þeim afleiðingum að hann hlaut áverka á lærið. Samkvæmt örorkumatstillögu E læknis, dags. X 2016, eru varanlegar afleiðingar slyssins væg óþægindi og væg kraftskerðing í hægri ganglim. Í örorkumatsgerð C læknis, dags. X 2015, kemur fram að varanlegar afleiðingar slyssins séu álagsverkir, vægt skertur styrkur og væg rýrnun í hægri fjórhöfðavöðva. Samkvæmt hinu kærða örorkumati var varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 3%.

Fyrir liggur að kærandi hlaut mjúkvefjaáverka á hægri ganglim. Nokkur munur er á lýsingu á skoðun matsmanna sem fór fram þann X 2015 hjá C lækni en þann X 2016 hjá E lækni. Sá munur bendir til þess að kæranda hafi batnað á þeim tíma sem leið á milli skoðana þannig að hann hafi bæði verið kominn með betri hreyfigetu og vöðvarýrnun hafi verið upphafin við síðari skoðunina. Þó er ljóst að við síðari skoðunina var hann enn með væg óþægindi við álag.

Kafli VII.B.a. í miskatöflunum fjallar um afleiðingar áverka á mjöðm og lærlegg. Enginn af undirliðunum í kaflanum á beinlínis við um áverka á vöðva en liðir VII.B.a.4. og 6. fjalla um brot á mjöðm og lærlegg með vægum álagsóþægindum líkt og þeim sem kærandi býr við. Samkvæmt lið VII.B.a.4. leiðir gróið mjaðmarbrot með álagsóþægindum og vægri hreyfiskerðingu til 5% örorku. Gróið lærleggsbrot með lítilsháttar skekkju eða snúningi og vægum álagsóþægindum leiðir til 5% örorku samkvæmt lið VII.B.a.6. Að mati úrskurðarnefndarinnar er í framangreindum liðum miskatöflunnar lýst sams konar varanlegum einkennum og kærandi býr við vegna áverka á læri þótt beinbrot hafi ekki hlotist af slysinu í tilviki kæranda heldur skemmd í vöðva. Þá ber að taka tillit til þess að kærandi býr við minni styrk í vöðvanum eftir slysið. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X 2014 sé hæfilega metin 5% með hliðsjón af liðum VII.B.a.4. og VII.B.a.6. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku er felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% örorkumat vegna slyss sem A varð fyrir þann X 2014 er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 5%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir