Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 14. september 2017, kærðu B og C, f.h. sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. ágúst 2017 um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í D.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 19. júní 2017, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna læknismeðferðar hans í D. Í umsókninni var tekið fram að fyrirhugað væri að meðferðin færi fram dagana X-X 2017 á E í D. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. ágúst 2017, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hann hefði ekki aflað greiðsluheimildar fyrir fram, sbr. 3. málsl. 3. mgr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. september 2017. Með bréfi, dags. 11. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. október 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. október 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að þess sé krafist að umsókn um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar hans í D verði samþykkt.

Í kæru segir að foreldrar kæranda hafi leitað aðstoðar hjá sérfræðilækni á Landspítala, sem meðhöndli [...], og borið undir hana áhyggjur af meðhöndlun [...] kæranda. Þá hafi þau talið að [...] sonar síns hafi ekki verið meðhöndlaðir rétt og því leitað eftir áliti sérfræðinga, bæði frá F og D. Svör þeirra hafi stutt áhyggjur foreldra kæranda. Erlendu sérfræðingarnir hafi talið að [...] og ef til vill framkvæma aðra aðgerð á [...]. Kærandi hafi þróað með sér erfiðan [...].

Óskað hafi verið eftir stuðningi frá sérfræðilæknum á Íslandi til þess að fara með kæranda út í meðhöndlun þar sem betri þekking væri á [...]. Sérfræðilæknir á Íslandi hafi neitað að aðstoða foreldra kæranda. Þau hafi leitað til Sjúkratrygginga Íslands með erindi sitt þar sem þau höfðu ákveðið að leita með hann út fyrir landsteinana til þess að fá rétta meðhöndlun. Þau hafi fengið þær upplýsingar að sækja þyrfti um hjá stofnuninni og fá upplýsingar um hvaða eyðublöð og fylgiskjöl ætti að senda inn. Þau hafi fyllt út viðeigandi skjöl og sent til stofnunarinnar. Í millitíðinni hafi þau fengið tíma í D hjá þekktum sérfræðilækni, G, sem meðhöndli [...]. Það hafi gengið hratt fyrir sig að komast að hjá honum þrátt fyrir að hann sé vel umsetinn læknir. Meðferðin hafi verið löng en kærandi enn verið ungur, því hafi verið hægt að [...]. Þess vegna hafi verið mikilvægt að fara sem fyrst með kæranda annað. Ekki hafi gefist tími til að bíða eftir niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hann hafi verið kominn með tíma til að hefja meðferð erlendis.

Erfiðlega hafi gengið hjá foreldrum kæranda að fá svör Sjúkratrygginga Íslands um stöðu umsóknar þeirra. Í nokkur skipti hafi verið haft samband símleiðis og þeim tilkynnt að umsóknin hefði glatast. Síðan hafi umsóknin verið komin á réttan stað og þau fengið skilaboð um að verið væri að vinna úr henni. Síðan hafi hún aftur glatast og mjög óljós svör gefin. Þegar þau hafi hringt enn eitt símtalið hafi þeim verið tilkynnt að umsóknin hefði fundist en ekki farið fyrir nefnd þar sem kærandi hefði hlotið meðferð áður en svör stofnunarinnar hefðu borist og neitunarbréf verið á leið í pósti. Þau hafi talið sig hafa gert allt rétt og því hafi það verið mikið sjokk að fá þessar fréttir þar sem ferðin hafi verið mjög kostnaðarsöm. Þá sé sambærilega meðferð ekki að fá á Íslandi.

Foreldrar kæranda óski þess að farið verði yfir umsókn fyrir meðferð á honum erlendis þar sem þeim sérfræðingi, sem ríkið sjái um að útvega, hafi ekki tekist að laga [...]. Þá hafi sérfræðilæknir neitað þeim um aðstoð við að sækja um hjá Sjúkratryggingum Íslands. Þau hafi þurft að leita aðstoðar heimilislæknis og finna út úr ferlinu sjálf, meðal annars með því að leita upplýsinga um umsóknarferlið hjá stofnuninni. Einnig óski þau eftir að tekið verði tillit til þess að þau hafi ekki getað beðið í margar vikur eftir svari áður en þau hafi haldið út þar sem það hafi verið mikilvægt fyrir kæranda að fá rétta meðhöndlun sem fyrst svo að [...]. Þau hafi viljað að hann fengi rétta meðhöndlun sem fyrst til að laga skaðann sem hafði þegar hlotist með því að reyna að koma í veg fyrir vandamál sem gætu komið upp í framtíðinni. [...] sem séu vitlaust meðhöndlaðir geti valdið miklum vandamálum þegar á líði og einnig aukist líkur á að endurtaka þurfi [...] og aðgerðir.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að 21. júní 2017 hafi stofnuninni borist læknisvottorð vegna  læknismeðferðar erlendis, dags. 19. júní 2017. Meðferðin hafi átt að fara fram á E í D og foreldrar kæranda þegar fengið eftirfarandi dagsetningar vegna hennar, þ.e. X-X 2017.

Í málum sem varði fyrir fram ákveðna læknismeðferð séu þrjár leiðir mögulegar.

Fyrst sé um að ræða svokölluð siglinganefndarmál, þ.e. þegar nauðsynlegar læknismeðferðir séu ekki í boði á Íslandi, sbr. 23. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 712/2010. Í þeim málum skuli fá samþykki fyrir fram hjá Sjúkratryggingum Íslands áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 3. mgr. sömu lagagreinar.

Í öðru lagi sé um að ræða svokölluð biðtímamál, þ.e. þegar biðtími eftir nauðsynlegri læknismeðferð sé of langur og því teljist meðferð ekki í boði á Íslandi. Þetta eigi einungis við um lönd innan EES eða Sviss og þegar heilbrigðisþjónusta sé veitt innan hins opinbera heilbrigðiskerfis, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Sækja skuli fyrir fram um samþykki stofnunarinnar áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012.

Í þriðja lagi sé um að ræða svokölluð landamæratilskipunarmál, þ.e. þegar einstaklingar velji að fá meðferð í öðru EES landi en sínu eigin, sbr. 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Þegar um innlögn sé að ræða skuli sækja fyrir fram um samþykki stofnunarinnar áður en læknismeðferð sé veitt, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Í máli þessu hafi allir þrír möguleikar verið skoðaðir. Eins og fram komi með skýrum hætti sé gerð skilyrðislaus krafa um fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands áður en læknismeðferð sé veitt samkvæmt 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Kærandi hafi, sem fyrr segi, farið í umrædda meðferð áður en aflað hafi verið fyrir fram samþykkis fyrir henni, sbr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010. Út frá fyrirliggjandi gögnum megi sjá að þjónustan hafi verið veitt utan EES og komi úrræði 20. gr. reglugerðar nr. 442/2012 og reglugerðar 484/2016 því ekki til skoðunar.

Það liggi því fyrir að kærandi hafi farið í aðgerðina áður en aflað hafi verið samþykkis Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram.

Að framansögðu virtu sé það afstaða stofnunarinnar að ekki sé heimild til staðar til að greiða kostnað vegna læknisþjónustu sem veitt hafi verið í D á tímabilinu X-X 2017. Með vísan til þess sem að framan greini sé þess óskað að hin kærða ákvörðun verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í D.

Um þátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis er kveðið á um í 23. og 23. gr. a laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Síðarnefndu tvö ákvæðin koma ekki til álita hér þar sem þau einskorðast við heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins en ágreiningur þessa máls snýst um læknismeðferð í D.

Í 1. málsl. 1. mgr. 23. gr. laga um sjúkratryggingar segir að sé sjúkratryggðum brýn nauðsyn á alþjóðlega viðurkenndri læknismeðferð erlendis, sbr. 44. gr., vegna þess að ekki sé unnt að veita honum nauðsynlega aðstoð hér á landi, greiði sjúkratryggingar kostnað við meðferðina. Samkvæmt 3. málsl. 3. mgr. sömu greinar er það skilyrði greiðsluþátttöku að greiðsluheimildar sé aflað fyrir fram. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og hefur reglugerð nr. 712/2010 um brýna læknismeðferð erlendis þegar ekki er unnt að veita nauðsynlega aðstoð hér á landi, verið sett.

Í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 segir að afla skuli samþykkis fyrir greiðsluþátttöku frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir fram. Þá segir að hafi meðferð erlendis verið nauðsynleg sjúkratryggðum án tafar og útilokað að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram sé heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku, enda hafi umsókn borist eins fljótt og auðið var.

Samkvæmt framangreindu er meginreglan sú að afla þurfi greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis var móttekin hjá stofnuninni 21. júní 2017. Í umsókninni var tekið fram að þegar væri búið að bóka tíma fyrir læknismeðferð drengsins á E í D dagana X-X 2017. Með hinni kærðu ákvörðun, dags. 18. ágúst 2017, var umsókninni synjað þar sem meðferðin hafði þegar farið fram í D.

Fyrir liggur að umrædd læknismeðferð var veitt í D án þess að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku lægi fyrir. Því er einungis heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku ef meðferð var kæranda nauðsynleg án tafar og útilokað hafi verið að sækja um greiðsluþátttöku fyrir fram, sbr. fyrrgreinda undanþáguheimild í 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010.

Í umsókn kæranda, undirritaðri af I lækni, kemur fram að hann hafi verið til meðferðar hér á landi frá X aldri vegna [...]. [...]. Aðgerð hafi verið gerð á [...] í X 2017 [...]. Foreldrar kæranda hefðu verið í sambandi við sérfræðinga í D og F sem hafi mælt með sérhæfðri meðferð. Fyrirhuguð meðferð sé [...]. Þá var tekið fram að þegar hefði verið bókaður tími fyrir meðferðina dagana X-X 2017, og hakað við að þörf væri fyrir hana innan nokkurra daga.

Úrskurðarnefnd, sem meðal annars er skipuð lækni, fær ekki ráðið af gögnum málsins að um hafi verið að ræða meðferð sem hafi þurft að veita án tafar. Þegar af þeirri ástæðu er það mat nefndarinnar að undanþáguheimild 2. mgr. 12. gr. reglugerðar nr. 712/2010 eigi ekki við í tilviki kæranda. Að framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kæranda hafi borið að afla greiðsluheimildar Sjúkratrygginga Íslands áður en meðferðin fór fram í D.

Í kæru er vísað til þess að erfiðlega hafi gengið að fá svör frá stofnuninni og umsókn kæranda týnst. Fyrir liggur að umsókn kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands 21. júní 2017 og var afgreidd með hinni kærðu ákvörðun, dags. 18. ágúst 2017. Þá er það mat úrskurðarnefndarinnar, eins og áður hefur komið fram, að læknismeðferð hafi ekki verið nauðsynleg kæranda án tafar. Framangreindar athugasemdir kæranda hafa því ekki áhrif á niðurstöðu þessa máls.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar í D staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um þátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar í D, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir