Almannatryggingar

14.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 319/2016

Miðvikudaginn 14. júní 2017

A og B

v/C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 29. ágúst 2016, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar velferðarmála umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. apríl 2016 þar sem umönnun sonar þeirra, C, var felld undir 2. flokk, 43% greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati, dags. 21. september 2010, var umönnun sonar kærenda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, frá 1. september 2010 til 31. desember 2011. Með umönnunarmati, dags. 24. apríl 2012, var umönnun felld undir 3. flokk, 35% greiðslur, frá 1. janúar 2012 til 30. apríl 2015. Með umönnunarmati, dags. 5. nóvember 2012, var umönnun felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, frá 1. október 2012 til 30. apríl 2016. Með hinu kærða mati var umönnun felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. maí 2016 til 30. apríl 2020. Kærandi, A, óskaði rökstuðnings frá Tryggingastofnun ríkisins með tölvubréfi 26. apríl 2016, ítrekað með tölvubréfum 17. maí 2016 og 26. maí 2016, vegna hins kærða mats og var hann veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 10. júní 2016.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. ágúst 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 16. september 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kærendum með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 5. apríl 2017, var kærendum gefinn kostur á að leggja fram læknisfræðileg gögn sem staðfestu þann hegðunarvanda sem lýst væri í kæru. Þann 27. apríl 2017 bárust viðbótargögn frá kærendum og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 28. apríl 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Kærendur gera ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að þau óski eftir því að umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins vegna sonar þeirra verði fellt úr gildi og umönnun verði ákvörðuð samkvæmt 2. flokki, 85% greiðslur.

Í kæru segir að Tryggingastofnun ríkisins telji að sonur þeirra þurfi hvorki yfirsetu foreldris heima/á sjúkrahúsi né við flestar athafnir daglegs lífs. Hann beri kannski ekki fötlunina utan á sér við allra fyrstu sýn en hún birtist í hegðun og samskiptum og hafi mikil áhrif á líf hans og þeirra sem að honum standi.

Sonur þeirra þurfi handleiðslu frá morgni til kvölds. Hann hvorki klæði sig sjálfur né hátti, hann fari ekki á salernið nema honum sé sagt að gera það og því sé fylgt eftir, hann skeini sig ekki sjálfur. Hann hafi enga skynjun eða tilfinningu fyrir veðurfari og því þurfi alltaf að gæta þess að hann fari í viðeigandi klæðnað. Hann nærist ekki nema honum sé sagt að borða og því sé fylgt eftir. Hann þurfi stöðugt eftirlit við hversdagslega hluti. Því sé rangt með farið að hann þurfi ekki aðstoð við athafnir daglegs lífs. Hann sé einnig greindur með blandnar sértækar þroskahamlanir og vitsmunaþroski sé undir meðallagi jafnaldra. Auk þess eigi hann við alvarlega skerðingu á aðlögunarfærni að etja sem bendi til þess að hann sé ekki að nýta sér þá styrkleika sem hann hafi í vitsmunaþroska í daglegum aðstæðum sökum hamlandi einhverfueinkenna.

Umönnunarbætur sem kærendur hafi fengið með syni sínum fram að hinni kærðu ákvörðun hafi gert þeim kleift að sinna honum og hans þörfum til hins ítrasta. Þau hafi lagt allt kapp á að hann sækti þjálfun sem honum hafi staðið til boða, hvort heldur sem um væri að ræða sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun eða ýmis hreyfinámskeið þar sem hann glími við hreyfiþroskaröskun.

Þá hafi sonur kærenda sótt talþjálfun og félagsfærniþjálfun, tónlistarnám fyrir börn með sérþarfir, reiðnámskeið fyrir fatlaða, fótbolta fyrir fatlaða, allt með það að leiðarljósi að efla hann og styrkja þannig að möguleikar hans til betri lífsgæða aukist. Vegna þeirra umönnunarbóta sem hann hafi fengið hafi þau náð að halda syni sínum og hans þörfum á lofti án þess að hafa áhyggjur af því að eiga ekki fyrir kostnaði vegna æfinga, sérsniðins skófatnaðar, lyfjum og fleira. En hann þurfi lyf vegna athyglisbrests og svefntruflana.

Sonur kærenda hafi mjög skerta skynjun og ólíka sýn á umhverfi sitt sem birtist í óeðlilegum viðbrögðum hans við hættum, ógnum eða stríðni. Þá sé sársaukaþol hans mjög brenglað. Hann lesi ekki í aðstæður og geri sér enga grein fyrir því ef verið sé að leika sér að honum og gera hann að athlægi. Þá sé hann auðtrúa og hafi fengið að finna fyrir því í skóla. Nefnd eru dæmi þessu til skýringar.

Það sé einnig álag að vera systkini hans. Þrátt fyrir ljúft skap öllu jafna þá eigi hann til að snöggreiðast með alvarlegum árásum, sér í lagi gagnvart yngri bróður sínum, og geri sér þá litla grein fyrir orsökum og afleiðingum. Þess vegna þurfi hann stöðuga gæslu.

Kærendur hafi oft og tíðum fengið hrós meðferðaraðila fyrir hversu vel sé hugsað um drenginn. Það sé innileg ósk þeirra að svo geti verið áfram og þau geti verið laus við áhyggjur af því að geta ekki veitt honum það sem hann þurfi á að halda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari tíma breytingum.

Í lagaákvæðinu og 1. gr. reglugerðar nr. 504/1997 sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá stofnuninni að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í nefndu reglugerðarákvæði komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu, miðist við 2. flokk í töflu I. Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 2. flokk geti verið 25%, 43%, eða 85% af lífeyri og tengdum bótum. Fjárhæð greiðslna velti bæði á þyngd umönnunar og því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Við gerð umönnunarmats sé byggt á 4. gr. laga um félagslega aðstoð með síðari breytingum. Þar segi að Tryggingastofnun sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda fatlaðra og langveikra barna og taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar hafi andleg eða líkamleg hömlun barns í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Nánar sé tilgreint um heimildir til aðstoðar í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum. Í 5. gr. reglugerðarinnar sé ákveðin flokkun vegna umönnunar, gæslu, og útgjalda vegna barna með fötlun, veikindi og þroskaraskanir. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af stofnuninni.

Til grundvallar hinu kærða mati hafi legið umsókn um umönnunargreiðslur, ódagsett en móttekin á vefsíðu stofnunarinnar 24. febrúar 2016, læknisvottorð D, dags. 14. febrúar 2016, og tillaga að umönnunarmati frá sveitarfélagi, dags. 15. mars 2016.

Í vottorði læknis komi fram að drengurinn sé greindur með einhverfu (F84.0), blandnar sértækar þroskaraskanir (F83), hreyfiþroskaröskun (F82), svefntruflanir (51.4), ectodermal dysplasia (Q82.4) og álag í félagsumhverfi (Z60.8). Enn fremur komi fram að drengurinn hafi sótt þjálfanir af ýmsu tagi og tekið þónokkrum framförum. Hann taki einnig lyf við athyglisbresti og síðan svefnvanda á tímabilum. Við skoðun sé hann ánægjulegur strákur en þurfi mikinn stuðning og eftirlit í daglegu lífi. Í tillögu að umönnunarmati komi fram að hann fái stuðning í skóla, eigi erfitt með nám og félagsleg samskipti auk þess sem hann þurfi stuðning, stýringu og hvatningu í daglegu lífi. Hann sé í sjúkraþjálfun tvisvar í viku og fari á félagsfærninámskeið með vorinu. Í umsókn komi fram að hann sé í hópþjálfun í sjúkraþjálfun, sæki ýmsar tómstundir og stefnt sé að félagsfærninámskeiði með vorinu. Hann þurfi mikla aðstoð við daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, almennt hreinlæti og að skynja hættur í umhverfi.

Teymi Tryggingastofnunar ríkisins í málefnum barna hafi farið yfir gögn sem lágu til grundvallar hinu kærða mati. Drengurinn sé með einhverfu, blandnar sértækar þroskaraskanir, hreyfiþroskaröskun, svefntruflanir auk annarra erfiðleika og þurfi af þeim sökum stuðning og utanumhald í daglegu lífi. Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna hans undir mat samkvæmt 2. flokki í töflu I, enda falli þar undir börn sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi.

Ágreiningur í kæru lúti að því að metið hafi verið svo að erfiðleikar drengsins féllu undir mat samkvæmt 2. greiðslustigi en áður hafði vandinn verið metinn til 1. greiðslustigs. Undir 1. greiðslustig falli börn sem þurfi yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi. Ekki sé talið að drengurinn þurfi yfirsetu foreldris í dag en ljóst sé að hann þurfi mikinn stuðning og aðstoð við athafnir daglegs lífs og hafi verið talið að mat samkvæmt 2. greiðslustigi væri viðeigandi. Þar undir falli börn sem þurfi umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi drengurinn tekið þónokkrum framförum en þurfi áfram stuðning og eftirlit í daglegu lífi. Ekki hafi borist staðfestar upplýsingar frá móður um kostnað vegna meðferðar eða þjálfunar drengsins en gert hafi verið ráð fyrir, út frá fyrirliggjandi gögnum, að aukinn kostnaður væri fyrir foreldra vegna reglulegrar sjúkraþjálfunar og námskeiða.

Umönnunarmat og umönnunargreiðslur séu hugsaðar til þess að koma til móts við foreldra vegna kostnaðar og umönnunar sem hljótist af meðferð og þjálfun barns umfram það sem eðlilegt geti talist. Litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 2. flokki og 2. greiðslustigi sem veiti 43% greiðslur (68.564 krónur á mánuði) sé komið til móts við foreldra vegna aukinnar umönnunar og kostnaðar vegna meðferðar/þjálfunar sem drengurinn þurfi á að halda á því tímabili sem um ræði.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. apríl 2016 þar sem umönnun vegna sonar kærenda var metin til 2. flokks, 43% greiðslna.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. þeirrar lagagreinar segir að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna megi við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir til skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigi, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna. Fyrri flokkunin á við í tilviki sonar kærenda.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar og gæslu fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 2. flokk:

 „fl. 2. Börn, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfa aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu.“

Umönnunargreiðslur innan hvers flokks taka mið af umönnunarþyngd, sértækri daglegri, endurgjaldslausri þjónustu og hlutfallslegri vistun/skammtímavistun. Greiðslur samkvæmt 2. flokki skiptast í þrjú greiðslustig eftir því hversu mikla aðstoð og þjónustu börn innan flokksins þurfa. Undir 1. greiðslustig (85%) falla börn sem þurfa yfirsetu foreldris heima/á sjúkrahúsi og aðstoð við flestar athafnir daglegs lífs. Undir 2. greiðslustig (43%) falla börn sem þurfa umtalsverða umönnun og aðstoð við ferli. 

Með hinu kærða umönnunarmati var umönnun sonar kærenda felld undir 2. flokk, 43% greiðslur, frá 1. maí 2016 til 30. apríl 2020. Með eldra umönnunarmati frá 5. nóvember 2012 hafði umönnun sonar kærenda verið felld undir 2. flokk, 85% greiðslur, frá 1. október 2012 til 30. apríl 2016. Greiðslur til kærenda eru því lækkaðar með hinu kærða umönnunarmati.

Við umönnunarmat frá 5. nóvember 2015 lá fyrir umsókn foreldra, dags. 10. mars 2012, tillaga sveitarfélags, dags. 16. október 2012 og vottorð E læknis, dags. 31. ágúst 2012. Í tillögu sveitarfélags, dags. 16. október 2012, segir meðal annars svo:

„Hann tekur erfið reiði- og skapofsaköst og er aldrei hægt að líta af honum. Hann sýnir áráttukennda hegðun s.s. gagnvart snúrum og tækjum en hann tekur öll tæki sem hann kemst í í sundur og skemmir. Þá skemmir hann leikföng og bækur auk annarra hluta sem hann kemst í. Félagsleg samskipti eru honum erfið, hann kann ekki að nálgast önnur börn á eðlilegan hátt og hann áttar sig ekki á afleiðingum gjörða sinna. Foreldrar hans þurftu að kaupa stærri bifreið þar sem C var stöðugt að losa bílbelti litla bróður síns á ferð og því þurfti að aðskilja þá. Fela þarf oddhvassa hluti fyrir C. Þá er hann með óvenjulegan skynrænan áhuga auk þess sem hann er mjög næmur fyrir lykt og hljóðum.

Hann þarf stýringu og hvatningu við borðhald en það gengur oft mikið á við matarborðið. Þá þarf hann hvatningu við salernisferðir, en slys eru tíð, bæði á nóttu sem degi. C á við svefntruflanir að stríða og er oft mjög erfitt að koma honum í svefn á kvöldin og tekur langan tíma að fá að til að sofna. Þá vaknar hann oft upp um nætur við martraðir. Þessu fylgir mikið álag á foreldrana [...]“

Hið kærða umönnunarmat var framkvæmt með hliðsjón af umsókn kærenda, vottorði D læknis, dags. 14. febrúar 2016, og tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 15. mars 2016. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu vegna fötlunar sinnar.

Samkvæmt fyrrgreindu vottorði D læknis eru sjúkdómsgreiningar drengsins eftirfarandi: Einhverfa, blandnar sértækar þroskaraskanir, hreyfiþroskaröskun, svefntruflanir, ectodermal dysplasia og álag í félagsumhverfi. Þá er umönnunarþörf lýst svo:

„C er X ára gamall drengur sem lengi hefur tengst undirritaðri og Greiningarstöð. Hann hefur greinst með einhverfu og mikinn misstyrk í þroska. C á erfitt með nám. Hann hefur sótt þjálfanir af ýmsu tagi í gegnum árin og tekið þó nokkrum framförum. Pilturinn á erfitt með einbeitingu og hefur seinustu misserin tekið Stattera vegna þess. Hann hefur einnig lengi átt erfitt með svefn og hefur á tímabilum tekið Melatonin fyrir svefn. Við skoðun er C ánægjulegur strákur. Hann er fölur yfirlitum og yfirbragð hans minnir á börn með einhverfu. Hann þarf mikinn stuðning og eftirlit í daglegu lífi og á þeim forsendum er óskað eftir óbreyttu umönnunarmati næstu árin.“

Í tillögu sveitarfélags að umönnunarmati, dags. 15. mars 2016, kemur fram að drengurinn þurfi að vita af einhverjum nálægt sér því annars verði hann utanvelta og öryggislaus. Hann þurfi mikinn stuðning, stýringu og hvatningu í daglegu lífi. Áráttukennd hegðun sé til staðar og félagsleg samskipti séu honum erfið. Hann skynji illa hættur í umhverfi sínu, sé með slakan málþroska og ýmis líkamleg einkenni. Þá segir að hann mæti í sjúkraþjálfun tvisvar í viku, fari á félagsfærninámskeið með vorinu, foreldrar hafi sótt ýmis námskeið og fundi til að fræðast um einhverfu og eldri bróðir mæti í systkinasmiðju. Þá séu tíð samskipti við skóla, lækna og annað fagfólk vegna fötlunar drengsins. Í umsókn sé þar að auki tekið fram að drengurinn hafi verið í tónlistarnámi og sótt reiðnámskeið fyrir fatlaða.

Í greinargerð stofnunarinnar segir að ekki sé talið að drengurinn þurfi yfirsetu foreldris í dag en ljóst sé að hann þurfi mikinn stuðning og aðstoð við athafnir daglegs lífs. Samkvæmt gögnum málsins hafi drengurinn tekið þónokkrum framförum en þurfi áfram stuðning og eftirlit í daglegu lífi. Þá hafi ekki borist staðfestar upplýsingar um kostnað vegna meðferðar eða þjálfunar drengsins en gert hafi verið ráð fyrir að aukinn kostnaður væri fyrir foreldra vegna reglulegrar sjúkraþjálfunar og námskeiða.  

Úrskurðarnefnd velferðarmála veitti kærendum kost á að leggja fram læknisfræðileg gögn sem staðfestu þann hegðunarvanda sem lýst væri í kæru. Kærendur lögðu fram læknisvottorð frá D og bréf frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins. Við læknisvottorð D, sem lá fyrir við umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins, var gerð viðbót 26. apríl 2017. Í viðbótinni segir svo:

„C er með fjölþætta fötlun. Hann sýnir erfiða og oft óútreiknanlega hegðun og á það til að vera ofbeldisfullur. C tekur bæði Concerta og fluoxetin vegna hegðunarvanda. Hann hefur verið að fá köst sem líkjast flogum og hefur verið í rannsóknum vegna þess. Einnig er búið að vísa honum aftur á Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins vegna gruns um afturför í þroska og aukinn vanda. Foreldrar piltsins sinna honum af mikilli kostgæfni. C skynjar hættur illa og þarf stöðuga aðgæslu.“

Þá segir svo í bréfi frá Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. 11. október 2016:

„C er nemandi í F og er honum vísað aftur á Greiningarstöð vegna þess að grunur leikur á að um stöðnun eða afturför sé að ræða í þroska hjá honum. C kom á Greiningarstöð X og þá staðfestust hjá honum einhverfa og þroskaraskanir. Drengurinn á nú erfiðara með að koma frá sér þekkingu og nýta sér hana í daglegu lífi. Hann er utan við sig, áttavilltur og hefur tapað færni t.d. í sundi og að halda um skriffæri. Óskað hefur verið eftir aðkomu Þjónustumiðstöðvar varðandi endurmat á þroskastöðu. X var skoðaður af barnalækni nýlega og hefur verið vísað til G barnataugalæknis til frekari athugunar og rannsókna.“

Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að þar sem sonur kærenda hefur verið greindur með einhverfu, blandnar sértækar þroskaraskanir, hreyfiþroskaröskun, svefntruflanir, ectodermal dysplasia og álag í félagsumhverfi hafi umönnun vegna hans réttilega verið felld undir 2. flokk í hinu kærða umönnunarmati, enda er ekki ágreiningur um það atriði. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að greiðslustigi. Eins og áður greinir þarf umönnun að felast í yfirsetu foreldris heima og/eða á sjúkrahúsi og verður aðstoðar að vera þörf fyrir flestar athafnir daglegs lífs til þess að umönnun barna falli undir 1. greiðslustig. Umönnun sem fellur undir 2. greiðslustig felst í umtalsverðri umönnun og aðstoð við ferli. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að gögn málsins gefi til kynna að kærandi hafi tekið framförum á ákveðnum sviðum þrátt fyrir að í athugun sé hvort um stöðnun eða afturför í þroska sé að ræða. Hegðunarvandi er ennþá til staðar og gögn málsins sýna fram á umtalsverða umönnunarþörf að mati úrskurðarnefndar. Ljóst þykir að hann þurfi aðstoð við ferli en ekki verður ráðið að drengurinn þurfi yfirsetu foreldris heima eða á sjúkrahúsi, sem er skilyrði greiðslna samkvæmt 1. greiðslustigi. Þá liggur ekki fyrir að tilfinnanlegur útlagður kostnaður vegna umönnunar drengsins hafi verið umfram veitta aðstoð. Úrskurðarnefndin telur því að greiðslur samkvæmt 2. greiðslustigi séu viðeigandi, samanborið við umönnunarþörf.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. apríl 2016, um að meta umönnun vegna sonar kærenda til 2. flokks í töflu I, 43% greiðslur.

Í kæru er nefndur kostnaður vegna æfinga sonar kærenda, sérsniðins skófatnaðar, lyfja og fleira. Samkvæmt 3. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997 er heimilt að meta til hækkunar greiðslna ef um sannanleg tilfinnanleg útgjöld sé að ræða, til dæmis vegna ferða- eða dvalarkostnaðar vegna læknismeðferðar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kærendum á að þau geti óskað eftir breytingu á gildandi umönnunarmati leggi þau fram ítarleg gögn sem sýni fram á tilfinnanleg útgjöld í samræmi við framangreint ákvæði. Einnig geta kærendur óskað eftir breytingu þegar  Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins hefur lokið núverandi athugun ef niðurstöður rannsókna gefa tilefni til þess.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um að fella umönnun vegna sonar þeirra, C, undir 2. flokk, 43% greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir