Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 350/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 25. september 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. ágúst 2017 á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um uppbót/styrk til kaupa á bifreið með umsókn, dags. 21. júlí 2017. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. ágúst 2017, var umsókn kæranda um uppbót til bifreiðakaupa samþykkt. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir þeirri ákvörðun Tryggingastofnunar að samþykkja ekki styrk til bifreiðakaupa með bréfi, dags. 21. ágúst 2017, og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 11. september 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 25. september 2017. Með bréfi, dags. 28. september 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 31. október 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 8. nóvember 2017 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Tryggingastofnunar ríkisins um styrk til kaupa á bifreið verði hrundið og honum verði veittur styrkur að fjárhæð 1.440.000 kr.

Í kæru segir að 22. febrúar 2016 hafi kærandi sótt um styrk til kaupa á bifreið. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 25. febrúar 2016, hafi umsókn hans verið synjað og kæranda jafnframt verið tilkynnt að hann gæti fengið uppbót að fjárhæð 360.000 kr. Samkvæmt bréfinu hafi það verið mat tryggingalæknis að hann hafi ekki uppfyllt læknisfræðileg skilyrði styrks þar sem hann notist ekki við tvær hækjur að staðaldri. Kærandi hafi farið fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni og í svarbréfi stofnunarinnar, dags. 21. mars 2016, segi í niðurlagi bréfsins „að óljóst“ sé hvort hann noti tvær hækjur að staðaldri og þar með sé viðbótarskilyrði ekki uppfyllt.

Kærandi sé ósáttur við þess afgreiðslu mála hjá Tryggingastofnun. Kærandi þekki persónulega tvo einstaklinga sem séu aflimaðir eins og hann, annar fyrir ofan hné og hinn fyrr neðan. Hvorugur noti tvær hækjur að staðaldri nema auðvitað þegar gervifótur sé ekki í notkun. Hann hafi bent á þetta og óskað skýringa á mismunandi afgreiðslu sambærilegra mála sem sé augljóst brot á jafnræðisreglu. Stofnunin hafi ekki svarað því erindi. Þann 27. apríl 2016 hafi kærandi sent erindi til umboðsmanns Alþingis vegna þessarar ákvörðunar og þeirrar háttsemi stofnunarinnar að svara ekki skriflegri beiðni um rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar. Umboðsmaður hafi endursent erindið þar sem kærandi hafði ekki leitað fyrst til úrskurðarnefndarinnar. Í niðurlagi bréfs umboðmanns segi að kærandi geti leitað til hans á nýjan leik að fenginni niðurstöðu úrskurðarnefndar verði hann enn ósáttur við niðurstöðu málsins.

Kærandi hafi sótt um styrk á ný með umsókn, dags. 21. júlí 2017, og meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð B þar sem fram komi að hann noti tvær hækjur að staðaldri. Í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2017, hafi kæranda verið tilkynnt að samþykkt hafi verið að veita honum uppbót að fjárhæð 360.000 kr. en ekki hafi verið minnst á styrkinn eða af hverju honum hafi ekki verið veittur styrkur. Kærandi hafi farið fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar og í svarbréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. ágúst 2017, sé enn talað um hækjurnar tvær og virðist skoðun viðkomandi vera sú að hann noti þær of lítið. Kærandi notist við tvær hækjur að staðaldri og það sé staðfest af B lækni og því sé þessi afgreiðsla Tryggingastofnunar óásættanleg.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að sú fullyrðing að Sjúkratryggingar Íslands hafi hvorki útvegað honum hækjur né metið þörf hans fyrir hækjur sé furðuleg. Kærandi hafi í gegnum tíðina keypt sér sínar hækjur sjálfur og þurfi ekki aðstoð eða aðkomu Sjúkratrygginga til þess. Hann spyr hvort það komi einhvers staðar fram að Sjúkratryggingar þurfi að meta þörf hans fyrir hækjur. Þá spyr kærandi hvort hann megi ekki fara, til dæmis til Össurar ehf., og kaupa hækjur vegna þess að hann þurfi þær nema spyrja Sjúkratryggingar hvort hann hafi þörf á þeim.

Kærandi eigi þrjú til fjögur sett af hækjum sem hann hafi keypt án aðkomu ríkisins og noti daglega að staðaldri eins og B læknir hafi staðfest, ekki bara til að ganga lengri vegalengdir eins og fullyrt sé um í greinargerð Tryggingastofnunar.

Í samskiptum við Tryggingastofnun hafi verið ítrekað bent á og óskað skýringa á mismunandi vinnubrögðum stofnunarinnar þegar komi að úthlutun styrkja til kaupa á bifreið. Kærandi hafi óskað skýringa á því hvers vegna „hækjureglan“ gildi alls ekki um alla aflimaða. Honum hafi ekki verið svarað. Kærandi þekki fjölda fólks sem hafi misst fót, bæði fyrir ofan hné og einnig fyrir neðan. Sumir þessara einstaklinga hafi fengið styrkinn þrátt fyrir að nota ekki hækjur. Kærandi nefnir sem dæmi einn einstakling sem hann greinir frá að búi við umtalsvert minni fötlun en hann og hafi fengið styrk til bifreiðakaupa þótt hann noti engar hækjur við gang.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2017, á umsókn um uppbót/styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Kærandi hafi sótt um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið með umsókn, dags. 21. júlí 2017. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2017, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt. En kærandi hafi ekki fengið styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi 21. ágúst 2017 og hafi hann verið veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 11. september 2017.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið, sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar, sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar. Samkvæmt 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé Tryggingastofnun heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða líkamshluta vanti.

Í 1.–3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi meðal annars fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið, sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar, sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. En 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfihamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé það skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá þann styrk þurfi hann því meðal annars að sýna fram á að hreyfihömlun hans sé svo veruleg og að hjálpartækjaþörf hans sé slík að umsækjandi þurfi að miða bifreiðakaup sín við þessi hjálpartæki og þurfi því dýrari og stærri bíl en einstaklingur sem uppfylli skilyrði 3. gr. En skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. [1.440.000] og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í 4. mgr. 4. gr. komi einnig fram að skilyrði sé að mat liggi fyrir um þörf á bifreið með hliðsjón af notkun hjálpartækja.

Við mat á hreyfihömlun 14. ágúst 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 21. júlí 2017. Einnig hafi legið fyrir eldri gögn. Fram komi að kærandi sé aflimaður fyrir […] hné […] og gangi með gervifót. Hann muni vera með æðaþrengsli og hafi verið með blóðþurrðarverki í stúfnum. Einnig sé hann með álagseinkenni í baki og í heilbrigða fætinum. Hann geti ekki gengið nema um 50 metra þá verði hann að stoppa vegna verkja. Hann sé með skert jafnvægi og geti varla gengið í hálku og bleytu þar sem hann sé í mikilli fallhættu. Hann noti tvær hækjur við gang.

Einnig komi fram að göngugeta sé að jafnaði minna en 400 metrar á jafnsléttu, merkt hafi verið við notkun á tveimur hækjum en texti fyrir neðan til skýringar segi að hann noti hækjur til að ganga lengri vegalengdir, sem sagt ekki að staðaldri. Ekki komi fram sértækar upplýsingar um hreyfihömlun.

Á þessum forsendum hafi skilyrði um hreyfihömlun verið talin uppfyllt, en ekki viðbótarskilyrði vegna styrks.

Í málinu sé ekki deilt um að kærandi sé hreyfihamlaður. Eins og fram komi í bréfi Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2017, þá uppfylli kærandi skilyrði hreyfihömlunar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar. Kærandi telji sig hins vegar eiga rétt á því að fá styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr.

Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi noti tvær hækjur, en eingöngu fyrir lengri vegalengdir. Við vinnslu málsins hafi verið fengnar munnlegar upplýsingar frá Sjúkratryggingum Íslands um að kærandi hafi ekki sent inn neinar umsóknir um hækjur sem hjálpartæki til þeirra.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli skilyrði uppbótar samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar en ekki styrks samkvæmt 4. gr. Sú notkun á hækjum sem fram komi í læknisvottorði kæranda sé eingöngu á lengri leiðum en ekki að staðaldri. Þar sem kærandi hafi ekki fengið hækjur frá Sjúkratryggingum Íslands þá hafi sú stofnun ekki metið þörf kæranda á slíkum hækjum.

Eftir að farið hafi verið yfir gögn málsins sé ekki hægt að sjá að kærandi sé verulega hreyfihamlaður í þeim skilningi sem lagður sé í 4. gr. reglugerðarinnar, þ.e. sé sambærilega hreyfihamlaður og einstaklingur sem sé bundinn hjólastól eða þurfi tvær hækjur.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn þá sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, reglugerð nr. 170/2009 og við fyrri úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærilegra ákvæða fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

Að lokum sé rétt að minnast á að í kæru komi fram að kærandi telji að hann njóti ekki sambærilegrar afgreiðslu og aðrir aðilar í sömu stöðu og hann. Tryggingastofnun geti ekki borið saman mál kæranda við önnur ónafngreind mál. Það sé þó rétt að taka fram að hvert mál sé einstakt og sé farið með þau sem slík hjá Tryggingastofnun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um styrk til kaupa á bifreið. Kæranda var synjað um styrk til bifreiðakaupa með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 15. ágúst 2017.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„1. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

2. mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

3. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður. […]

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Ágreiningsefni þessa máls snýst um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Meta þarf einstaklingsbundið í hverju tilviki fyrir sig að skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt. Í læknisvottorði B, dags. 21. júlí 2017, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu

„Sequelae of crushing injury and traumatic amputation of lower limb

Atherosclerosis of aorta“

Þá segir í lýsingu á sjúkdómsástandi:

„A er aflimaður fyrir […] hné […] meginn og gengur með gervifót. Hann er með æðaþrengsl og hefur verið með blóðþurrtarverki í stúfnum. Einnig er hann með álagseinkenni í baki og heilbrigða fætinum. Hann getur ekki gengið nema um 50 metra þá verður hann að stoppa vegna verkja. Hann er með skert jafnvægi og getur varla gengið í hálku og bleytu þar sem hann er í mikilli fallhættu. Hann notar tvær hækjur við gang.“

Samkvæmt læknisvottorðinu er göngugeta kæranda að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu og hann notast við hækjur. Í rökstuðningi fyrir notkun hjálpartækis segir að hann noti hækjur til að ganga lengri vegalengdir.

Kærandi gerir athugasemd við að Tryggingastofnun ríkisins hafi kannað hvort Sjúkratryggingar Íslands hefðu metið þörf kæranda fyrir hækjur. Framangreind laga- og reglugerðarákvæði kveða ekki á um skyldu einstaklinga til að sækja um hjálpartæki eða að fá staðfestingu á þörf hjálpartækja frá Sjúkratryggingum Íslands. Því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að það sé ekki skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að Sjúkratryggingar Íslands hafi staðfest þörf á hjálpartæki. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur á hinn bóginn að af greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins verði ekki ráðið að stofnunin hafi synjað kæranda um styrk á þessum grundvelli. Tilgangurinn með upplýsingaöfluninni virðist hafa verið að kanna hvort frekari upplýsingar lægju fyrir um þörf kæranda fyrir hækjur heldur en fram komi í læknisvottorði. Úrskurðarnefndin gerir því ekki athugasemd við framangreinda upplýsingaöflun stofnunarinnar.

Þá gerir kærandi athugasemd við afgreiðslu Tryggingastofnunar í máli hans í samanburði við önnur mál er varða aflimaða einstaklinga. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á að stofnuninni ber að meta hvert tilvik sjálfstætt með hliðsjón af sjúkdómum og/eða fötlun og aðstæðum umsækjanda. Tryggingastofnun ber þó ætíð að hafa í huga jafnræðisreglu stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að gæta skuli samræmis og jafnræðis í lagatilliti og afgreiða sambærileg mál með sambærilegum hætti. Bent er á að úrskurðarnefndin hefur ekki heimild til þess að afla upplýsinga um heilsufar einstaklinga sem eru ekki aðilar að máli þessu. Ekki liggur fyrir í máli þessu að stofnunin hafi afgreitt sambærileg mál með ólíkum hætti, enda getur færni aflimaðra einstaklinga verið ólík.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við skerta göngugetu, hann noti gervifót að staðaldri og hækjur til að ganga lengri vegalengdir en ekki að staðaldri. Úrskurðarnefndin telur því að kærandi verði ekki talinn hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af því er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 15. ágúst 2017 um að synja A, um styrk til bifreiðakaupa, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir