Almannatryggingar

28.6.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 30/2017

Miðvikudaginn 28. júní 2017

AgegnTryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. janúar 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins frá 9. janúar 2017 á umsókn hans um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.   

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 15. desember 2016, sótti kærandi um uppbót/styrk til bifreiðakaupa. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. janúar 2017, var uppbót vegna kaupa á bifreið samþykkt.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. janúar 2017. Með bréfi, dags. 23. janúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 15. febrúar 2017, og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags 16. febrúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að beiðni hans um hærri bílastyrk verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi fengið alvarlega blóðeitrun árið X og misst alla starfsorku í kjölfarið. Ofan í þessi veikindi sé hann með mjög slæm hné og hafi göngugeta hans minnkað mikið á seinustu árum. Hann sé með verki í hnjánum alla daga og nætur og hann fái engin verkjalyf sem virki vel á þessa verki. Þá sýni röntgenmyndir „bein í bein“ í báðum hnjám. Hann notist við hnéspelkur og geti ekki án þeirra verið. Þegar hann gangi þá dofni báðir fætur frá iljum og upp að hnjám, hvert skef sé þolraun í sársauka og það sé orðið mjög lítið sem hann geti gengið. Samkvæmt nýlegu gönguprófi þá hafi hann getað gengið 354 metra með miklum kvölum. Það hafi komið til skoðunar að hann fari í liðskipti í hnjám en vegna nýrnabilunar, hjartasjúkdóms og alvarlegrar sýkingar á árinu X séu mjög litlar líkur á að hún verði gerð þar sem áhættan af slíkri aðgerð sé of mikil. Hann gangi með „unloader“ spelkur á báðum fótum og sé einnig með teygjuspelku til að halda sérstaklega við hnéskelina.

Það sé því ósk kæranda að umsókn hans um hærri bílastyrk verði tekin til endurskoðunar því að án bíls fari hann ekki neitt.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um styrki og uppbætur hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Kærandi hafi sótti um uppbót/styrk samkvæmt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 vegna kaupa á bifreið þann 29. desember 2016. Umsókninni um styrk samkvæmt 4. gr. hafi verið synjað en umsókn um uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar hafi verið samþykkt.

Þrátt fyrir að í málinu reyni aðallega á 3. mgr. 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð ásamt 3. og 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009, þá sé nauðsynlegt að rekja einnig á stuttan hátt hvaða kröfur séu gerðar vegna 1. mgr. 10. gr. laganna og 1. og 2. gr. reglugerðarinnar.

Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð sé heimilt að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar sé sýnt að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótar. Sama gildi um rekstur bifreiðar eigi í hlut elli- eða örorkustyrkþegar, sbr. 2. mgr. sömu lagagreinar.

Í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð komi fram að Tryggingastofnun sé heimilt að veita styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg sé vegna þess að líkamsstarfsemi sé hömluð eða vanti líkamshluta.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðarinnar um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða sé með líkamlegri hreyfihömlun átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerði verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

a.         lömun eða skertan hreyfileika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b.         mæði vegna hjarta- eða lungnasjúkdóma,

c.         annað sambærilegt. 

Þá eigi  blindir einnig rétt.

Í 2. – 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009 komi fram að heimilt sé að greiða elli- og örorkulífeyrisþega og örorkustyrkþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega sé nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt sé að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. 2. og 3. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Uppbót er eingöngu heimilt að veita þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

Við mat á umsóknum skal fyrst og fremst líta á bifreiðina sem hjálpartæki hreyfi­hamlaðra og hvort umsækjandi þurfi bifreið til að komast ferða sinna, s.s. til vinnu, í skóla, sækja reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.“

Strangari kröfur séu gerðar til þeirra sem hljóti styrk samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar, sbr. 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð. Í þeim tilvikum sé skilyrði að umsækjandi sé verulega hreyfihamlaður og noti til dæmis tvær hækjur og/eða sé bundinn hjólastól að staðaldri. Markmiðið sé að koma til móts við þá sem séu verr settir en þeir sem fái uppbót og þurfi meira rými vegna fötlunar sinnar. Til þess að fá hann þurfi því að sýna fram á að vegna hreyfihömlunarinnar sé aukin þörf fyrir bíl sem sé dýrari en almennt gerist. Skilyrði 2. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar hljóði svo:

„Styrkur skal vera kr. 1.200.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1.      Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2.      Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3.      Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er t.d. bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4.      Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5.      Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Við mat á hreyfihömlun þann 3. janúar 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 14. september 2016. Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun.

Fram hafi komið að kærandi hafi X sögu um hnévandamál. Hann noti unloader spelkur á bæði hné og hann bíði eftir tarsal tunnel aðgerð á hægri fæti. Mörg heilsufarsvandamál, meðal annars saga um blóðeitrun.

Einnig hafi komið fram að kærandi geti ekki nýtt hækjur eða göngugrind vegna axlavandamála og að göngugeta væri komin niður í 50 – 100 metra á bestu dögum.

Einnig hafi legið fyrir umsögn C sjúkraþjálfara, dags. 22. desember 2016, þar sem fram hafi komið að kærandi hafi gengið í þolprófi 348 metra á 6 mínútum. Rétt sé að taka fram að við mat á hreyfihömlun þann 3. janúar 2017 hafi legið fyrir að kærandi hafi fengið varanlega uppbót vegna reksturs bifreiðar frá 1. júlí 2015.

Ekki sé deilt um að kærandi sé hreyfihamlaður og á þeim forsendum hafi kærandi verið talinn uppfylla skilyrði til þess að fá uppbót samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009.

Í læknisvottorði, sem liggur fyrir í þessu máli, komi fram að kæranda finnist hækjur ekki gagnast sér en einnig sé tekið fram að kærandi geti ekki nýtt sér hækjur eða göngugrind vegna axlavandamála. Þeirra í stað noti kærandi unloader spelkur. Í 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé miðað við að kærandi sé verulega hreyfihamlaður og noti hjálpartæki sem séu sambærileg við þau dæmi sem talin séu upp, t.d. hjólastóll og/eða tvær hækjur. Tryggingastofnun hafi skoðað mál kæranda og telur að spelkur kæranda séu ekki fullnægjandi til að uppfylla þessi skilyrði.

Kærandi hafi því ekki sýnt fram á að hann sé verulega hreyfihamlaður í skilningi laga um félagslega aðstoð og reglugerðar nr. 170/2009.

Tryggingastofnun hafi farið ítarlega yfir mál kæranda. Stofnunin telji að miðað við fyrirliggjandi gögn sé ljóst að afgreiðsla málsins hafi að fullu og öllu verið í samræmi við almannatryggingalög, reglugerð nr. 170/2009 og við ítrekaða úrskurði úrskurðarnefndar vegna núgildandi reglugerðar og sambærileg ákvæði fyrri reglugerðar nr. 752/2002.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 9. janúar 2017, á umsókn kæranda um uppbót/styrk til bifreiðakaupa.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar/styrkja til kaupa á bifreið er að finna í 10. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í nefndri 10. gr. segir meðal annars svo:

„Heimilt er að greiða til elli- og örorkulífeyrisþega, örorkustyrkþega og umönnunargreiðsluþega uppbót vegna kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsyn að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi geti ekki komist af án uppbótarinnar. Heimilt er að veita uppbót á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. [...]

Heimilt er að greiða styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkamsstarfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Heimilt er að veita styrk á fimm ára fresti vegna sama einstaklings. Ráðherra setur reglugerð um greiðslur samkvæmt ákvæði þessu, m.a. um sex mánaða búsetuskilyrði.“

Með stoð í 3. málsl. 3. mgr. nefndrar 10. gr. hefur ráðherra sett reglugerð nr. 170/2009 um styrki og uppbætur til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða. 

Í 3. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 170/2009 segir að með líkamlegri hreyfihömlun sé átt við sjúkdóm eða fötlun sem skerðir verulega færni til að komast ferða sinna þannig að göngugeta sé að jafnaði minni en 400 metrar á jafnsléttu. Þar sé fyrst og fremst um að ræða:

„a. lömun eða skertan hreyfanleika í ganglimum af völdum sjúkdóms eða fötlunar,

b. mæði vegna hjarta- eða lungasjúkdóma,

c. annað sambærilegt.“

Samkvæmt 2. tölul. 2. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar er það skilyrði fyrir veitingu uppbótar til bifreiðakaupa að nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar sé ótvíræð og að mat á hreyfihömlun liggi fyrir. Þá er í 4. gr. reglugerðarinnar að finna skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða styrk til kaupa á bifreið. Í 2. mgr. þeirrar greinar koma eftirtalin skilyrði fram:

„1. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi eða annar heimilismaður.

2. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggur fyrir.

3. Einstaklingur er verulega hreyfihamlaður og er til dæmis bundinn hjólastól og/eða notar tvær hækjur að staðaldri.

4. Mat á ökuhæfni liggur fyrir.

5. Hinn hreyfihamlaði er sjúkratryggður hér á landi, sbr. 10. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.“

Í máli þessu liggur fyrir að Tryggingastofnun ríkisins hefur samþykkt að veita kæranda uppbót til bifreiðakaupa samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 170/2009. Kærandi krefst þess hins vegar að fá samþykktan styrk til bifreiðakaupa samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar. Ágreiningsefni þessa máls snýst um hvort skilyrði 3. tölul. 2. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 sé uppfyllt í tilviki kæranda. Tryggingastofnun ríkisins byggir á því að í 4. gr. reglugerðarinnar sé miðað við að kærandi sé verulega hreyfihamlaður og noti hjálpartæki sem séu sambærileg við þau dæmi sem talin séu upp, til dæmis hjólastól og/eða tvær hækjur. Stofnunin telji að spelkur kæranda séu ekki fullnægjandi til að uppfylla þessi skilyrði.

Við túlkun á framangreindu reglugerðarákvæði lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að í 3. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð er ekki kveðið á um að það sé skilyrði fyrir veitingu styrks til bifreiðakaupa að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki. Úrskurðarnefndin telur að orðasambandið „til dæmis“ sem kemur fram í umræddu reglugerðarákvæði vísi til þess að þörfin fyrir hjálpartækin sem nefnd eru í ákvæðinu séu tekin sem dæmi til að skýra hvað við sé átt með verulegri hreyfihömlun. Því telur nefndin að það sé ekki fortakslaust skilyrði fyrir veitingu bifreiðastyrks að umsækjandi sé bundinn hjálpartæki.

Við mat á því hvort skilyrði um verulega hreyfihömlun sé uppfyllt þarf að fara fram einstaklingsbundið mat í hverju tilviki fyrir sig. Í læknisvottorði B, dags. 14. september 2016, segir að kærandi sé með X sögu um hnévandamál, hann sé með „bein í bein báðum megin“. Þá sé kærandi einnig með hjartasjúkdóm. Staðfest sé í vottorðinu að göngugeta hans sé komin niður í um 50 metra en 100 metra á bestu dögum. Þá sé óvíst hvort að líkamsástand hans leyfi hnéskipti. Greint er frá að kærandi noti „unloader“ spelkur beggja vegna og að án þeirra sé hann ófær um gang. Fyrir liggur að kærandi geti ekki nýtt sér hækjur eða göngugrind vegna axlavandamála.

Einnig liggur fyrir bréf frá C sjúkraþjálfara, dags. 22. desember 2016, þar sem fram kemur að kærandi eigi erfitt með að ganga lengi, meðal annars vegna verkja frá hnjám og úthaldsleysis. Lagt var fyrir hann sex mínútna göngupróf og um niðurstöður þess segir að hann hafi gengið 348 metra. Við lok prófs hafi verið íþyngjandi verkur í hægra hné, auk töluverðs dofa í báðum fótleggjum. Ekki kemur fram hvort kærandi var með spelkur er hann þreytti prófið en út frá áður tilvitnuðum gögnum má telja líklegt að svo hafi verið.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið gögn málsins og telur sýnt af þeim að kærandi búi við skerta göngugetu og nokkurt þrekleysi vegna hnévandamála. Samkvæmt vottorði B er göngugeta kæranda komin niður í um 50 metra en 100 metra á bestu dögum. Ekki kemur fram í vottorðinu að þessar tölur byggi á mælingu en við sex mínútna göngupróf rúmum þremur mánuðum eftir að vottorðið var ritað komst kærandi 348 metra. Líta verður svo á að það sé nákvæmara mat á göngugetu hans. Hafi hann notað spelkur í prófinu hefur hann þó væntanlega náð hámarks göngugetu við þetta próf. Þótt hann þurfi að nota spelkur sem hjálpartæki við gang verður hann þó ekki að mati úrskurðarnefndarinnar talinn hreyfihamlaður til jafns við þá sem bundnir eru hjólastól eða háðir því að nota tvær hækjur að staðaldri. Með hliðsjón af því er það mat nefndarinnar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 4. gr. reglugerðar nr. 170/2009 um verulega hreyfihömlun. Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um uppbót/styrk til kaupa á bifreið er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um uppbót/styrk til bifreiðakaupa er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir