Almannatryggingar

15.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 323/2017

Miðvikudaginn 15. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 31. ágúst 2017, kærði B, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála drátt á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um styrk vegna kaupa á heyrnartæki.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 10. september 2014, sótti kærandi um styrk vegna kaupa á heyrnartæki. Umsókn kæranda var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2015. Í bréfinu kom fram að samkvæmt þágildandi reglugerð nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð þurfi tónmeðalgildi á betra eyra vera á bilinu 30 dB og 70 dB til að þess að fá styrk. Mæling kæranda hafi sýnt 90 dB og falli því ekki undir regluna. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga. Með úrskurði nefndarinnar 21. október 2015 í máli nr. 174/2015 komst nefndin að þeirri niðurstöðu að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi kvartaði yfir úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga til umboðsmanns Alþingis. Með bréfi, dags. 7. apríl 2016, óskaði umboðsmaður Alþingis eftir gögnum frá úrskurðarnefnd almannatrygginga í máli kæranda og með bréfi, dags. 5. júlí 2016, óskaði hann eftir svörum nefndarinnar á tilteknum álitaefnum. Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og frá þeim tíma tók nefndin við verkefnum úrskurðarnefndar almannatrygginga, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála fór yfir gögnin í máli kæranda í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið. Með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 29. ágúst 2016, var ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hrundið og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar. Sjúkratryggingar Íslands hafa ekki afgreitt umsókn kæranda.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 4. september 2017. Með bréfi, dags. 5. september 2017, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga barst með bréfi, dags. 15. september 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 18. september 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að Sjúkratryggingar Íslands afgreiði umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á heyrnartæki í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála frá 29. ágúst 2016 í máli nr. 174/2015.

Í kæru kemur fram að samkvæmt 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 sé heimilt að kæra drátt á afgreiðslu máls til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verði kærð til. Í þessu máli sé úrskurðarnefnd velferðarmála það stjórnvald sem kæra beri til.

Þann 16. ágúst 2016 hafi umboðsmaður Alþingis tilkynnt umboðsmanni kæranda að úrskurðarnefnd velferðarmála hafi komist að þeirri niðurstöðu að rétt væri að „endurupptaka málið“. Úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála hafi borist 30. ágúst 2016. Í úrskurðinum sé að finna eftirfarandi úrskurðarorð: „Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um styrk, til kaupa á heyrnartæki er hrundið. Málinu er vísað aftur til Sjúkratrygginga Íslands til nýrrar meðferðar“.

Í september 2016, örfáum dögum eftir að úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála féll, hafi verið hringt frá Sjúkratryggingum Íslands og tilkynnt að ákveðið hafi verið að greiða kæranda styrk að fjárhæð 50.000 kr. Óskað hafi verið eftir að stofnuninni væri send kvittun fyrir kaupum kæranda á heyrnartæki. Þann 12. september 2016 hafi stofnuninni verið sent bréf ásamt kvittun fyrir kaupum á heyrnartækjum að verðmæti 253.000 kr. og upplýsingum um bankareikning kæranda.

Umboðsmaður kæranda hafi 25. nóvember 2016 sent tölvupóst til Sjúkratrygginga Íslands til að kanna hvað liði útborgun á styrk sem stofnunin hefði tilkynnt í byrjun september að yrði greiddur. Sama dag hafi borist svar frá stofnuninni þar sem segi: „Sæl, við bíðum ennþá eftir viðbrögðum frá ráðuneytinu, þetta er í skoðun þar. Gæti tekið einhvern tíma því miður. Ég læt þig vita um leið og við fáum einhver svör.“ Umboðsmaður kæranda hafi 5. janúar 2017 aftur sent tölvupóst til stofnunarinnar. Sama dag hafi borist svar frá stofnuninni þar sem segi: „Nei því miður, þá bíðum við ennþá eftir viðbrögðum frá ráðuneytinu. Var komið í vinnslu þar en tekur tíma, líka væntanlega meðan nýr ráðherra hefur ekki verið skipaður“.

Í lok ágúst 2017, þegar ár sé liðið frá úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga og þrjú ár frá því heyrnartækið hafi verið keypt, sé staðan sú að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki enn afgreitt málið í samræmi við fyrirliggjandi úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála.

Eftir úrskurð úrskurðarnefndar velferðarmála virðast Sjúkratryggingar Íslands hafa vísað málinu til umsagnar velferðarráðuneytisins. Úrskurður úrskurðarnefndar velferðarmála sem starfi á grundvelli laga sé að engu hafður og málið virðist komið í hring. Velferðarráðuneytið sé sama ráðuneyti og hafi vísað málinu frá 20. maí 2015 og beint umsækjanda til úrskurðarnefndar almannatrygginga.

Ár sé liðið frá því að úrskurðarnefnd velferðarmála kvað upp úrskurð þess efnis að kæranda skyldi greiddur styrkur vegna kaupa hennar á heyrnartæki en greiðsla hafi enn ekki borist. Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á framkvæmd styrkveitingar í samræmi við úrskurð úrskurðarnefndar sé hér með kærður til úrskurðarnefndar velferðarmála með vísan til 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Ekki verði séð af lestri stjórnsýslulaga eða laga um úrskurðarnefnd velferðarmála að lægra sett stjórnvald, þ.e. Sjúkratryggingar Íslands, sem ósátt sé við úrskurð úrskurðarnefndarinnar geti tafið afgreiðslu máls með því að vísa máli til velferðarráðuneytisins með kröfu um nýja reglugerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segi: „Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum [reglugerðar] sem ráðherra setur.“ Af þessu megi vera ljóst að Sjúkratryggingum Íslands beri að ákvarða réttindi einstaklinga í samræmi við þær valdheimildir sem ráðherra veiti með setningu reglugerðar.

Kærandi geri ekki ágreining um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, um synjun á styrk að upphæð 30.800 kr. til kæranda vegna kaupa á heyrnartækjum, byggi á fyrirmælum í reglugerð heldur er dregið í efa að sú reglugerð sem synjun stofnunarinnar sé byggð á hafi lagastoð. Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi tekið undir þau sjónarmið í úrskurði sínum í máli nr. 174/2015.

Á þessum grunni sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til að breyta fyrri afgreiðslu fyrr en ofangreindri réttaróvissu hafi verið eytt með útgáfu nýrrar reglugerðar. Þar af leiðandi sé því hafnað að reglur um málshraða hafi verið brotnar.

Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands séu því ítrekuð. Málið sé úr höndum stofnunarinnar og liggi á borði velferðarráðuneytisins, enda fari heilbrigðisráðherra með þá heimild sem kveði á um nánari framkvæmd laga um sjúkratryggingar í reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda, dags. 10. september 2014, um styrk vegna kaupa á heyrnartæki. Afgreiðsla málsins er kærð á grundvelli 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993.

Í 1. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga kemur fram að ákvarðanir í málum skulu teknar svo fljótt sem unnt er. Í 4. mgr. 9. gr. segir svo að dragist afgreiðsla máls óhæfilega sé heimilt að kæra það til þess stjórnvalds sem ákvörðun í málinu verður kærð til. Við mat á því hvenær telja beri að mál hafi dregist óhæfilega ber að líta til þess hve langan tíma afgreiðsla sambærilegra mála tekur almennt. Hafi mál dregist umtalsvert fram yfir venjulegan afgreiðslutíma án þess að fyrir liggi réttlætanlegar ástæður er um óhæfilegan drátt á afgreiðslu máls að ræða.

Í 1. mgr. 26. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar segir:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.“

Þá segir í 2. mgr. 26. gr. að hjálpartæki sé tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs.

Umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á heyrnartæki var synjað með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. mars 2015. Kærandi kærði ákvörðunina til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem staðfesti synjun Sjúkratrygginga Íslands með úrskurði sínum 21. október 2015 í máli nr. 174/2015. Í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis tók úrskurðarnefnd velferðarmála málið upp á ný. Með úrskurði nefndarinnar 29. ágúst 2016 í máli nr. 174/2015 komst nefndin að þeirri niðurstöðu að hrinda ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Kæra í máli þessu barst úrskurðarnefndinni 4. september 2017 eða rúmlega ári frá því að úrskurður nefndarinnar féll. Kærandi telur að afgreiðsla málsins sé ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga. Af greinargerð og gögnum málsins má ráða að Sjúkratryggingar Íslands telji að 9. gr. geti ekki átt við þar sem meðferð málsins sé ekki lengur hjá stofnuninni. Stofnunin geti ekki orðið við umsókn kæranda fyrr en velferðarráðuneytið breyti þeirri reglugerð sem liggi að baki ákvörðun stofnunarinnar frá 26. mars 2015.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda Sjúkratryggingum Íslands á að þegar stofnunin móttekur umsókn varðandi réttindi sem stofnunin ber lögum samkvæmt að taka ákvörðun um, er henni skylt að ljúka málinu. Sú málsástæða að málið sé á borði velferðarráðuneytisins er ótæk að mati úrskurðarnefndarinnar, enda er ljóst að ráðuneytið tekur ekki ákvörðun um rétt kæranda til styrks vegna kaupa á heyrnartæki.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að afgreiðsla máls kæranda hafi dregist óhæfilega í skilningi 4. mgr. 9. gr. stjórnsýslulaga. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu málsins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Dráttur á afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands í máli A, vegna umsóknar hennar um styrk vegna kaupa á heyrnartæki, er ekki í samræmi við málshraðareglu 9. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Lagt er fyrir Sjúkratryggingar Íslands að hraða afgreiðslu máls kæranda.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir