Almannatryggingar

16.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 385/2016

Miðvikudaginn 16. nóvember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. október 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2016, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með bréfi, dags. 12. apríl 2016, var kæranda tilkynnt um ákvörðun bótafjárhæðar úr sjúklingatryggingu. Með tölvupósti þann 27. apríl 2016 óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þeirri beiðni var synjað með bréfi, dags. 15. júlí 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 12. október 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var lögmanni kæranda tilkynnt um að kæra hefði borist að liðnum kærufresti og var honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum, teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 gætu átt við í málinu. Með bréfi, dags. 20. október 2016, bárust athugasemdir frá lögmanni kæranda.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er þess krafist að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði mat Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri örorku vegna sjúklingatryggingaratburðar þann X.

Í skýringum lögmanns kæranda vísar hann í fyrsta lagi til þess að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2016, sé að finna leiðbeiningu um kæruheimild kæranda þar sem segi meðal annars: „Kærufrestur er þrír mánuðir frá móttöku bréfs þessa.“ Þá er bent á að í athugasemdum við frumvarp til stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segi meðal annars um 4. mgr. 27. gr.: „Sé mál hins vegar tekið til nýrrar efnismeðferðar hefst nýr kærufrestur þegar ákvörðun málsins hefur verið birt, sbr. 1. og 2. mgr.“ Loks er vísað til skýringarrits Páls Hreinssonar um stjórnsýslulögin frá 1994 þar sem segi á bls. 272 að ýmis mistök stjórnvalda við meðferð máls geti réttlætt að kæra verði tekin til meðferðar að liðnum kærufresti, svo sem að lægra sett stjórnvald hafi veitt rangar eða ófullnægjandi upplýsingar.

Því er haldið fram að kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála innan þeirra þriggja mánaða sem kveðið sé á um í leiðbeiningum Sjúkratrygginga Íslands hvað kæruheimild varðar. Í bréfi stofnunarinnar hafi hvorki verið bent á né vísað til þess að kærufrestur til úrskurðarnefndarinnar miðist við dagsetningu erindis kæranda, dags. 27. apríl 2016, heldur þvert á móti að kærufresturinn skyldi miðast við það þegar bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2016, hefði verið móttekið.

Lögmaður kæranda nefnir þrjú atriði til stuðnings því að skilyrði 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga um afsakanlegar ástæður sé uppfyllt. Í fyrsta lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands litið svo á að stofnunin hafi tekið málið aftur til efnismeðferðar og því hafi nýr kærufrestur hafist þegar ákvörðunin hafi legið fyrir. Í öðru lagi hafi Sjúkratryggingar Íslands veitt rangar eða ófullnægjandi upplýsingar um kærufrest kæranda. Í þriðja lagi hafi bréf Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. júlí 2016, verið dagsett tæpum þremur mánuðum eftir að erindi kæranda hafi verið sent þann 27. apríl sama ár. Þar sem bréf úrskurðarnefndar, dags. 12. október 2016, hafi ekki borist fyrr en þann 20. október 2016 sé ekki hægt að útiloka að bréf Sjúkratrygginga Íslands, sem dagsett sé í helsta sumarleyfismánuðinum, hafi verið móttekið eftir að kærufrestur samkvæmt 4. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga hafi verið liðinn.

Þá er bent á að óskað sé eftir endurskoðun á varanlegri örorku kæranda sem hann hafi hlotið vegna mjög alvarlegra afleiðinga af aðgerð sem hann hafi gengist undir á Landspítalanum. Kærandi sé atvinnulaus vegna afleiðinganna og telji ljóst að um verulegt vanmat sé að ræða. Þar sem um sé að ræða mat á aflahæfi kæranda til framtíðar sé óhætt að fullyrða að hagsmunir kæranda af því að málið fái efnismeðferð hjá úrskurðarnefndinni séu veigamiklir.

III.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. apríl 2016, um bætur úr sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, með síðari breytingum, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 er að finna ákvæði um kærufrest. Þar kemur fram í 4. mgr. að þegar aðili óski eftir endurupptöku máls innan kærufrests rofni kærufresturinn. Hafni stjórnvald að taka mál til meðferðar á ný heldur kærufresturinn áfram að líða að nýju frá þeim tíma sem sú ákvörðun er tilkynnt aðila máls.

Samkvæmt gögnum málsins liðu rúmlega tvær vikur frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 12. apríl 2016 og þar til lögmaður kæranda óskaði endurupptöku málsins þann 27. apríl 2016. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu beiðni um endurupptöku þann 15. júlí 2016. Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála tæplega þremur mánuðum síðar eða þann 12. október 2016. Að virtri 4. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga rofnaði kærufrestur er óskað var endurupptöku málsins, en hófst að nýju er þeirri beiðni var hafnað. Kærufrestur samkvæmt  5. gr. laga nr. 85/2016, sbr. 16. gr. laga nr. 111/2000, var því liðinn þegar kæran barst nefndinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

  1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

  2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 12. apríl 2016 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndarinnar og um tímalengd kærufrests. Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 12. október 2016, var lögmanni kæranda veittur kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum teldi hann að skilyrði sem fram kæmu í 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga gætu átt við í málinu. Í bréfi lögmanns, dags. 20. október 2016, er byggt á því að Sjúkratryggingar Íslands hafi í bréfi sínu, dags. 15. júlí 2016, veitt upplýsingar um að kærufrestur væri þrír mánuðir frá þeim degi. Í framangreindu bréfi Sjúkratrygginga Íslands þar sem niðurstaðan var að hafna endurupptöku málsins koma fram eftirfarandi kæruleiðbeiningar neðanmáls:

„Heimilt að kæra ofangreinda ákvörðun til úrskurðarnefndar velferðarmála ef ágreiningur rís um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta, sbr. 16. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 og 36. gr. laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Kærufrestur er þrír mánuðir frá móttöku bréfs þessa. Heimilisfang nefndarinnar er Hafnarhúsið við Tryggvagötu, 150 Reykjavík.“

Úrskurðarnefndin telur leiðbeiningar Sjúkratrygginga Íslands um kæruheimild vera skýrar að því leyti að um sé að ræða heimild til að kæra þá ákvörðun stofnunarinnar sem fram kemur í viðkomandi bréfi, þ.e. ákvörðun um að hafna endurupptöku málsins. Þriggja mánaða kærufrestur vegna þeirrar ákvörðunar hófst því þann 15. júlí 2016 en kærufrestur vegna ákvörðunar um bótafjárhæð hófst þann 12. apríl 2016, sbr. sambærilega kæruheimild í því bréfi. Ekki verður ráðið af framangreindum kæruleiðbeiningum að í þeim fælust þau skilaboð að nýr kærufrestur vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands frá 12. apríl 2016 hæfist þegar synjað væri um endurupptöku málsins.

Lögmaður kæranda byggir einnig á því að ekki sé unnt að útiloka að bréf Sjúkratrygginga Íslands frá 15. júlí 2016 hafi borist eftir að kærufrestur hafi verið liðinn þar sem það hafi verið sent í helsta sumarleyfismánuðinum. Samkvæmt 16. gr. laga um sjúklingatryggingu, sbr. 5. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála, byrjar kærufrestur að líða þegar aðila máls er tilkynnt um ákvörðun. Þar sem Sjúkratryggingar Íslands tilkynna almennt um ákvarðanir sínar með bréfum berast ákvarðanir stofnunarinnar sjaldnast kærendum sama dag og þær eru teknar. Úrskurðarnefndin hefur mótað þá vinnureglu, meðal annars með hliðsjón af almennum afhendingartíma bréfa, að kærufrestur skuli miðast við fimm daga umfram þrjá mánuði ef litið er til dagsetningar hinnar kærðu ákvörðunar. Kæra í máli þessu barst þegar liðnir voru tólf dagar umfram þrjá mánuði ef litið er til dagsetninga ákvarðana Sjúkratrygginga Íslands. Engar upplýsingar liggja fyrir í máli þessu sem gefa til kynna að tafir hafi orðið á póstþjónustu vegna sumarleyfa.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála eru framangreindar ástæður ekki þess eðlis að afsakanlegt verði talið að kæra hafi borist að liðnum kærufresti. Þá verður heldur ekki séð að veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Með hliðsjón af framangreindu er kæru vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála, sbr. 1. mgr. 28. gr. laga nr. 37/1993.  


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Kæru A er vísað frá úrskurðarnefnd velferðarmála.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir