Almannatryggingar

17.5.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 345/2016

Miðvikudaginn 17. maí 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 8. september 2016, kærði B, f.h. ólögráða dóttur sinnar A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júní 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 18. maí 2016, sótti kærandi um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. [451/2013]. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. júní 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að ekki var talið að gögn málsins sýndu fram á að tannvandi hennar væri sambærilegur þeim alvarlegu tilvikum sem IV. kafli reglugerðar nr. 451/2013 geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 8. september 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt móður kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 27. febrúar 2017, var óskað eftir áliti C tannlæknis á því hvort vandi kæranda væri sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars og beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Með bréfi, mótteknu 11. apríl 2017, barst umbeðið álit og var það sent Sjúkratryggingum Íslands með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. apríl 2017 og móður kæranda með bréfi, dags. 27. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar verði endurskoðuð.

Í kæru segir að mikil andleg og líkamleg vanlíðan hrjái kæranda. Hún loki sig af og komi oft grátandi á næturnar yfir til foreldra sinna vegna verkja. Hún sé á [skóli] og stefni á að verða [...] en verkir og vöðvabólga valdi því að hún geti ekki [...]. Einnig sleppi hún oft að mæta í skólann vegna verkja. Hún hafi gríðarlega minnimáttarkennd vegna útlits síns vegna tanna og kjálka.  

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til kostnaðarþátttöku stofnunarinnar í kostnaði vegna tannréttinga. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Þá sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 Sjúkratryggingum Íslands að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana, svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í nefndri 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjanda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi stofnunin skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Fagnefndin hafi fjallað um umsókn kæranda á fundi 9. júní 2016. Það hafi verið einróma mat nefndarmanna að vandi kæranda, sem sé hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem séu með klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun. Því væri stofnuninni ekki heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Vegna kærunnar hafi fagnefndin farið yfir málið öðru sinni á fundi 5. október 2016 og komist að sömu niðurstöðu.

Við mat á umsókn kæranda hafi fagnefndin stuðst við upplýsingar í umsókn réttingatannlæknis fyrir kæranda og myndir, bæði ljós- og röntgenmyndir, af kæranda. Við síðari yfirferð hafi nefndin að auki haft til hliðsjónar læknabréf D, dags. 26. ágúst 2016.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Í máli þessu snýst ágreiningur um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands vegna umsóknar kæranda um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga. Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í tannréttingakostnaði kæranda kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði á grundvelli heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda er og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða.

Í umsókn um greiðsluþátttöku er tannvanda kæranda lýst svo:

„Greining: Angles kl III grunnskekkja. Heilkúsp mesialafstaða í b.hl. og Witt´s -8,0 mm. Framtennur neðri góms halla lingualt. Fremur væg þrengsli í efri góm, heldur meiri í neðri góm. Haka lítillega skökk yfir til vinstri enda mesialafstaða heldur meiri í hægri en í vinstri hlið. Hirðan er góð.

Meðferðaráætlun: Fast báða, prekirurgiskur undirbúningur, kjálkafærsluaðgerð, væntanlega báðir, þ.e. efri fram og neðri aftur og rétta af um leið.“

Í læknabréfi D háls- nef og eyrnalæknis, dags. 26. ágúst 2016, segir:

„Það vottast hér með að undirritaður hefur haft með [kæranda] að gera frá 3 ára aldri. Þá var vandamálið kirtlavandamál ásamt eyrnavanda sem endaði með nefkirtlatöku og minnkun á hálskirtlum og svo fékk hún rör um tíma. Núna seinni árin vandamál með verki í vöðvum kringum neðri kjálka og á höfuð- og hálssvæði ásamt miklum eyrnaverkjum. Búið er að staðfesta mikla bitskekkju sem þarf að leiðrétta með kjálkaaðgerð og tannréttingum. Fyrirhugað er að hún fari í þessa meðferð. Skoðun undirritaðs 26. ágúst 2016 leiðir í ljós mikla bólgu og eymsl í öllum vöðvafestum á hálsi og höfuðsvæði. Er hægt að leiða það að líkum að þessir verkir stafi af bitskekkju og því nauðsynlegt að hún fari í umrædda leiðréttingu á biti með aðgerð og tannréttingum.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins bæði ljósmyndir og röntgenmyndir af tönnum og kjálka kæranda.

Í umbeðnu áliti C tannlæknis, dags. 7. febrúar 2017, segir:

„Þau tannlæknisfræðilegu gögn sem liggja fyrir í málinu eru ljósmyndir af kæranda fyrir tannréttingameðferð, orthopanmyndir og röntgenmyndir einnig fyrir tannréttingu. Einnig liggur fyrir mjög stutt samantekt tannréttingasérfræðings í umsókn um greiðsluþátttöku, dags. 18. maí 2016. Loks liggur fyrir vottorð D háls-, nef- og eyrnalæknis dags. 26. ágúst 2016. Önnur heilsufarsleg gögn liggja ekki fyrir.

Kærandi er með Angles kl. III grunnskekkju. Heilkúsp mesíal afstaða í báðum hliðum. Wit´s -8,0 mm. Framtennur neðri góms halla lingualt. Fremur væg þrengsli í efri gómi, heldur meiri í neðri gómi. Haka lítillega stökk yfir til vinstri enda mesíal afstaða heldur meiri í hægri hlið en í vinstri hlið.

Hér er til skoðunar hvort vandi kæranda sé sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem eru með klofinn góm eða með meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Í ákvæðinu er ekki tiltekið í ljósi hvaða heilsufarslegu þátta meta skuli hvort vandi umsækjanda sé sambærilega alvarlegur og vandi sá sem tilgreindur er í ákvæðinu og veitir rétt til greiðsluþátttöku. Við mat á því hvort vandi kæranda falli undir ákvæðið verður litið til tannlæknisfræðilegra sjónarmiða.

Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt mjög alvarlegu misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Fyrirliggjandi eru upplýsingar um útlit kæranda (ljósmyndir), Angles kl. III grunnskekkju, heilkúsp mesíal afstaða í báðum hliðum. Wit´s -8,0 mm. Framtennur neðri góms halla lingualt. Fremur væg þrengsli í efri gómi, heldur meiri í neðri gómi. Haka lítillega skökk yfir til vinstri enda mesíal afstaða heldur meiri í hægri hlið en í vinstri hlið. Fyrirliggjandi gögn metin í ljósi tannlæknisfræðilegra sjónarmiða sýna að tilvik kæranda er ekki sambærilega alvarlegt þeim sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.“

Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, en teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þar eru  nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Fram kemur í áliti C tannlæknis að ljóst sé að ekki sé um að ræða alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Þá sé ekki um að ræða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka. Að virtu framangreindu áliti og öðrum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé ekki uppfyllt í máli þessu.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Úrskurðarnefnd tekur undir ábendingu Sjúkratrygginga Íslands í hinni kærðu ákvörðun um að kærandi kunni mögulega að eiga rétt á greiðsluþátttöku á grundvelli V. kafla reglugerðar nr. 451/2013 vegna tannréttinga hennar og getur hún lagt inn umsókn þar um hjá stofnuninni.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir