Almannatryggingar

22.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 295/2017

Miðvikudaginn 22. nóvember 2017

A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. ágúst 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júní 2017 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst X tilkynning frá kæranda um að hún hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið á leið niður stiga [...] þegar hún hafi fallið niður stigann og lent illa á gólfinu.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. júní 2017, var umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga synjað á þeirri forsendu að ekki verði ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar tjónþoli búi í dag sem rekja megi til fallsins í X. Fram kemur að það sé niðurstaða stofnunarinnar að ekki hafi verið sýnt fram á orsakatengsl á milli atviksins og annmarka kæranda nú.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. ágúst 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 28. ágúst 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. ágúst 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að slys hennar sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. júní 2017, vísi stofnunin til þess að ekki verði ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar kærandi búi í dag sem rekja megi til slyssins X. Því verði ekki sýnt fram á orsakatengsl á milli atviksins og ástands tjónþola nú sem gögn málsins vísi til. Þá komi fram í umræddu bréfi að niðurstaðan um synjun bóta til kæranda byggi á 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga um eins árs tilkynningarfrest, enda hafi slysið verið tilkynnt X eða um einu ári og sex mánuðum eftir slys. Því sé ljóst að Sjúkratryggingar Íslands telji ekki skilyrði til að víkja frá eins árs tilkynningarfresti laganna þar sem uppi sé vafi um orsakatengsl á milli tjónsatburðar X og ástands kæranda.

Af hálfu kæranda hafi verið farið fram á það við C lækni og D hdl. að meta varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna framangreinds slyss, sbr. matsgerð þeirra, dags. 29. mars 2017. Niðurstaða matsgerðarinnar hafi verið sú að vegna slyssins hafi kærandi hlotið 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

Í fyrrgreindu bréfi Sjúkratrygginga Íslands sé vísað til samskiptaseðils frá X þar sem fram komi að lítið hafi fundist við skoðun eftir fallið X. Kærandi bendir á að með þessum ummælum á umræddum samskiptaseðli sé þó ekki átt við skoðun X heldur sé vísað til skoðunar kæranda á bráðamóttöku X. Á umræddum samskiptaseðli komi fram að við komu X hafi kærandi lýst jafnvægistruflunum og auknum óþægindum við hreyfingar eftir slysið.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands hafi einnig komið fram að kærandi hafi ekki leitað frekar til læknis vegna slyssins. Hins vegar megi sjá í læknisvottorði E, dags. 6. júlí 2016, að kærandi hafi kvartað undan mjóbaksverkjum við komu 23. maí 2016. Að lokum taldi stofnunin að ekki yrði ráðið af gögnum málsins við hvaða afleiðingar tjónþoli byggi í dag sem rekja mætti til fallsins X.

Kærandi geti á engan hátt fallist á niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands þar sem hún telji niðurstöðuna ranga. Hún byggi kröfu um rétt til bóta úr slysatryggingum almannatrygginga á því að hún hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni við heimilisstörf samkvæmt 8. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Þegar litið sé til læknisfræðilegra gagna og fyrrnefndrar matsgerðar þá liggi ljóst fyrir að orsakasamband sé á milli slyssins X og þeirra einkenna sem hún hafi frá mjóbaki. Hún telji að skilyrði til þess að víkja frá ársfresti 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga séu fyrir hendi og fari hún því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála taki afstöðu til bótaskyldu Sjúkratrygginga Íslands vegna slyssins.

Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið niður stiga [...] er hún hafi verið á leið niður stigann og lent illa á gólfinu. Hún telji slysið að fullu sannað, enda liggi fyrir öll nauðsynleg gögn sem geti varpað ljósi á tildrög þess. Samkvæmt læknabréfi X hafi hún leitað á slysadeild Landspítalans vegna fallsins og hún verið með verki í baki. Hún hafi næst leitað á Heilsugæsluna F þann X og kvartað undan jafnvægistruflunum auk versnandi verkja í hálsi og herðum. Við komu á Heilsugæsluna F þann X hafi hún kvartað undan tíðum verkjum í mjóbaki og stingverkjum í mjóbaki við að reyna að lyfta þyngri hlutum.

Kærandi byggi á því að í máli hennar séu skilyrði til þess að víkja frá því að tilkynna þurfi slys innan árs frá slysdegi uppfyllt, enda séu atvik og orsakasamband á milli slyssins og heilsutjón, ljós.

Í fyrrnefndri matsgerð um mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku sé lýsing á einkennum kæranda í mjóbaki og sjúkrasaga hennar rakin með tilliti til þeirra spurninga sem lagðar séu fyrir matsmenn og því sérstaklega tekið fyrir hvort orsakatengsl séu á milli slyssins X og núverandi einkenna. Í kafla matsgerðar um svör við matsspurningum svari matsmenn orðrétt spurningunni um hver séu orsakatengsl á milli slyss og núverandi einkenna: „Það er álit matsmanna að orsakatengsl séu milli slyssins X og óþæginda frá mjóbaki.“ Þá komi fram í undirkafla spurningakafla matsgerðarinnar um varanlegan miska: „Matsmenn telja varanlegar heilsufarslegar afleiðingar af slysinu X verði raktar til áverka á mjóbak.“ Loks komi fram í niðurstöðukafla matsgerðarinnar að varanleg læknisfræðileg örorka vegna eftirstöðva tognunar á mjóbaki sé 3%.

Að mati kæranda sé ljóst að með þessum gögnum sem og öðrum læknisfræðilegum gögnum í málinu sé sýnt fram á að þær afleiðingar sem hún búi við í dag megi rekja til slyssins X.

Af öllu framangreindu telji kærandi sýnt fram á að atvik séu ljós og að orsakatengsl séu á milli þeirra einkenna sem kærandi búi við í dag og slyssins X. Því sé rétt að vikið verði frá ársfresti 6. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, enda verði ekki séð að dráttur á tilkynningu vegna slyssins hafi torveldað gagnaöflun um atriði sem máli skipta.  Enn fremur liggi fyrir öll gögn sem nauðsynleg séu til að meta afleiðingar slyssins svo og gögn um fyrra heilsufar ásamt ítarlegu og vel rökstuddu læknisfræðilegu mati á orsakasambandi, sbr. matsgerð C læknis og D hdl., dags. 29. mars 2017.

Með vísan til alls framangreinds sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. júní 2017 kærð og þess krafist að viðurkennt verði að slys kæranda sé bótaskylt úr slysatryggingum almannatrygginga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram með ákvörðun stofnunarinnar, dags. [30. júní 2017], hafi umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 6. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga hafi ekki verið uppfyllt og því hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hún hafi fallið á leið niður stiga [...] og lent illa á gólfinu. Hún hafi leitað til læknis X og þá verið með verk í baki, nánar tiltekið neðarlega vinstra megin á mjaðmasvæði. Við skoðun hafi verið væg þreifieymsli yfir vinstri sacroiliac lið. Þá hafi kærandi lýst öðrum vandamálum, ótengdum slysinu, og hafi greining samkvæmt læknabréfinu verið blöðrubólga. Í samskiptaseðli X komi fram að lítið hafi fundist við skoðun eftir umrætt fall og ekki sé að sjá af sjúkraskrá að kærandi hafi leitað aftur til læknis vegna slyssins. Sjúkratryggingar Íslands hafi talið að ekki mætti ráða af gögnum málsins hvaða afleiðingar kærandi búi við í dag vegna slyssins. Stofnunin hafi einnig talið að ekki hafi verið sýnt fram á orsakatengsl á milli slyssins og annmarka kæranda nú.

Í kæru sé vísað til matsgerðar C læknis og D hdl., dags. 29. mars 2017, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 3%.

Í matsgerðinni komi fram að kærandi hafi leitað á slysadeild X með verk í baki: „Vaknaði í morgun með verk neðarlega vinstra megin í baki/aftari mjaðmasvæði.“ Um skoðun segir: „Bak: Engin þreyfieymsli yfir hryggjartindum. Ekki bankeymsli yfir nýrnastað. Væg þreyfieymsli yfir vinstri sacroiliac lið.“

Kærandi hafi síðan leitað á heilsugæsluna X. Þar hafi hún sagst hafa fundið fyrir aðeins meiri jafnvægistruflunum, eins og hún sé að stíga út á hlið af og til.

Í læknisvottorði E, dags. 6. júlí 2016, komi fram: „Við komu 23. maí 2016 tekur A upp vanda sinn með stoðkerfi. Fram kemur að hún er oft á tíðum með verki í baki, mjóbaki og einnig brjóstbaki milli herðablaða, fær þá stingverki í mjóbakið við að reyna að lyfta þyngri hlutum.“

Í samantekt og áliti matsmanna komi fram: „Seinna slysið varð X. A datt niður stiga heima hjá sér og lenti á bakinu. Gat staðið upp eftir fallið og fann ekki til þá. Hún fór síðan í ferð upp í G sama dag. Hún vaknaði síðan um morguninn X með verk neðarlega vinstra megin í mjóbaki. Hún hefur síðan haft óþægindi í mjóbaki.“

Varðandi niðurstöðu matsmanna um 3 stiga varanlegan miska kæranda vegna áverka á mjóbak bendi Sjúkratryggingar Íslands á að hún hafi leitað til læknis vegna slyssins fimm dögum eftir slysið, þann X og X, svo ekki fyrr en X, eða mánuði eftir að hún hafi tilkynnt slysið til Sjúkratrygginga Íslands.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Í þágildandi 1. mgr. 28. gr. laganna segir meðal annars að þegar slys beri að höndum, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt þeim lögum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipi fyrir um. Þá segir í þágildandi 2. mgr. 28. gr. laganna:

„Ef sá sem átti að tilkynna slys hefur vanrækt það skal það eigi vera því til fyrirstöðu að sá sem fyrir slysi varð eða eftirlátnir vandamenn hans geti gert kröfu til bóta ef það er gert áður en ár er liðið frá því að slysið bar að höndum. Heimilt er þó að greiða bætur þótt liðið sé ár frá því að slys bar að höndum ef atvik eru svo ljós að drátturinn torveldar ekki gagnaöflun um atriði er máli skipta. Ráðherra setur reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðisins.“

Í reglugerð nr. 356/2005 um tilkynningarfrest slysa segir í 1. mgr. 3. gr.:

„Skilyrði þess að fallið sé frá kröfu um að slys sé tilkynnt innan tilkynningarfrests er að fyrir liggi öll nauðsynleg gögn sem varpað geta ljósi á málið, þar með talið gögn frá þeim lækni sem sá slasaða fyrst eftir slys eða þeirri sjúkrastofnun sem hann leitaði fyrst til, svo og gögn um fyrra heilsufar slasaða. Jafnframt er skilyrði að fyrir liggi læknisfræðilegt mat á orsakasambandi, þ.e. að unnt sé að meta orsakasamband slyssins og heilsutjóns slasaða.“

Tilkynning um slys kæranda barst Sjúkratryggingum Íslands X og voru þá liðnir rúmlega 18 mánuðir frá því að slysið átti sér stað. Frestur til að tilkynna slysið var þá liðinn samkvæmt þágildandi 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin synjaði bótaskyldu í málinu á þeirri forsendu að skilyrði þágildandi undantekningarákvæðis 2. mgr. 28. gr. laganna væru ekki uppfyllt. Samkvæmt ákvæðinu er heimilt, að nánar tilteknum skilyrðum uppfylltum, að greiða bætur þótt liðið sé meira en ár frá slysi. Undantekningarákvæðið ber að skýra þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Skilyrði þess að vikið sé frá ársfrestinum er að ljóst sé að orsakasamband sé á milli slyss og þess áverka sem sótt er um bætur fyrir, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 356/2005.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort Sjúkratryggingum Íslands beri að samþykkja bótaskyldu vegna slyss kæranda á grundvelli þágildandi 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg.

Í fyrrnefndri tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands segir í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins:

„Var að taka til og ganga frá hlutum heima hjá mér, var á leið niður stiga [...] og féll niður stigann og lenti illa á gólfinu.“

Í læknabréfi bráðadeildar Landspítala vegna komu kæranda þangað X kemur fram að hún hafi fimm dögum áður fallið niður stiga [...] en getað staðið upp eftir fallið og ekki fundið til þá. Hún hafi síðan vaknað með verki í baki á komudag. Ekki greindust hjá henni áverkar við þessa komu en hún fékk sjúkdómsgreininguna blöðrubólgu og meðferð við henni. Samkvæmt sjúkradagbók heilsugæslu leitaði kærandi næst til læknis X eða rúmum mánuði eftir slysið. Þá kom fram að hún hefði orðið fyrir því að detta aftur fyrir sig í stiga heima við og að fyrri einkenni hefðu aukist ásamt jafnvægistruflun og óþægindum í hálsi. Síðan átti kærandi nokkrum sinnum samskipti við heilsugæslu án þess að getið væri um óþægindi í baki. Við komu til læknis 23. maí 2016 kom fram að hún væri oft og tíðum með verki í baki. Í matsgerð C læknis og D hdl., dags. 29. mars 2017, er lýst ástandi kæranda við skoðun á matsfundi 20. febrúar 2017. Þar segir að hún fái verki í háls og mjóbak en á hvorugum staðnum séu þeir stöðugir heldur komi fram við álag.

Að framangreindu virtu er ljóst að langur tími leið frá því að kærandi leitaði í fyrstu tvö skiptin til læknis vegna óþæginda í baki og þar til hún leitaði aftur til læknis. Þá liggur fyrir að kærandi minntist ekkert á óþægindi í baki í samskiptum sínum við heilsugæsluna í millitíðinni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd ekki ljóst af þeim gögnum sem fyrir liggja að orsakasamband sé á milli þess óhapps sem kærandi varð fyrir X og þeirra einkenna sem hún býr við.  

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að skilyrði þágildandi undantekningarreglu 2. mgr. 28. gr. laga um almannatryggingar til að falla frá meginreglu 1. mgr. og 1. málsl. 2. mgr. 28. gr. laganna um að tilkynna skuli tafarlaust um slys og í síðasta lagi innan árs frá slysi séu ekki fyrir hendi í máli þessu. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hún varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir