Almannatryggingar

5.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 404/2016

Miðvikudaginn 5. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. október 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. ágúst 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. ágúst 2016, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. ágúst 2016, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki verði ráðið að tannvandi kæranda sé alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í bréfinu segir að ákvörðunin feli aðeins í sér mat á því hvort vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann falli undir reglur ákvæðisins en ekki hvort meðferðin sé æskileg eða nauðsynleg. Það sé alfarið mat sjúklings og tannlæknis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 19. október 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerðin barst með bréfi, dagsettu sama dag, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla. 

Í kæru segir að nauðsynlegt sé að fjarlægja endajaxla í neðri gómi kæranda með skurðaðgerð. Annar jaxlinn sé lárétt hallandi og komist ekki upp, hann valdi sýkingu og óþægindum. Hinn jaxlinn komist aðeins stutt upp, valdi bólgum og erfitt sé að þrífa hann. Samkvæmt þessari lýsingu og með staðfestingu röntgenmynda megi sannanlega segja að vandinn sé alvarlegur og afleiðing fæðingargalla.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til  nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma svo sem rangstæðra tanna sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Kærandi tilheyri ekki neinum þeirra hópa sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita komi því hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. lagaákvæðisins. Þar sem ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka hana þröngt.

Í umsókn segi: „Sjúklingur kom á stofu undirritaðs vegna mikilla verkja við tönn 38 sem er hálf uppkomin úr tannholdi. Saga um pericoronitis og sýkingar á svæðinu. Tönn 48 lárétt hallandi og einnig hálf uppkomin og skemmd komin í okklusalflöt.“

Í kæru segi meðal annars: „Nauðsynlegt er að fjarlægja endajaxla í neðri góm með skurðaðgerð. Annar jaxlinn er lárétt hallandi og kemst ekki upp, veldur sýkingu og óþægindum. Hinn jaxlinn kemst aðeins stutt upp, veldur bólgum og erfitt er að þrífa hann.“

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sýni engan vanda við endajaxla neðri góms.

Um það sé ekki deilt að það kunni að vera ráðlagt að fjarlægja annan eða báða endajaxla neðri góms. Óþægindi við uppkomu tanna og erfiðleikar við hreinsun þeirra séu hins vegar ekki alvarleg vandamál í skilningi 20. gr. laga um sjúkratryggingu, eins og fram hafi komið í hinni kærðu ákvörðun: „Samkvæmt 20. gr. laga um [sjúkratryggingar] nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi umsækjanda sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandi umsækjanda er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er æskileg eða nauðsynleg. Það er alfarið mat sjúklings og tannlæknis.“

Stofnuninni hafi því ekki verið heimilt að samþykkja umsókn kæranda. Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og því hafi umsókninni verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

  1. Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

  2. Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

  3. Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

  4. Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

  5. Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

  6. Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

  7. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

    Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

    „Sjúklingur kom á stofu undirritaðs vegna mikilla verkja við tönn 38 sem er hálf uppkomin úr tannholdi. Saga um pericoronditis og sýkingar á svæðinu. Tönn 48 lárétt hallandi og einnig hálf uppkomin og skemmd komin í okklusalflöt.

    Áætlað er að fjarlægja tennur 38 og 48 með skurðaðgerð.“

    Þá liggur fyrir afrit af röntgenmynd af tönnum kæranda. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir neinn af töluliðum 1-7 í 11. grein reglugerðar nr. 451/2013. Þá verður ekki séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi sem bregðast þurfti við í eða við endajaxla kæranda að sambærileg gætu talist við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur  8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.

    Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms tveggja endajaxla kæranda og er synjun stofnunarinnar því staðfest.   

     

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms tveggja endajaxa í gómi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir