Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 308/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 23. ágúst 2016, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum á tímabilinu X – X 2014 með umsókn, dags. 10. nóvember 2015. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að kærandi hafi farið með sjúkrabifreið á bráðadeild Landspítalans vegna nístandi kviðverkja þann X 2014. Í sjúkrabifreiðinni hafi hún farið að kasta upp. Í fyrstu hafi verið talið að einkenni hennar mætti rekja til sýkingar, gastoenteritis, og henni gefin næring í æð og stuðningsmeðferð vegna mikilla uppkasta. Þegar uppköstin hafi orðið græn/gul hafi átt að senda hana í ristilspeglun vegna gruns um hægðatregðu. Tvær tilraunir hafi verið gerðar til að koma niður magasondu án árangurs og hún hafi kastað upp skuggaefni sem hún hafi átt að drekka. Mikil bið hafi því orðið á frekari greiningarvinnu og frekari rannsóknir ekki gerðar fyrr en kærandi hafi gengið hart á eftir því. Ekki hafi verið brugðist við því fyrr en þann X 2015 þegar hún hafi verið send í tölvusneiðmynd og þá hafi komið í ljós smágirnisflækja með drepi í görnum. Þá hafi verið framkvæmd bráðaaðgerð en ekki fyrr en á hádegi daginn eftir. Kærandi telur að framangreindar tafir hafi leitt til þess að fjarlægja þurfti hluta af smágirni vegna dreps og afleiðingar veikindanna orðið mun alvarlegri en hefði verið brugðist rétt við. Kærandi kveðst nú vera með krónískar meltingartruflanir, hægðaóreglu, kviðverki, hún þoli illa sumar matartegundir, beri ör eftir miðlínuskurð á kvið auk þess sem fyrirhuguð hafi verið aðgerð vegna kviðslits í X 2016. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 6. júní 2016, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 23. ágúst 2016. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. september 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. september 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá B hrl., f.h. kæranda, með bréfi, dags. 28. september 2016. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 29. september 2016. Viðbótargreinargerð, dags. 11. október 2016, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi, dags. 12. október 2016. Lögmaður kæranda sendi viðbótarathugasemdir með bréfi, dags. 13. október 2016. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 17. október 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir aðallega kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 6. júní 2016 verði felld úr gildi og réttur hennar til bóta verði viðurkenndur. Til vara er þess krafist að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og lagt fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka nýja ákvörðun í málinu.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi fengið mikinn, staðbundinn verk í kvið þann X 2014. Hún hafi verið í vinnunni þegar þetta gerðist og hún hafi legið í gólfinu, hvorki getað staðið upp né hreyft sig mikið þegar sjúkrabíllinn kom. Um leið og hún hafi komið inn í sjúkrabílinn hafi byrjað uppköst sem hafi ekki hætt fyrr en þremur sólarhringum síðar þegar hún var skorin upp. Í millitíðinni hafi hún liðið miklar kvalir. Hún hafi fyrst verið flutt á bráðamóttöku og verið þar í nær átta klukkutíma með verki, uppköst og átt erfitt með að tjá sig. Læknar hafi haft ýmsar spurningar og vangaveltur um sykursýkingu, sýkingu frá köttum, botnlangabólgu og jafnvel salmonellu.

Kærandi hafi fengið morfín sem hafi slegið á verkinn en alls ekki alveg og hún hafi verið með stöðuga verki á sama stað í kviðnum og ítrekað bent læknum á það. Hún hafi verið flutt í einangrun og fengið morfín. Kæranda hafi verið sagt að það væru ekki þarmahljóð frá kviðnum og læknar vildu taka sýni úr hægðum til að athuga hvort kærandi væri með salmonellu. Hún hafi ekki haft þörf fyrir hægðir og það eina sem hafi komið frá henni hafi verið uppköst. Sólarhring síðar hafi tekist að ná sýni og þegar í ljós kom að hún væri ekki með salmonellu hafi hún verið tekin úr einangrun.

Kærandi hafi haldið áfram að kasta upp en beðið hafi verið með tölvusneiðmyndatöku. Hjúkrunarfræðingarnir sem önnuðust hana hafi haft orð á því hvað það væri skrýtið að láta bíða með að taka mynd. Til að koma í veg fyrir óþægindi af uppköstunum hafi sonda verið sett niður í maga. Sondan hafi verið alltof lítil og hún hafi farið úr með uppköstum. Kærandi hafi verið orðin frekar pirruð og eiginlega heimtað tölvusneiðmyndatöku. Einnig hafi andleg líðan hennar verið orðin eiginlega jafn slæm og sú líkamlega. Tekin hafi verið röntgenmynd og þá hafi eitthvað sést en ekki það sem raunverulega hafi verið að því það sjáist ekki nema í sneiðmyndatöku.

Talið hafi verið að kærandi væri líklega með svona slæma hægðatregðu og hún hafi fengið tvo lítra af drykk, sem hún hafi átt að drekka, helst á sem skemmstum tíma, og ganga um. Hún hafi gert það, þambað tvö eða þrjú glös og farið fram að ganga, mjög kvalin. Hún hafi drukkið meira, en það eina sem hafi gerst var að kærandi kastaði upp enn meira. Drykkurinn hafi komið mjög fljótlega upp úr henni aftur og hún hafi verið á mörkum þess að kasta upp hægðum.

Þá hafi loks verið ákveðið að setja kæranda í sneiðmyndatöku og þá hafi smágirnisflækja komið í ljós. Kærandi hafi verið látin bíða þar til næsta dag en þá hafi henni verið ekið á Hringbraut þar sem aðgerðin fór fram og fengið aðra sondu sem vel hafi gengið að setja í kæranda. Skurðlæknirinn hafi komið mjög fljótlega og sagt að hún myndi reyna að gera kviðsjá en ef það myndi ekki ganga þá þyrfti hún að skera. Þetta hafi verið X 2014 og þá hafi kærandi verið búin að kveljast í þrjá sólarhringa sem kærandi telur að hægt hefði verið að komast hjá.

Kærandi hafi vaknað með 20 cm skurð, frá fyrir ofan nafla og niður að lífbeini. Hún hafi verið með utanmænudeyfingu í legg í bakinu og með fjarstýringu sem hún hafi getað stjórnað verkjastillingu sjálf. Kærandi hafi verið dofin og kvalin og engar hægðir haft en bíða hafi þurft eftir því eða þarmahljóðum áður en hún gæti farið heim. Hana minnir að hún hafi fengið þarmahljóð þann X 2014 og fengið að fara heim daginn eftir. Hún hafi átt fyrir höndum mikið bataferli. Hún hafi verið með hefti í kviðnum og verki en ekki lengur með legginn. Hún hafi fengið sterkar verkjatöflur með sér heim og verið með sauma að innan. Hún hafi verið þrjá mánuði í veikindafríi. Hún hafi verið með mikla andlega vanlíðan yfir þessu öllu og ekki fundist rétt hafa verið staðið að þessu hjá sér að ýmsu leyti.

Í uppskurðinum hafi þurft að taka 40 cm af þörmum vegna sýkingar sem komin hafi verið í þá. Kærandi hafi hvorki verið söm í meltingu né ristli síðan. Ári eftir uppskurðinn hafi hún fengið kviðslit í skurðörið í kringum naflann. Hún hafi beðið í sex mánuði áður en það hafi verið lagað og skurðurinn hafi stækkað aðeins en unnt hafi verið að skera að mestu leyti aftur í örið sem var frá fyrri skurði. Kærandi hafi greint lækni frá því í þessari meðferð að hún væri með meltingarvandamál og hún væri jafnvel að missa hægðir. Henni hafi þá verið sagt frá því að fjarlægja hafi þurft þann hluta þarma sem stjórni meðal annars upptöku gallsalta í líkamanum. Hún eigi enn erfitt með hægðir og eigi mjög erfitt líkamlega og andlega. Hún sé nú í 40% vinnu því að hún treysti sér ekki í meira og sé orðin 75% öryrki. Hún kveðst vera með varanlegan skaða.

Loks gerir kærandi athugasemdir við gögn frá Landspítalanum um að hún hafi haft þar hægðir og þá hafi verkurinn minnkað þar sem hún hafi engar hægðir haft fyrr en hún hafi verið komin heim eftir uppskurðinn nema pínulítið þegar salmonelluprófið var gert.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til komunótu C læknakandídats þar sem fram komi að kærandi sé lögð inn vegna kviðverkja og meltingarfærasýkingar, fái vökva í æð og morfín eftir þörfum. Ekki verði séð að ábyrgur sérfræðingur, D, hafi skoðað kæranda eða lagt mat á ástand kæranda.

Í komunótu E læknis, dags. X 2014, komi fram að kærandi hafi verið flutt þann sama dag af bráðalyflækningadeild í Fossvogi yfir á almenna skurðdeild á Hringbraut. Skoðun tölvusneiðmyndatöku að morgni X hafi sýnt grun um intussusception á görn og F, vakthafandi sérfræðingur, hafi metið þörf á bráðaaðgerð.

Í aðgerðarlýsingu F, dags. X 2014, komi fram að liðnir séu fjórir sólarhringar frá því að kærandi hafi leitað til læknis vegna kviðverkja. Samfara kviðverkjum hafi kærandi verið með ógleði og mikil uppköst „hún hefur engu haldið niðri“. Í aðgerðalýsingunni segi síðan: „hún fór í tölvusneiðmynd í gær sem sýndi mecaniskan mjógirnir ileus og virðist þetta vera intussusception á mjógirni neðarlega í kviðnum“. Fram komi að tæplega tveir lítrar af fríum vökva hafi verið í kviðnum við aðgerðina. Í hægri neðri fjórðungi kviðar finnist verulega þanin mjógirnislykkja með þöndu mjógirni proximalt og samföllnu distalt. Nauðsynlegt hafi reynst að fjarlægja þennan hluta mjógirnisins í aðgerðinni.

Í læknabréfi, dags. X 2014, rituðu af E lækni og F sérfræðilækni komi fram að kærandi hafi leitað á spítalann vegna mikilla kviðverkja. Hún hafi verið lögð inn á lyflækningadeild með uppköst og hægðastopp. Tölvusneiðmyndataka, sem lesið hafi verið úr að morgni X 2014, um þremur sólarhringum eftir innlögn á spítalann, hafi sýnt mekanískan smágirnisileus og intussusception. Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar saman dag og bútur af smágirni fjarlægður. Kærandi hafi legið á spítalanum til X 2014 en hafi þá verið útskrifuð á sterkum verkjalyfjum, Tradolan. Kærandi hafi síðar gengist undir aðgerðir vegna kviðslits og látið lagfæra ör á kvið. Hvort tveggja sé tengt þeirri læknismeðferð sem að framan greini.

Kærandi telur bæði form- og efnisannmarka vera á hinni kærðu ákvörðun sem leiði til þess að taka verði kröfur hennar til greina.

Bent er á að hin kærða ákvörðun sé byggð á umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu, greinargerð F, dags. 5. janúar 2016, afriti af niðurstöðum röntgen- og blóðrannsókna Landspítala, greinargerð G, dags. 11. janúar 2016, og afriti af sjúkraskrá Landspítala fyrir tímabilið X 2014 – X 2016. Kærandi hafi ekki fengið aðgang að niðurstöðum röntgen- og blóðrannsókna á Landspítalanum og því megi ljóst vera að andmælaréttur kæranda varðandi framangreind gögn hafi ekki verið virtur, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Í ódagsettri greinargerð F, stimplaðri um móttöku X 2016, sé vísað í svar við ráðgjafabeiðni til almennra skurðlækninga, dags. X 2014, er „H“ muni hafa gefið. Þetta svar sé ekki að finna í gögnum málsins til kæranda. Þá séu rakin atvik á röntgenfundi almennra skurðlækna að morgni X 2014. Engin gögn liggi fyrir um þann fund. Enn fremur sé vitnað í skráningu í Orbit, aðgerðaskráningarkerfi Landspítalans, en kærandi hafi heldur ekki fengið aðgang að þeim gögnum.

Þá sé í greinargerð G, dags. 11. janúar 2016, vitnað í dagál, dags. X 2014, röntgenmyndatöku af lungum sama dag og blóðprufur. Enn fremur sé lýst nákvæmlega atburðarás að kvöldi X, en ekkert liggi fyrir í gögnum málsins sem kærandi hafi fengið aðgang að um framangreind atriði.

Þar sem kærandi hafi ekki fengið aðgang að gögnum málsins, sem byggt sé á í hinni kærðu ákvörðun, megi ljóst vera að andmælaréttur kæranda, sbr. 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, hefur ekki verið virtur. Er hérna um mjög veigamikinn annmarka á hinni kærðu ákvörðun að ræða og óhjákvæmilegt að þetta valdi ógildingu fyrirliggjandi ákvörðunar í málinu.

Í ljósi þess sem að framan greini um aðgang kæranda að gögnum málsins og andmælarétt hennar liggi fyrir að alvarlegir annmarkar séu á rannsókn og niðurstöðum hinnar kærðu ákvörðunar. Í greinargerð G komi fram að tölvusneiðmyndataka af kvið kæranda hafi á endanum verið gerð að kvöldi X 2014. Í aðgerðarlýsingu og innlagnarskrá á almennri skurðdeild spítalans, dags. X 2014, liggi fyrir að fyrst hafi verið lesið úr myndunum og ákvarðanir teknar á grundvelli þeirra niðurstaðna að morgni X 2014. Engin skýring liggi fyrir hvers vegna eins og hálfs sólarhrings töf hafi orðið á meðferð kæranda frá því að myndatakan var gerð. Þá liggi ekki fyrir dagálar eða samtíma sjúkraskrárfærslur af Landspítalanum sem varpað geti ljósi á atburðarásina frá kvöldi X 2014 til morguns X sama ár. Í þessu ljósi sé málið með öllu órannsakað og óupplýst.

Svokölluð sjúkraskrá af Landspítalanum hafi aðeins að geyma innlagnarskrár og læknabréf. Enga dagála, álit sérfræðinga, rannsóknarniðurstöður eða aðrar upplýsingar um gang meðferðar á spítalanum sé þar að finna. Gagnaöflun Sjúkratrygginga Íslands vegna hinnar kærðu ákvörðunar sé því verulega áfátt. Þá sé misræmi í gögnum málsins um það hvort tölvusneiðmyndataka af kviðarholi kæranda hafi verið gerð X eða X 2014 sem hljóti eðli málsins samkvæmt að vera lykilatriði að upplýsa við vinnslu málsins. Þá sé í greinargerð G lagt til grundvallar að kærandi hafi hlotið meðferð á spítalanum í X 2015. Engin gögn styðji þá ályktun.

Því er mótmælt að kærandi hafi verið til meðferðar á Landspítalanum frá X – X 2014 líkt og lagt sé til grundvallar í forsendum hinnar kærðu ákvörðunar. Eins og rakið hafi verið hafi kærandi verið flutt með afar slæma kviðverki á Landspítalann með sjúkrabíl þann X 2014 og útskrifast af almennri skurðdeild þann X 2014.

Þá fáist ekki staðist sú fullyrðing í ákvörðuninni, sem sé án allra gagna, að „samkvæmt gögnum málsins báru einkenni hennar og skoðun ekki með sér að í fyrstu að um garnasmokkun væri að ræða fremur en aðrir orsakir kviðverkja“. Í sjúkraskrá á bráðamóttöku Landspítalans frá X 2014 komi fram að kærandi hafi verið með mikla kviðverki og uppköst. Verið með sleppieymsli við líkamsskoðun og þurft ítrekaðar morfíngjafir til verkjastillingar. Allt bendi þetta til mjög alvarlegra kviðverkja og hefðu átt að vera ábendingar um tafarlausa uppvinnslu m.t.t. ischemískra verkja í kvið, s.s. volvulus eða intussusception. Þrátt fyrir þessar skýru vísbendingar hafi kærandi fengið greininguna „gasteroenteritis“ og verið lögð inn á lyflækningadeild án þess að hljóta neina aðra meðferð en vökvagjöf og áframhaldandi morfín til verkjastillingar.

Fyrir liggi að þessi meðferð hafi verið alls kostar ófullnægjandi eins og greini t.d. í greinargerð G, dags. 11. janúar 2016, þar sem fram komi að skráð sé í dagál X 2014 að kærandi haldi engu niðri og sé með stöðuga verki þrátt fyrir gjöf verkjalyfja. Í framhaldinu sé síðan lýst að þrátt fyrir mistök við myndgreiningarpöntun hafi á endanum verið tekin tölvusneiðmynd þann X en ekki brugðist við niðurstöðum þeirrar rannsóknar fyrr en eftir morgunfund almennra skurðlækna að morgni X 2014. Alvarleg einkenni kæranda hafi átt að hringja viðvörunarbjöllum miklu fyrr.

Eins og fram komi í aðgerðarlýsingu F, dags. X 2014, hafi töfin á réttri meðferð og greiningu verið fjórir sólarhringir. Í niðurstöðum hinnar kærðu ákvörðunar sé ranglega lagt til grundvallar að töfin hafi verið tveir sólarhringir og algjörlega fráleitt sé að fallast á að slík töf, jafnvel þó að hún væri tveir sólarhringar, sé ekki óhæfileg. Það liggi fyrir að kærandi hafi verið með einkenni um mjög alvarlega kviðverki, sem hefðu átt að vekja vísbendingar um drep í görninni strax við komu á spítalann X 2016.

Þá er byggt á því að ljóst megi vera af þeim gögnum, sem liggi fyrir í málinu, að bæði eftirliti sjúklings á Landspítalanum sem og skráningu nauðsynlegra upplýsinga, sé verulega áfátt. Af þeim takmörkuðu gögnum sem kærandi hafi fengið sé ljóst að vakthafandi sérfræðilæknir á bráðadeild spítalans hafi ekki skoðað hana og metið ástand hennar fyrir innlögn á bráðalyflækningadeild. Enginn læknir með fullgild réttindi hafi skoðað kæranda eftir að hún hafi verið var lögð inn á lyflækningadeild, einungis tekið fram að rætt hafi verið við sérfræðilækni varðandi mögulega hækkun á blóðsykri.

Þá sé hvorki í innlagnarskrá á lyflækningadeild né í sjúkraskrá á bráðamóttöku spítalans getið um það magn verkjalyfja sem kærandi hafi fengið en það hljóti eðli málsins samkvæmt að hafa verulega þýðingu við mat á því hversu alvarlegt ástand kæranda var. Ótvírætt sé að lagaskylda hvíli á heilbrigðisstarfsmönnum að færa sjúkraskrár um slík læknisverk, sbr. 21. gr. laga nr. 34/2012 um heilbrigðisstarfsmenn og lög nr. 55/2009 um sjúkraskrá. Engar nótur hafi verið skráðar á lyflækningadeild spítalans frá innlögn X 2014 eins og þau gögn sem kærandi hefur fengið aðgang að benda til. Ljóst sé að slíkt uppfylli í engu kröfur laga um upplýsingar og skráningu sjúkraskrár, sbr. t.d.  6. gr. laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár.

Þessi skortur á upplýsingum og skráningu þeirra leiði ótvírætt til þess að leggja verði sönnunarbyrði á gagnaðila um atvik málsins en ekki kæranda.

Þá sé enn fremur hafnað þeirri fullyrðingu sem rangri og órökstuddri að núverandi ástand kæranda leiði af sjúkdómsástandi hennar. Þvert á móti hefði kærandi átt að verða einkennalaus með öllu eftir rétta meðferð á Landspítalanum. Fjögurra sólarhringa töf á réttri greiningu hafi leitt til þess að gera hafi þurft bráðaaðgerð á kæranda vegna óréttlætanlegrar tafar á fullnægjandi greiningu og réttri meðferð á Landspítalanum. Þá hafi verið komið drep í görn kæranda þannig að nauðsynlegt hafi reynst að fjarlægja hluta af mjógirni hennar. Þessum afleiðingum hefði öllum mátt komast hjá með réttri meðferð og greiningu fyrr. Landspítalinn og Sjúkratryggingar Íslands hafi sönnunarbyrði um hið gagnstæða.

Kærandi telur upphaflegt mat á ástandi hennar bæði vera rangt og ófullnægjandi. Nístandi kviðverkir sem þurfi „þónokkuð morfín“ til verkjastillingar, sbr. komunótu C læknakandídats á lyflækningadeild frá X 2014, geti ekki samrýmst saklausri magakveisu eins og gert sé ráð fyrir og meðferð kæranda hafi miðast við í upphafi. Í bráðasjúkraskrá lyflækningadeildar og bráðamóttöku spítalans komi enn fremur fram að haft hafi verið samband við J, vakthafandi innkirtlalækni, en ekki komi neitt fram sem bendi til þess að ábyrgur sérfræðilæknir lyflækningadeildar, D, eða ábyrgur sérfræðilæknir bráðadeildar, K, hafi skoðað kæranda eða metið ástand hennar.

Kærandi telur einnig að meðferð hennar hafi verið röng og ófullnægjandi. Kviðverkir sem þurfi morfín til verkjastillingar bendi eindregið til þess að drep sé komið í garnir. Hefði því borið að rannsaka kæranda á fullnægjandi hátt, með tölvusneiðmyndatöku, miklu fyrr en raunin hafi orðið. Liðið hafi að minnsta kosti sólarhringur frá að því kærandi hafi fyrst leitað til læknis þar til nauðsynleg rannsókn hafi verið gerð. Þá hafi liðið að minnsta kosti einn og hálfur sólarhringur frá því að niðurstöður rannsóknarinnar hafi legið fyrir þar til brugðist hafi verið við þeim. Þessi töf á réttri greiningu og meðferð sé óréttlætanleg. Fyrir liggi að þessi töf á réttri meðferð hafi valdið því að drep hafi verið komið í garnir hjá kæranda þannig að fjarlægja þurfti að minnsta kosti 40 cm af görn. Þessi niðurstaða leiði af hinni ófullnægjandi greiningu og meðferð sem kærandi hlaut á Landspítalanum.

Þá segir að í greinargerð G, dags. 11. janúar 2016, komi fram að mistök hafi verið gerð við framkvæmd á tölvusneiðmyndatöku af kæranda þann X 2014 sem leitt hafi til tafa á því að rannsóknin hafi verið framkvæmd. Í ódagsettri greinargerð F komi fram að vegna plássleysis á skurðdeildum Landspítalans við Hringbraut hafi orðið tafir á því að kæranda hafi verið komið undir hendur skurðlækna þannig að hægt væri að veita rétta meðferð. Á þessu mistökum í meðferð kæranda geti kærandi augljóslega ekki borið ábyrgð.

Í aðgerðarlýsingu F sérfræðilæknis komi skýrlega fram að fjögurra sólarhringa töf hafi verið á viðeigandi meðferð frá því kærandi hafi fyrst leitað til læknis á Landspítalanum. Slík töf sé með öllu óásættanleg og hafið sé yfir vafa að töfin hafi valdið líkamstjóni kæranda. Ómögulegt sé að fullyrða hverjar hefðu orðið niðurstöður læknismeðferðar kæranda á Landspítalanum í X 2014 hefði verið brugðist rétt við einkennum kæranda og greiningu og meðferð verið hagað eins og kostur var á. Ljóst sé hins vegar að svo hafi ekki verið og beri kærandi ævilöng merki þess. Hún sé með þráláta kviðverki, meltingaróþægindi og lystarleysi auk þess sem gríðarstórt ör sé á kvið hennar. Kærandi hafi verið óvinnufær í þrjá mánuði eftir veikindin á Landspítalanum og sé núna í örorkumati vegna skertrar starfsgetu. Allt séu þetta afleiðingar af þeirri töf á greiningu og réttri meðferð sem kærandi hafi orðið fyrir á Landspítalanum í X 2014.

Kærandi telji ótvírætt af því sem að framan greini að fella beri hina kærðu ákvörðun úr gildi. Enn fremur sé ljóst að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni þar sem óréttlætanleg töf hafi orðið á réttri greiningu hennar og meðferð í kjölfar þess að hún hafi verið flutt á Landspítalann með slæma kviðverki þann X 2014. Sönnunarbyrði verði ekki lögð á kæranda um það að niðurstaðan hefði orðið önnur hefði rétt verið staðið að greiningu og meðferð hennar á spítalanum. Tjón kæranda falli þannig undir 1. tölul. 2. mgr. laga nr. 111/2000 þar sem meðferð hennar hafi verið röng og ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef meðferðinni hefði verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Í viðbótarathugasemdum kæranda er vísað til þess að Sjúkratryggingar Íslands segjast ekki hafa birt önnur læknisfræðileg gögn en greinargerð meðferðaraðila í vefgátt og kærandi hafi aldrei óskað eftir því að fá önnur gögn, en að stofnunin hefði orðið við slíkri beiðni.  Bent er á að stjórnvöldum sé skylt að vekja athygli aðila á upplýsingum eða gögnum svo að aðila gefist kostur á að tjá sig um þau þegar aðila sé ókunnugt um að ný gögn og upplýsingar hafi bæst við í máli hans og telja verði að upplýsingarnar séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins, sbr. 12. gr. laga nr. 37/1993. Því verði að telja það rétt eða að minnsta kosti í samræmi við góða stjórnsýsluhætti að vekja athygli kæranda á þeim gögnum sem stofnunin hafi haft undir höndum og greinargerð meðferðaraðila hafi byggt á. Slíkt væri til þess fallið að virða þann lögbundna rétt kæranda að kynna sér gögn málsins, sbr. 15. gr. stjórnsýslulaga, sem og andmælarétt hennar, sbr. 12. gr. laganna.

Þá er þeirri fullyrðingu Sjúkratrygginga Íslands hafnað að nóta með svari við ráðgjafabeiðni á almenna skurðlækna, dags. X 2014, hafi í raun verið skrifuð þann X 2014, sem megi ráða af samhengi nótunnar þar sem ritað hafi verið að tölvusneiðmynd hafi verið framkvæmd það kvöld og H hafi verið á vakt þann X 2014. Engin gögn styðji þessa fullyrðingu og ekkert hafi verið lagt fram af Sjúkratryggingum Íslands sem sýni að umræddur H hafi ekki verið á vakt þann X 2014. Því sé ekki hægt að byggja fullyrðingu um að nótan hafi verið skrifuð þann X 2014 á því einu að H hafi verið á vakt þann daginn.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands þann 16. nóvember 2015. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram fór á Landspítalanum á tímabilinu X – X 2014. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum og málið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 6. júní 2016, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 2. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi ekki verið uppfyllt.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi verið flutt með sjúkrabifreið á bráðadeild Landspítala þann X 2014 vegna staðbundinna kviðverkja. Aðspurð hafi hún sagst hafa fundið tvívegis áður fyrir slíkum verkjum, en þeir hefðu staðið í nokkra stund og gengið yfir. Í sjúkrabifreiðinni hafi kærandi byrjað að kasta upp. Skráð hafi verið við komu á Landspítalann að kviðverkurinn hafi legið um miðjan kvið með leiðni aftur í bak. Þá hafi einnig verið að finna eftirfarandi skráningu varðandi einkenni kæranda: „..[...] eykst, þarf að hafa hægðir, lausar og við það minnkar verkurinn aðeins en hverfur aldrei.“ Skráð hafi verið að kviðurinn hafi ekki verið þaninn og garnahljóð eðlileg. Síðar um daginn hafi verið skráð að kviðurinn hafi verið vægt þaninn en mjúkur og að garnahljóð heyrðust. Skráð hafi verið að grunur hafi verið um bólgur í maga og görnum (gastreoenteritis). Þegar ástand kæranda hafi ekki lagast hafi verið tekin yfirlitsmynd af kvið þann X 2014 sem hafi sýnt væga víkkun á mjógirnislykkjum sem hafi getað samrýmst ertingarástandi. Þegar kærandi hafi ekki verið orðin betri daginn eftir hafi verið tekin sneiðmynd af kvið þann X 2014. Þar hafi greinst „mekanískur smágirnisilieus“. Ráðgjafarbeiðni hafi verið send til skurðlækna og á fundi þeirra að morgni X 2014 hafi vaknað grunur um garnasmokkun (intussusception). Kærandi hafi verið tekin til aðgerðar sama dag og útskrifast þann X 2014 við góða líðan. Samkvæmt færslum í sjúkraskrá dagana X 2014, X 2014 og X 2015 hafi kæranda liðið vel. Hins vegar hafi hún leitað á bráðamóttöku Landspítalans þann X 2015 vegna kviðverkja en ekkert sérstakt virðist hafa komið fram í þeirri skoðun sem skýrt hafi getað slíka verki. Kærandi hafi því verið send heim en beðin um að hafa samband ef ástand lagaðist ekki. Þá hafi hún fengið kviðslit sem hafi komið upp eftir aðgerðina þann X 2014 og hafi hún gengist undir aðgerð til lagfæringar í X 2016.

Tekið er fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þyki að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu í ákvörðun sinni, dags. 6. júní 2016, að meðferð kæranda tímabilið X – X 2014 hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi hafi verið lögð inn á Landspítalann til frekari rannsókna og eftirlits til að útiloka alvarlega sjúkdóma sem hafi orðið raunin. Samkvæmt gögnum málsins hafi einkenni hennar og skoðun ekki borið með sér í fyrstu að um garnasmokkun væri að ræða fremur en aðrar orsakir kviðverkja. Að mati stofnunarinnar hafi skoðun á umræddum tíma verið fullnægjandi og vissulega getað bent til sýkingar í meltingarvegi en slík sýking sé margfalt algengari orsök kviðverkja en garnasmokkun.

Fram kemur að garnasmokkun teljist fátíð hjá fullorðnu fólki og rannsóknir sýni að varla megi búast við fleiri en 0,6-1 tilviki á Íslandi árlega.  Þessi sjúkdómur sé enn sjaldgæfari hjá fólki sem hafi ekki krabbamein eða aðrar sérstakar orsakir. Mikilvægt sé að taka yfirlitsröntgenmynd af kvið, sé grunur um garnasmokkun. Slík rannsókn hafi verið gerð í tilviki kæranda, þótt hún hafi ekki leitt til endanlegrar sjúkdómsgreiningar. Þá sýni rannsóknir að alþekkt sé að grunur um garnasmokkun vakni oft seint og greining geti tafist, til dæmis vegna þess að einkenni séu langvarandi, komi í hviðum og séu ósértæk. Tölvusneiðmynd hefði vissulega getað leitt í ljós garnasmokkun, hefði slík rannsókn verið gerð fyrr, en að mati Sjúkratrygginga Íslands geti töf á greiningu í tvo daga vart talist óhæfileg eða óvenjuleg.

Þá segir að ekki sé hægt að sjá af gögnum málsins að það hafi staðið til að framkvæma aðgerðina í kviðsjá eins og fram komi í tilkynningu kæranda, en samkvæmt aðgerðarbeiðni hafi kærandi verið bókuð í opna aðgerð. Samkvæmt greinargerð meðferðaraðila sé aðgerð í kviðsjá sjaldnast gerð þegar sjúkdómsgreiningin sé garnasmokkun þar sem slík aðgerð geti valdið erfiðleikum með að fjarlægja garnabút. Í kviðsjáraðgerðum sé nauðsynlegt að hafa góða yfirsýn yfir líffæri í kviðarholi. Í þeim tilgangi sé lofti dælt inn í kviðarholið. Kviður kæranda hafi verið „vægt þaninn“ samkvæmt sjúkraskrá Landspítala X og X 2014 og yfirlitsmynd af kvið þann X 2014 hafi sýnt víkkun á garnalykkjum. Því megi ætla, að mati Sjúkratrygginga Íslands, að erfiðara hefði verið en ella að dæla inn lofti til að fá yfirsýn yfir kviðarholslíffæri, hefði kviðsjáraðgerð verið valin. Slík yfirsýn sé nauðsynleg meðal annars til að útiloka illkynja æxli sem sé algeng orsök smágarnastíflu hjá fullorðnum. Samkvæmt nýlegri rannsókn teljist bráðar kviðsjáraðgerðir á smágirni ekki ráðlegar ef smágirni sé umtalsvert víkkað en aukin áhætta geti verið á því að garnastífla endurtaki sig sem geti leitt til þess að ekki sé hægt að ljúka fyrirhugaðri kviðsjáraðgerð (0-52%) og þá sé nauðsynlegt að opna kviðarholið með hefðbundnum hætti. Hins vegar sé minni hætta á því að kviðveggur gefi sig eftir kviðsjáraðgerðir og „kviðslit“ komi fram í skurðöri. Samkvæmt framansögðu sé ekki hægt að gagnrýna þá ákvörðun aðgerðarlæknis að framkvæma opna skurðaðgerð í tilviki kæranda.

Samkvæmt sjúkraskrám Landspítala virðist aðgerðin þann X 2014 hafa heppnast vel. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi ekki verið hægt að rekja þau einkenni sem umsækjandi lýsti í tilkynningu sinni, þ.e. krónískar meltingartruflanir, hægðaóreglu og kviðverki, til meðferðarinnar sem hún hafi hlotið á Landspítala dagana X - X 2014 heldur beri að rekja þau til alvarlegs grunnsjúkdóms hennar (garnasmokkun). Hvað varði kviðslit kæranda, þá sé það þekktur fylgikvilli sem teljist algengur í kjölfar opinna aðgerða. Hættan á kviðsliti sé vissulega minni sé aðgerð gerð í kviðsjá, en það komi hvergi fram í gögnum málsins að slík aðgerð hafi verið í boði í tilviki kæranda. Aðgerðin og öll eftirmeðferð eftir aðgerðina virðist samkvæmt gögnum málsins hafa farið eðlilega fram og það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að öll meðferðin hafi verið innan marka gagnreyndrar og almennt viðtekinnar læknisfræði. Með vísan til þessa hafi skilyrði 2. gr. laganna ekki verið talin uppfyllt. 

Sjúkratryggingar Íslands telji að ekkert komi fram í kæru sem ekki hafi verið litið til við gerð ákvörðunar stofnunarinnar, dags. 6. júní 2016. Í kæru taki kærandi þó fram að hún vilji sérstaklega leiðrétta gögn frá Landspítala um að hún hafi haft hægðir á spítalanum og við það hafi verkurinn minnkað. Varðandi fullyrðingu kæranda um að hún hafi ekki haft neinar hægðir fyrr en hún hafi verið komin heim til sín eftir uppskurðinn þann X 2014, fyrir utan eitt skipti, vísa Sjúkratryggingar Íslands til skráningar í sjúkraskrá við komu þann X 2014: „Verkurinn er fyrir miðjum kvið með leiðni aftur í bak, eykst, þarf að hafa hægðir, lausar og við það minnkar verkurinn aðeins en hverfur aldrei. Hefur einnig kastað upp en matarlyst er ekki minnkuð að sögn.“ Sjúkratryggingar Íslands geti fallist á það með kæranda að hugsanlega geti verið um mistúlkun að ræða, þ.e. að þarna hafi verið að vísa til hægða kæranda fyrr um daginn en ekki við komu á Landspítala, sbr. eftirfarandi skráningu sama dag í sjúkraskrá: „Var búin að vera með niðurgang síðan í morgun.“ Það sé þó mat stofnunarinnar að þetta tiltekna atriði hafi ekki áhrif á niðurstöðu stofnunarinnar.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir varðandi athugasemdir kæranda um aðgang að gögnum að sérstaklega sé útlistað í ákvörðun stofnunarinnar á hvaða gögnum sé byggt í máli kæranda. Stofnunin leggi sig fram við að rökstyðja ákvarðanir sínar vel og það sé því ljóst af lestri þeirra hvaða upplýsingar úr læknisfræðilegum gögnum málsins liggi til grundvallar.  Sjúkratryggingar Íslands hafi birt greinargerð meðferðaraðila í vefgátt þann 15. janúar 2016 og kæranda hafi verið gert kleift að bregðast við því sem þar komi fram. Önnur læknisfræðileg gögn hafi þó ekki verið birt en kærandi hafi þó aldrei óskað eftir því að fá önnur gögn afhent en stofnunin hefði vitaskuld orðið við þeirri beiðni.

Þá gerir kærandi athugasemd við að ekki komi fram hversu stóra skammta af morfíni henni hafi verið gefnir á tímabilinu X til X 2014 og að þessu leyti sé skráningu sjúkragagna ábótavant. Hún telji einnig ljóst að drep hafi verið komið í garnir þar sem svo sterk verkjalyf hafi verið nauðsynleg. Mögulegt sé að heppilegra væri að upplýsingar um lyfjamagn kæmi fram í sjúkragögnunum en ekki sé hægt að fallast á að magn morfíns geti hafa skorið úr um hvert ástand kæranda raunverulega var. Öll meðferð hafi verið byggð á heildarmati kæranda og sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til annars en að sú meðferð sem kærandi hlaut hafi verið eðlileg og í takt við það hefðbundna verklag á spítalanum.

Þá hafna Sjúkratryggingar Íslands því að rannsóknarregla stjórnsýslulaga hafi verið brotin í málsmeðferð kæranda. Líkt og fram komi í greinargerð meðferðaraðila hafi yfirlitsmynd verið tekin af kvið kæranda þann X 2014 sem hafi sýnt væga víkkun á mjógirnislykkjum sem hafi getað samrýmst ertingarástandi. Þegar hún hafi ekki orðið betri hafi verið fengin tölvusneiðmynd af kvið þann X og þá hafi smágirnisgarnastopp greinst. Þá þegar hafi ráðgjafabeiðni verið send á almenna skurðlækna. Líkt og fram komi í svari meðferðaraðila hafi svar við þeirri beiðni verið dagsett X 2014 en af samhengi nótunnar megi þó ráða að nótan hafi verið skrifuð þann X 2014 þar sem talað sé um tölvusneiðmynd sem framkvæmd hafi verið það kvöld og að H hafi verið á vakt, en hann hafi verið á vakt þann X 2014. Í greinargerð meðferðaraðila komi því fram að óhætt sé að fullyrða að ráðgjafabeiðni hafi verið svarað samdægurs og lagt upp plan um magasondu, myndatöku daginn eftir og flutning á almenna skurðdeild. Á röntgenfundi að morgni dags þann X 2014 hafi síðan vaknað grunur um garnasmokkun sem orsök garnastopps. Við skoðun sama dag hafi verið tekin ákvörðun um aðgerð og því hætt við áform um myndatöku. Sérfræðingur hafi metið það þannig að ekki hafi verið þörf á bráðaaðgerð í Fossvogi að kvöldi X 2014 og kærandi verið talin nógu stabil til að flytja hana á heimadeild almennra skurðlækna, en það sé viðtekin venja í svona tilfellum. Samkvæmt skráningu í Orbit (aðgerðaskráningarforrit) hafi aðgerð hafist kl. X þann X 2014 eða um þremur sólarhringum eftir komu kæranda á sjúkrahús og tæpum sólarhring eftir að sneiðmynd hafi verið tekin af kvið kæranda þar sem hægt hafi verið að greina ástand hennar réttilega.

Ítrekað er að Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að þeirri niðurstöðu í ákvörðun sinni, dags. 6. júní 2016, að meðferð kæranda tímabilið X –X 2014 hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Kærandi geri athugasemd við það tímabil sem hafi verið til skoðunar í ákvörðun stofnunarinnar, þ.e. X–X 2014 og taki fram í athugasemdum sínum að rétt tímabil sé X– X 2014 eða þar til kærandi hafi verið útskrifuð af almennri skurðdeild. Athugasemdir kæranda lúti þó einvörðungu að tímabilinu X – X 2014, þ.e. að ástand kæranda hafi verið vangreint þar til sneiðmyndataka hafi farið fram að kvöldi dags þann X 2014 og hægt hafi verið að greina kæranda með réttum hætti. Sjúkratryggingar Íslands telji því rétt að líta einungis til þess tímabils og þeirrar meðferðar sem fram hafi farið á þeim tíma en ekkert virðist hafa verið athugavert við meðferð á tímabilinu frá X til X, hvorki að mati kæranda né samkvæmt gögnum málsins. 

Kærandi hafi verið lögð inn á Landspítala til frekari rannsókna og eftirlits til að útiloka alvarlega sjúkdóma sem hafi orðið raunin. Samkvæmt gögnum málsins hafi einkenni hennar og skoðun ekki borið með sér í fyrstu að um garnasmokkun væri að ræða fremur en aðrar orsakir kviðverkja. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi skoðun á umræddum tíma verið fullnægjandi og vissulega getað bent til sýkingar í meltingarvegi en slík sýking sé margfalt algengari orsök kviðverkja en garnasmokkun.

Jafnframt er ítrekað hvað garnasmokkun sé sjaldgæfur sjúkdómur. Mikilvægt sé að taka yfirlitsröntgenmynd af kvið, sé grunur um garnasmokkun. Slík rannsókn hafi verið gerð í tilviki kæranda, þótt hún hafi ekki leitt til endanlegrar sjúkdómsgreiningar. Þá sýni rannsóknir að alþekkt sé að grunur um garnasmokkun vakni oft seint og greining geti tafist, til dæmis vegna þess að einkenni séu langvarandi, komi í hviðum og séu ósértæk. Tölvusneiðmynd hefði vissulega getað leitt í ljós garnasmokkun, hefði slík rannsókn verið gerð fyrr, en að mati Sjúkratrygginga Íslands geti töf á greiningu í tvo daga vart talist óhæfileg eða óvenjuleg.

Þá gera Sjúkratryggingar Íslands athugasemdir við ýmsar fullyrðingar lögmanns kæranda, sem eigi ekki við rök að styðjast, varðandi mat á því hvernig meðferð hafi verið háttað og afleiðingum meints sjúkratryggingaratburðar. Sem dæmi styðji engin gögn þá fullyrðingu  að fyrir liggi að hin meinta töf á réttri meðferð hafi orðið til þess að drep hafi verið komið í görn kæranda. Þá sé tiltekið að í aðgerðarlýsingu F sérfræðilæknis komi skýrlega fram að fjögurra sólarhringa töf hafi verið á viðeigandi meðferð frá því að kærandi hafi fyrst leitað læknis á Landspítalanum. Ekkert slíkt komi þó fram í greinargerð meðferðaraðila. Rétt sé að kærandi hafi verið flutt með sjúkrabifreið á Landspítalann þann X 2014 og aðgerð framkvæmd að morgni X 2014 og því ljóst að fullyrðingar um fjögurra sólarhringa töf séu rangar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna meðferðar á Landspítalanum á bilinu X – X 2014.

Lögmaður kæranda telur að annmarkar séu á málsmeðferð Sjúkratrygginga Íslands og byggir á því að kærandi hafi ekki fengið aðgang að öllum gögnum málsins, andmælaréttur hafi ekki verið virtur og málið ekki verið nægilega rannsakað. Telur lögmaðurinn að um sé að ræða brot gegn ákvæðum stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og vísar í því sambandi til 10. gr., 13. gr. og 15. gr. laganna.

Samkvæmt rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Mál telst nægjanlega upplýst þegar þeirra upplýsinga hefur verið aflað sem nauðsynlegar eru til þess að unnt sé að taka efnislega rétta ákvörðun í því. Lögmaður kæranda gerir athugasemdir við að ekki hafi verið aflað nægilegra gagna og nefnir í því samhengi að sjúkraskrá af Landspítalanum hafi ekki að geyma dagála, álit sérfræðinga, rannsóknarniðurstöður og aðrar upplýsingar um gang meðferðar á spítalanum auk þess sem misræmi sé í gögnum málsins á því hvort tölvusneiðmyndataka af kviðarholi kæranda hafi verið framkvæmd þann X eða X 2014. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins öfluðu Sjúkratryggingar Íslands gagna frá þeim aðilum sem komu að meðferð kæranda og töldu þær upplýsingar sem fram komu í fyrirliggjandi gögnum fullnægjandi til að unnt væri að taka ákvörðun í málinu. Með hliðsjón af fyrirliggjandi læknisfræðilegum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að gagnaöflun í málinu hafi verið nægileg. Þá telur nefndin að þrátt fyrir að misræmi sé í gögnum um dagsetningu tölvusneiðmyndatöku megi ráða af greinargerð meðferðaraðila og öðrum gögnum málsins að tölvusneiðmyndataka hafi í reynd farið fram að kvöldi X 2014.

Lögmaður kæranda gerir athugasemdir við að kærandi hafi ekki fengið aðgang að niðurstöðum röntgen- og blóðrannsókna á Landspítalanum, svari við ráðgjafabeiðni til almennra skurðlækninga, dags. X 2014, upplýsingum af röntgenfundi almennra skurðlækna að morgni X 2014 og upplýsingum úr aðgerðarskráningarkerfi Landspítalans. Hann telur að brotið hafi verið gegn rétti kæranda til að hafa aðgang að fyrirliggjandi gögnum og koma að athugasemdum, sbr. 13. og 15. gr. stjórnsýslulaga. Samkvæmt 13. gr. stjórnsýslulaga um andmælarétt skal aðili máls eiga þess kost að tjá sig um efni máls áður en stjórnvald tekur ákvörðun í því, enda liggi ekki fyrir í gögnum málsins afstaða hans og rök fyrir henni eða slíkt sé augljóslega óþarft. Þá kveður 15. gr. laganna á um rétt aðila máls á aðgangi að skjölum og öðrum gögnum er mál varða. Þar sem málið byrjaði að frumkvæði kæranda lágu fyrir í gögnum málsins afstaða hennar og rök. Við rannsókn Sjúkratrygginga Íslands var hins vegar aflað nýrra gagna og þótt kæranda hafi verið kunnugt um tilvist tiltekinna sjúkragagna var henni ókunnugt um að Sjúkratryggingar Íslands hafi aflað þeirra og myndu byggja niðurstöðu sína á þeim. Í slíkum tilvikum er skylt að veita aðila máls færi á að tjá sig um upplýsingarnar ef talið verður að þær séu honum í óhag og hafi verulega þýðingu við úrlausn málsins. Rétt er að benda á þá meginreglu að líta verður á allar upplýsingar um staðreyndir máls eins og þær séu aðila í óhag ef ætlunin er að hafna erindi aðila.

Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að greinargerð meðferðaraðila hafi verið birt í vefgátt stofnunarinnar og kæranda gert kleift að bregðast við því sem fram hafi komið í greinargerðinni. Önnur læknisfræðileg gögn hafi þó ekki verið birt en Sjúkratryggingar Íslands taka fram að hefði kærandi óskað eftir að fá önnur gögn afhent hefði stofnunin orðið við þeirri beiðni. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki fullnægjandi að Sjúkratryggingar Íslands veiti aðeins aðgang að gögnum, sem skylt er að veita málsaðila færi á að tjá sig um, í þeim tilvikum sem hann sjálfur óskar eftir afriti af þeim. Úrskurðarnefndin telur það í samræmi við vandaða stjórnsýsluhætti að senda ávallt umsækjendum um bætur úr sjúklingatryggingu þau læknisfræðilegu gögn sem stofnunin aflar við rannsókn málsins og gefa þeim kost á andmælum. Í máli þessu var það ekki gert og læknisfræðileg gögn málsins voru að mati nefndarinnar túlkuð kæranda í óhag og höfðu verulega þýðingu við úrlausn málsins. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að Sjúkratryggingum Íslands hafi borið að gefa kæranda kost á að tjá sig um gögnin áður en ákvörðun var tekin í málinu. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefndin að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki gætt að andmælareglu 13. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 við meðferð máls kæranda. Úrskurðarnefndin telur þó ekki að það leiði til þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi þar sem kærandi hefur fengið afrit af öllum gögnum málsins og notið andmælaréttar við meðferð kærumálsins hjá úrskurðarnefndinni og hefur þannig gefist kostur á að koma sjónarmiðum sínum á framfæri.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan aftur á móti sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Hún telur að vegna tafar á réttri greiningu hafi meðferð við sjúkdómi hennar hafist of seint og hún hafi þar af leiðandi orðið fyrir tjóni.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Athugun á ferli kæranda eftir að einkenni byrjuðu beinist ekki síst að því hvenær læknum mátti ljóst vera að kærandi var með einkenni garnastíflu (ileus) en það leiddi loks til réttrar sjúkdómsgreiningar. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðadeild Landspítalans að morgni X 2014 vegna skyndilegra, mikilla kviðverkja. Í sjúkrasögu segir að kærandi hafi verið með lausar hægðir en ekki er tekið fram hvort um raunverulegan niðurgang var að ræða. Lausar hægðir í eitt skipti eru ekki niðurgangur samkvæmt skilgreiningu og af öðrum gögnum málsins má ráða að skráning niðurgangs í meðferðarseðli hjúkrunar sé á misskilningi byggð. Þá var skoðun á kæranda lýst svo að kviður væri ekki þaninn og garnahljóð eðlileg en „nokkuð löt“. Kviðurinn var mjúkur en þreifieymsli í öllum fjórðungum. Talið var að kærandi væri með iðrabólgu (gastroenteritis) en blóðrannsóknir bentu þó ekki til sýkingar á þeim tíma og kærandi var hitalaus. Reyndar voru skráðar sjúkdómsgreiningar annar og ótilgreindur kviðverkur (R10.4) og blóðsykurshækkun, ótilgreind (R73.9). Ráða má af færslum í sjúkraskrá að athygli lækna hafi að nokkru leyti beinst að hinu síðarnefnda á þessu stigi en kærandi hafði enga fyrri sögu um sykursýki.

Kærandi fékk vökva í æð og verkjastillingu og var lögð inn á bráðalyflækningadeild Landspítalans í Fossvogi að kvöldi X 2014. Hún hafði þá haft uppköst og hægðastopp frá því hún kom á spítalann. Þann X var kærandi með versnandi kviðverk og hélt engu niðri. Hún þurfti sterk verkjalyf sem náðu aðeins að draga úr verkjum en ekki meira en það. Að kvöldi X 2014 voru teknar venjulegar röntgenmyndir af kviðarholi. Spurt var í beiðni um þá rannsókn hvort merki sæust um garnastíflu (ileus) eða æxli (tumor). Af þessu má ráða að hér hafi læknar verið farnir að hugleiða fyrir alvöru aðrar sjúkdómsgreiningar en iðrabólgu. Úrskurðarnefnd velferðarmála bendir á í þessu sambandi að venjulegar röntgenmyndir eru ekki lengur taldar nægilega góð rannsókn til að greina eða útiloka garnastíflu. Ef grunur leikur á um hana eru tölvusneiðmyndir hins vegar kjörin rannsóknaraðferð. Enn síður er unnt að greina með vissu æxli í kviðarholi eða aðrar orsakir garnastíflu með venjulegum röntgenmyndum en tölvusneiðmyndir eru að sama skapi gagnlegar í þeim tilgangi. Hér verður því að líta svo á að komin hafi verið ábending til tölvusneiðmyndatöku á kviðarholi kæranda. Útlit á röntgenmyndunum var talið geta samrýmst einhvers konar ertingsástandi en ekki greindist frítt loft í kvið. Þær sýndu þannig ekki eðlilegt ástand í kviðarholi en ekki heldur örugg teikn um garnastíflu. Þær reyndust því ekki gagnlegar til sjúkdómsgreiningar hjá kæranda.

Talið var að líklegasta orsökin væri hægðatregða og kæranda voru því gefin hægðalosandi lyf og ópíumkennd verkjalyf stöðvuð í bili. Hvít blóðkorn voru á niðurleið en CRP hafði hækkað í 60. Tölvusneiðmyndir af kviðarholi voru ekki teknar af kæranda fyrr en að kvöldi X 2014. Samkvæmt úrlestri myndgreiningarlæknis sáust á þessum myndum greinileg teikn garnastíflu (mekanískur smágirnisileus) og „greinilega skert blóðfæði í vegg“. Hér mun átt við skert blóðflæði í garnavegg sem veldur verulegri hættu á drepi í görn en það er lífshættulegt ástand. Þá kemur fram í niðurstöðu myndgreiningarlæknis „Viðbót/breyting: Skýringin á mekaíska smágirnisileusnum er smágirnis-smágirnis invagination – ileoileal invaginat. ( Hringt um miðnætti).“ Hér er með öðrum orðum þegar búið að greina teikn um garnasmokkun (intussusception). Ekki er tekið fram í hvern var hringt til að flytja þessi tíðindi en fyrir liggur að læknar lyflækningadeildar kölluðu eftir ráðgjöf skurðlækna og læknir á þeirra vegum skoðaði kæranda. Var þá um það rætt að kærandi skyldi flutt á skurðlækningadeild Landspítala við Hringbraut. Af því gat þó ekki orðið fyrr en næsta dag vegna plássleysis. Ekki verður séð af sjúkraskrárgögnum að á þessu stigi hafi verið brugðist við niðurstöðum myndgreiningarlæknis um einkenni blóðþurrðar í görn eða garnasmokkun né að sú vitneskja hafi verið borin undir sérfræðing í skurðlækningum. Þess er heldur ekki getið að slíkur sérfræðingur hafi skoðað kæranda fyrr en daginn eftir, X 2014. Á fundi skurðlækna með myndgreiningarlæknum þann morgun virðist þeim fyrrnefndu fyrst hafa orðið ljóst að grunur væri um garnasmokkun og eftir skoðun var ákveðið að kærandi þyrfti bráðaaðgerð. Aðgerðin var framkvæmd samdægurs og þá var staðfest garnasmokkun og fjarlægður bútur af smágirni. Gangur eftir aðgerð var góður, líðan batnaði smám saman og kærandi útskrifaðist þann X 2014 við ágæta líðan. Þann X 2015 greindist kærandi með kviðslit eftir aðgerðina. Þá leitaði hún á bráðadeild vegna kviðverkja þann X 2015, án þess að skýringar fengjust á verkjunum.

Að virtu öllu því er að framan greinir er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að of margt hafi farið úrskeiðis við sjúkdómsgreiningu kæranda eftir komu hennar á Landspítalann þann X 2014 til að hægt sé að halda því fram að meðferðinni hafi verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Unnt hefði verið að greina eðli vandamálsins og bregðast við því allt að hálfum öðrum sólarhring fyrr en reyndin varð. Úrskurðarnefndin telur því að töf hafi orðið á greiningu og meðferð í tilviki kæranda.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Að mati úrskurðarnefndarinnar er ekki unnt að fullyrða að þótt brugðist hefði verið við vandanum fyrr hefði verið unnt að koma í veg fyrir blóðþurrð í görn og telur nefndin talsverðar líkur á að hún hafi verið óumflýjanlegur fylgikvilli garnasmokkunarinnar. Þannig telur nefndin að ekki séu meiri líkur en minni á að það hefði breytt batahorfum kæranda til lengri tíma litið þótt meinsemdin hefði greinst fyrr. Þá verður ekki talið að þau einkenni sem kærandi býr við nú, þ.e. krónískar meltingartruflanir, hægðaóregla og kviðverkir, sé að rekja til tafar á greiningu og meðferð heldur til grunnsjúkdóms kæranda, þ.e.a.s. garnasmokkunar. Það er því mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi hvorki orðið fyrir tjóni vegna tafar á greiningu á garnasmokkun né vegna meðferðar við henni. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að bótaskylda sé ekki fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu vegna meðferðar sem kærandi hlaut á Landspítalanum á tímabilinu X – X 2014.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála sú að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson