Almannatryggingar

1.3.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 329/2016

Miðvikudaginn 1. mars 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 1. september 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2016 um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. júlí 2015, var sótt um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna úrdráttar tveggja endajaxla í neðri gómi kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2016, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að vandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í bréfinu var tekið fram að ákvörðunin fæli aðeins í sér mat á því hvort vandi kæranda væri svo alvarlegur að hann félli undir nefnt lagaákvæði en ekki hvort meðferðin væri æskileg eða nauðsynleg. Það væri alfarið mat kæranda og tannlæknis.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. september 2016. Með bréfi, dags. 15. september 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. október 2016, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. október 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri í gómi. 

Í kæru segir að það hljóti að teljast eðlilegt að pláss sé fyrir eðlilegan fjölda tanna í munnholi einstaklings. Að sama skapi hljóti það að teljast óeðlilegt og þar með fæðingargalli ef ekki sé pláss fyrir eðlilegan fjölda tanna. Það sé ljóst að tennur sem ekki sé pláss fyrir í munnholi, fái þær að vaxa upp, muni valda skaða svo sem skakkar tennur, bit og þrýstingur á taugar. Í tilviki kæranda hafi annar jaxlinn vaxið skakkt og því hafi verið mikil hætta á því að allur tanngarður skekktist og þar með bit líka. Hinn jaxlinn hafi þrýst á taugar. Bæði vandamálin hafi verið líkleg til að valda langvarandi heilsufarsvandamálum fyrir kæranda. Því sé ljóst að aðgerðin hafi ekki einungis verið nauðsynleg heldur einnig mjög brýn og gerð í því skyni að fyrirbyggja langvarandi heilsufarsvanda.

Markmið þeirra laga sem vísað sé til í hinni kærðu ákvörðun sé samkvæmt 1. gr. 1. kafla að tryggja sjúkratryggðum aðstoð til að vernda heilbrigði. Í reglugerð nr. 451/2013 segi í 3. lið 11. gr. að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við tannlækningar vegna rangstæðra tanna og sjúkdóma sem hafi valdið eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til stofnunarinnar til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Kærandi tilheyri engum þeirra hópa sem 1. málsl. nái til og eigi því ekki rétt samkvæmt honum.

Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma. Heimild í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt.

Í umsókn kæranda segi að hann sé með tannholdsbólgu umhverfis krónu neðri endajaxls vinstra megin og kvarti um verk við þá tönn. Þá sé saga um sams konar bólgu við neðri endajaxl hægra megin.

Umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda. Myndin sýni enga alvarlega meinsemd í eða við neðri endajaxla. Ekki sé um það deilt að æskilegt kunni að vera að fjarlægja neðri endajaxla til þess að losa kæranda við þau óþægindi sem þeir kunni að valda honum. Hins vegar verði hvorki ráðið af umsókn né röntgenmynd að kærandi hafi verið kominn með svo alvarlegan vanda að fella megi hann undir þröngt heimildarákvæði 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/208. Stofnuninni hafi því ekki verið heimilt að samþykkja umsóknina.

Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og því hafi umsókn kæranda verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um þátttöku í kostnaði vegna úrdráttar endajaxla í neðri gómi kæranda.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nánar fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa eða sjúkdóma. Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1. Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

  1. Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

  2. Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

  3. Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

  4. Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

  5. Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

  6. Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

  7. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

     Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um þátttöku almannatrygginga í kostnaði vegna tannlækninga er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

    „Sjúklingur kemur með pericoronitis og verki við tönn 38 og saga um pericoronitis báðum megin og liggja nálægt taug

    Áætlað er að fjarlægja tennur 38 og 48 með skurðaðgerð.“

    Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda, að alvarleg meinsemd hafi verið í eða við endajaxla kæranda. Þá verður ekki séð að önnur alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi sem bregðast þurfti við með úrdrætti endajaxlanna.

    Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi kæranda og er synjun stofnunarinnar þar um því staðfest.

      

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna brottnáms endajaxla í neðri gómi A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir