Almannatryggingar

26.10.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 289/2015

Miðvikudaginn 26. október 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 12. október 2015, kærði A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar við slitgigt í vinstra hné á Landspítala á árunum X og X. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 14. júlí 2015, voru kæranda greiddar þjáningabætur fyrir 365 daga, þar af rúmliggjandi í fimm daga. Þá var kæranda bent á að hún gæti átt rétt á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins og að frumrit greiðslukvittana þyrftu að berast til að endurgreiðsla færi fram.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 12. október 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 19. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Viðbótargögn og athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 2. nóvember 2015, og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð, dags. 4. nóvember 2015, barst frá Sjúkratryggingum Íslands og var hún kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2016, sendi kærandi úrskurðarnefndinni athugasemdir og viðbótargögn. Þau voru kynnt Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 3. febrúar 2016. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 18. febrúar 2016, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Þann 4. mars 2016 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 10. mars 2016. Hún var kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust frá kæranda með bréfi, dags. 21. mars 2016. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 30. mars 2016. Úrskurðarnefndinni barst viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. maí 2015 og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. maí 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði tekin upp í heild sinni og endurmetin.

Í kæru er greint frá því að samkvæmt mati Sjúkratrygginga Íslands sé hið snemmbúna los á gervilið sem kærandi hafi orðið fyrir það sjaldgæft og alvarlegt að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli þess. Kærandi telur það vanmetið í ljósi þess að fljótlega eftir fyrri aðgerð hafi það farið að há henni verulega, geri enn og eigi eftir að vera þannig áfram það sem eftir sé. Kærandi telur að staða hennar við mat á stöðugleikapunkti sé ekki rétt og gefi ekki rétta mynd af því tjóni sem hún hafi orðið fyrir. Þá sé tímabil þjáningabóta ekki rétt vegna sérstakra aðstæðna sem vari enn. Varanlegur miski sé ekki rétt metinn þar sem kærandi hafi fengið meðferð sem hafi ekki borið tilætlaðan árangur og hafi mun meiri áhrif á líf hennar til frambúðar en niðurstaðan gefi til kynna. Varanleg örorka hafi ekki verið metin þar sem kærandi hafi verið á örorkubótum þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað. Hún hafi verið á endurhæfingarlífeyri þegar hún fór í fyrri aðgerðina og ástæðan hafi verið óbærilegir verkir sem hafi haft áhrif á hana bæði andlega og líkamlega. Ekkert hafi bent til annars en að hún gæti snúið til vinnu eftir aðgerð, hefði hún gengið eðlilega. Dregist hafi úr hófi fram að framkvæma síðari aðgerðina og telur kærandi miklar líkur á því að töfin hafi aukið það varanlega tjón sem hún hafi orðið fyrir. Það sé frumástæða þess að hún sé nú metin 75% öryrki til ársins 2018. Annað fjártjón sem hún hafi orðið fyrir og vari enn sé kostnaður vegna til dæmis sjúkraþjálfunar, lyfja- og lækniskostnaðar, auk mikils ferðakostnaðar að meðaltali þrisvar í viku. Sá kostnaður sé verulega vanmetinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Hún hafi orðið að flytja til Reykjavíkur vegna þessa. Fjártjón vegna sjúklingatryggingaratburðar hafi haft verulega mikil áhrif á framfærslumöguleika kæranda og dragi úr getu hennar til að lifa eðlilegu lífi. Þá kveður kærandi sjúklingatryggingaratburð hafa umturnað lífi hennar á margan hátt. Hún búi enn við óbærilega verki sem hafi áhrif á andlega og líkamlega heilsu, auk þess sem hún búi við ákveðna einangrun vegna skertrar hreyfigetu. Félagsleg áhrif séu veruleg og skerði lífsgæði mikið.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 31. október 2015, segir kærandi að allir fagaðilar sem hún hafi talað við hafi talið fulla ástæðu til þess að endurmeta niðurstöður Sjúkratrygginga Íslands, sérstaklega hvað varðar miska og örorku. Hafi mörgum þótt tilefni til þess að fram færi sjálfstætt mat hjá óháðum sérfræðingum.

Í bréfi kæranda, dags. 2. febrúar 2016, er greint frá því að hún hafi farið í skoðun til B bæklunarskurðlæknis í C þann X. Við skoðun á vinstra hnénu hafi honum fundist að plastfóðring á neðri gervilið væri laus. Hann hafi sent hana í sneiðmyndatöku og sent beiðni á Landspítala um skoðun hjá bæklunarskurðlækni þar. Kærandi hafi þó ekki getað fengið svör hvenær hún kæmist að hjá lækninum.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. mars 2015, greinir kærandi frá því að hún viti ekki til að gerðar hafi verið mælingar á vinklum eftir fyrri aðgerð. Hún tekur undir með Sjúkratryggingum Íslands að síðari aðgerð hafi verið tæknilega erfið enda hljóti það að vera í ljósi þess að þurfa að ganga með lausan hnjálið sem hljóti að skemma út frá sér, t.d. sköflung, enda hafi biðtími eftir síðari aðgerðinni verið langur þótt vitað væri um los. Telur hún það geta haft áhrif á staðsetningu hluta gerviliðsins. Þá telur kærandi að síðari aðgerð hafi heldur ekki tekist og sé hún enn að kljást við afleiðingarnar. Að mati kæranda sé snúningurinn á vinstri hnjálið ekki innan eðlilegra marka.

Varðandi greiðslu á kostnaði vilji Sjúkratryggingar Íslands fá frumrit til að greiða henni útlagðan kostnað. Hún hafi fengið hluta af ferðakostnaði greiddan og þurft að skila inn frumriti og því séu Sjúkratryggingar Íslands með eina frumritið af hverjum reikningi. Tekið er fram að kærandi hafi verið í stöðugri sjúkraþjálfun á D o.fl. og allt kosti það sitt. Þá hafi kærandi átt að geta verið farin að vinna aftur þremur til sex mánuðum eftir fyrri aðgerð en nú séu liðin sex ár. Það velji enginn að fara af vinnumarkaði og verða öryrki, sérstaklega ekki manneskja sem sé fyrirvinna. Nú sitji hún uppi með verri lífsgæði og ekkert sé hægt að gera fyrir hana og henni sagt að læra að lifa með verkina í vinstra hné.

Í athugasemdum við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. mars 2015, segir að læknisvottorð frá B hafi fjallað um að grunur væri að plastfóðringin í neðri hnjálið væri laus og að kærandi væri enn að bíða eftir að komast í skoðun vegna þess. Hvort sem þeir vinklar sem tilgreindir séu í vottorðinu hafi verið aðrir en þeir sem hafi verið til staðar eftir fyrri aðgerð þá segi sig sjálft að engin ástæða sé til að hafa þessa vinkla. Kærandi ítrekar að hún hafi þurft að láta frumrit af hendi til að fá greiddan ferðakostnað og þar af leiðandi geti hún ekki framvísað frumriti fyrir útlögðum kostnaði. Kærandi tekur fram að hún sé enn í sjúkraþjálfun á D vegna hnésins og þurfi að vera það áfram og telur að Sjúkratryggingar Íslands ættu einnig að taka þátt í þeim kostnaði. Þá tekur kærandi fram varðandi tekjutap að hún hafi verið í veikindaleyfi og þurft hafi að gera aðgerðina áður en hún færi aftur að vinna svo hún þyrfti ekki að taka sér aftur veikindaleyfi. Hún hafi átt að geta hafið störf þremur til sex mánuðum eftir fyrri aðgerð. Hún sé ósammála því að seinni aðgerðin hafi heppnast og að hún búi ekki við varanlegar afleiðingar. Hún hafi ekki notað hækjur fyrir aðgerðirnar en hafi þurft að nota þær eftir aðgerðirnar og sé með verulegar kvalir. Fyrri aðgerðin hafi verið gerð til að auka lífsgæði kæranda en það hafi ekki tekist vegna loss í hnjáliðnum. Vegna þessara aðgerða búi hún við lakari lífsgæði en áður.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin telji að stöðugleikapunkti hafi verið náð þann X, þ.e. sex mánuðum eftir síðari aðgerðina. Sú fullyrðing kæranda í kæru að staða hennar við mat á stöðugleikapunkti sé ekki rétt og gefi ekki rétta mynd af því tjóni sem hún hafi orðið fyrir sé ekki studd gögnum eða rökstudd frekar. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekkert komið fram sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

Ákvörðun stofnunarinnar um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum í miskatöflu örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar. Í töflunni sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni.

Sjúkratryggingar Íslands telja að kærandi búi ekki við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gert hafi verið við losið í síðari aðgerðinni sem kærandi undirgekkst þann X og þar með hafi hún verið komin með lið sem hafi setið fastur. Því var þá komin sú staða sem átti að ná við fyrri aðgerðina í X. Þar sem þetta hafi verið framkvæmt í tveimur aðgerðum í stað einnar hafi Sjúkratryggingar Íslands litið svo á að aðeins hafi verið um tímabundið tjón að ræða en að engar varanlegar afleiðingar hefðu hlotist af fylgikvillanum.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi ekki leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og hafi því ekki verið metinn varanlegur miski. Þau einkenni sem kærandi búi nú við verði því rakin til grunnsjúkdóms hennar en ekki meðferðar sem farið hafi fram á Landspítalanum.

Fram kemur að við mat á varanlegri örorku skuli líta til þeirra kosta, sem tjónþoli eigi til að afla sér tekna með vinnu, sem sanngjarnt sé að ætlast til að hann starfi við. Matið snúist um það að áætla, á grundvelli fyrirliggjandi gagna og rökstuddrar spár um framtíð tjónþolans, hver sé hin varanlega skerðing á getu hans til að afla launatekna í framtíðinni vegna hlutaðeigandi tjóns eða, að öðrum kosti, að staðreyna að ekki sé um þess háttar skerðingu að ræða. Við þetta mat beri meðal annars að taka hæfilegt tillit til félagslegrar stöðu tjónþolans, aldurs hans, atvinnu- og tekjusögu, andlegs og líkamlegs atgervis, menntunar, heilsufars, eðlis líkamstjónsins og hinna varanlegu áhrifa þess. Þá skulu metnir þeir kostir, sem tjónþola bjóðist eða kunni hugsanlega að standa til boða varðandi það að halda fyrra starfi sínu eða finna sér nýtt starf við sitt hæfi. Jafnframt beri að gæta þess að samkvæmt grunnreglum skaðabótaréttar hvíli sú skylda á tjónþola að takmarka tjón sitt eins og unnt sé að ætlast til af honum miðað við aðstæður.

Það var mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar, sem raktar yrðu til hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar, myndu ekki skerða almennt möguleika kæranda á vinnumarkaði eða stytta starfsævi hennar. Þessu til stuðnings hafi verið bent á að eftir seinni aðgerðina hafi verið náð þeirri stöðu sem upphaflega hafi átt að ná, þ.e. að festa liðinn. Mat á varanlegri örorku á grundvelli 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 sé fjárhagslegt mat sem felist í skerðingu á aflahæfi, þ.e. framtíðartekjumissir vegna tapaðrar starfsorku og af gögnum málsins hafi verið ljóst að því hafi ekki verið til að dreifa. Þannig hafi það verið afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður myndi ekki valda kæranda skertu tekjuhæfi í framtíðinni og því hafi varanleg örorka verið metin engin.

Þá segir að greiða skuli þjáningabætur frá þeim tíma sem tjón varð og þar til heilsufar tjónþola sé orðið stöðugt. Þó sé gerður áskilnaður um að tjónþoli hafi verið veikur í skilningi ákvæðisins, ýmist rúmliggjandi eða ekki. Af orðalagi 1. mgr. 3. gr. og lögskýringargögnum megi ráða að almennt beri að telja tjónþola veikan ef hann er ekki vinnufær. Við mat á tímabili þjáningabóta sé því litið til þess tíma sem líði frá slysi fram að því að tjónþoli hefur störf að nýju, í svipuðu magni og fyrir slys, eða til lengri tíma, ef sérstakar aðstæður séu fyrir hendi, en þó ekki lengur en að stöðugleikapunkti. Kærandi telji að tímabil þjáningabóta sé ekki rétt vegna sérstakra aðstæðna. Það hafi verið mat stofnunarinnar að aðstæður í þessu máli væru sérstakar þar sem kærandi hafi ekki verið á vinnumarkaði þegar atvikið átti sér stað. Þar sem allur gangur eftir aðgerðina í X hafi verið með eðlilegum hætti og óljóst hvenær los hafi orðið nákvæmlega hafi verið ógerningur að meta þjáningabætur öðruvísi en að álitum og tímabilið ákveðið eitt ár.

Þá telji kærandi að kostnaður vegna sjúkraþjálfunar, lyfja- og lækniskostnaðar, auk ferðakostnaðar sé vanmetinn. Líkt og áður greini hafi Sjúkratryggingar Íslands talið að hún byggi ekki við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gert hafi verið við losið í síðari aðgerðinni sem hún gekkst undir þann X og þar með hafi hún verið komin með lið sem sitji fastur, sem hafi verið sú staða sem hafi átt að ná við fyrri aðgerðina í X. Þar sem þetta hafi verið framkvæmt í tveimur aðgerðum í stað einnar líti Sjúkratryggingar Íslands svo á að aðeins sé um tímabundið tjón að ræða en engar varanlegar afleiðingar hafi hlotist af fylgikvillanum. Af þeim sökum komi ekki til greiðslu reikninga vegna meðferðar eftir síðari aðgerðina en athygli hafi verið vakin á því að kærandi ætti mögulega rétt á greiðslu reikninga vegna meðferða sem hafi átt sér stað á tímabilinu á milli aðgerða og rekja mætti til sjúklingatryggingaratburðar.

Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun og beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 4. nóvember 2015, segir að í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að kærandi hafi orðið fyrir fylgikvilla aðgerðar sem teljist falla undir 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Ítrekað er að stofnunin telji að kærandi búi ekki við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem sú staða, sem hafi átt að ná við fyrri aðgerð, hafi náðst í síðari aðgerðinni. Þar sem þetta hafi verið framkvæmt í tveimur aðgerðum í stað einnar hafi Sjúkratryggingar Íslands litið þannig á að aðeins hafi verið um tímabundið tjón að ræða en að engar varanlegar afleiðingar hafi hlotist af fylgikvillanum. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til þess að núverandi einkenni kæranda verði rakin til fylgikvillans, þ.e. að kærandi hafi þurft að gangast undir enduraðgerð vegna þess að los hafi orðið á gervilið. Það ástand, sem lýst sé í framlögðum gögnum, verði að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki rakið til tjónsatviksins heldur til grunnsjúkdóms og grunnástands hnésins. Bent er á að það að aðgerðin, sem hafi gengið eðlilega fyrir sig, hafi ekki skilað tilætluðum árangri sé ekki bætt úr sjúklingatryggingu. Aðeins skuli bætt þau einkenni/afleiðingar sem ljóst sé að verði rakin til fylgikvilla meðferðar samkvæmt 4. tölul. 2. gr. laganna.

Samkvæmt læknabréfi E hafi hann verið beðinn af starfsfólki […] D að gefa álit sitt á vinstra hné kæranda. Í bréfinu sé að finna lýsingu á ástandi vinstra hnés og komi þar fram að læknirinn leggi til að kærandi verði skoðuð af bæklunarlækni til að meta hvort um rotation sé að ræða og hvort þörf sé á frekari rannsóknum. Þessar upplýsingar um mögulega rotation og þá afleiðingar þess, ef einhverjar séu, hafi ekki legið fyrir þegar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands var tekin þann 14. júlí 2015, en ekkert í bréfinu bendi til þess að ástandið sem læknirinn lýsi sé rakið til þess að los hafi orðið á gervilið sem hafi leitt til enduraðgerðar, sem sé hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður. Sjúkratryggingar Íslands telji því þörf á nánari upplýsingum til að taka afstöðu til þess.

Þá segir að samkvæmt læknisvottorði F telji hún að hvort sem gerviliðurinn sé fastur eða ekki séu einkenni kæranda áfram veruleg. Ekki komi fram í vottorðinu að læknirinn telji að ástandið verði rakið til  fylgikvilla meðferðarinnar sem hafi farið fram á árunum X og X. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ljóst að þau einkenni sem hún vísar í verði ekki rakin til sjúklingatryggingaratburðar heldur grunnástands/sjúkdóms, þ.e. að einkenni kæranda hafi ekki lagast eftir aðgerðina.

Í vottorði G sjúkraþjálfara komi fram að hún telji niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að ástandið verði rakið til grunnsjúkdóms kæranda ekki vera ásættanlega skýringu því „varla er slitgigt í gervilið.“ Í því sambandi vilja Sjúkratryggingar Íslands vekja athygli á fyrra heilsufari kæranda en fram komi í greinargerð meðferðaraðila að kæranda hafi verið vísað til H bæklunarlæknis (líklega á árinu X) vegna slæmrar slitgigtar í vinstra hné. Þar komi fram að hún hafi verið með brenglað vinstra hné eftir stóra aðgerð fyrr á árum, hugsanlega vegna endurtekinna liðhlaupa í hnéskel. Þá hafi hún einnig gengist undir liðspeglanir á hnénu. Sjúkratryggingar Íslands telji því að núverandi ástand kæranda verði rakið til grunnsjúkdóms hennar, enda hafi ekki verið sýnt fram á að einkennin verði rakin til aðgerðanna X og X. G mótmæli því einnig að ekki sé metinn varanlegur miski og að talið hafi verið að möguleikar til atvinnuþátttöku hafi ekki verið skertir en þau mótmæli séu órökstudd.

Samkvæmt skýrslu J sjúkraþjálfara hafi ástand hnésins ekki batnað eftir seinni aðgerðina þann X og kærandi sé með bólgið og óstöðugt hné og slæma hreyfigetu. Sjúkratryggingar Íslands benda á að ekki hafi verið sýnt fram á að það megi rekja til sjúklingatryggingaratburðarins en það að aðgerðin, sem hafi gengið eðlilega fyrir sig, hafi ekki skilað tilgreindum árangri sé ekki bætt úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Varðandi umfjöllun um stöðugleikapunkt og tímabundið tjón er vísað til vottorðs F sem telji að Sjúkratryggingar Íslands líti fram hjá tímabilinu milli fyrri og seinni aðgerðarinnar og að stöðugleikapunkti kæranda sé ekki náð. Sjúkratryggingar Íslands taka fram að ekki hafi verið litið fram hjá umræddu tímabili við ákvörðun um tímabil þjáningabóta heldur hafi verið tekið tillit til þess sem fram hafi komið í sjúkraskrárgögnum um að allur gangur eftir aðgerðina í X hafi verið með eðlilegum hætti og óljóst hvenær los hafi nákvæmlega orðið. Þar af leiðandi hafi verið ógerningur að meta þjáningabætur öðruvísi en að álitum. Þar af leiðandi hafi tímabilið verið metið að álitum eitt ár og þar af teljist kærandi hafa verið rúmliggjandi í fimm daga vegna síðari aðgerðarinnar þann X. Þá hafi verið vakin athygli á því að kærandi ætti mögulega rétt á greiðslu reikninga vegna meðferða sem hafi hátt sér stað á tímabilinu á milli aðgerða og rekja mætti til sjúklingatryggingaratburðar. Varðandi álit F um að stöðugleika kæranda sé ekki náð þar sem hún sé áfram með viðvarandi slæma verki á svæðinu sem um ræðir, leggi Sjúkratryggingar Íslands áherslu á að það felist ekki í stöðugleikapunkti að bata sé náð heldur sé miðað við hvenær ástand hennar hafi verið orðið stöðugt og frekari bata hafi ekki verið að vænta með tilliti til afleiðinga sjúklingatryggingaratburðarins. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands með tilliti til eðlis sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem kærandi hafi hlotið að heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafi verið orðið stöðugt sex mánuðum eftir síðari aðgerðina.

Loks er vísað til fyrri umfjöllunar stofnunarinnar vegna athugasemda G sjúkraþjálfara og K iðjuþjálfa um stöðugleikapunkt og tímabil þjáningabóta.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. febrúar 2016, segir að samkvæmt tryggingalækni stofnunarinnar, sem sé bæklunarskurðlæknir, komi ekki fram í gögnum frá B að vinklar séu aðrir en þeir sem hafi verið eftir fyrri aðgerð. Vegna breyttrar líffærafræðilegrar afstöðu eftir fyrri aðgerð hafi síðari aðgerð verið tæknilega erfið, sem gæti haft áhrif á staðsetningu hluta gerviliðsins. Með tilliti til heildarmyndar á heilsufari kæranda væri þessi snúningur innan þeirra marka sem búast mætti við.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. mars 2016, er ítrekað að bæklunarskurðlæknir stofnunarinnar hafi farið yfir gögn málsins og samkvæmt honum komi ekki fram í aðsendu gagni B að þessir vinklar séu aðrir en þeir sem hafi verið eftir fyrri aðgerð. Bent er á að til að endurgreiða kostnað þurfi Sjúkratryggingar Íslands frumrit reikninga en engir reikningar hafi verið lagðir fram af hálfu kæranda. Þá er ítrekað að kærandi hafi ekki verið í vinnu þegar sjúklingatryggingaratburður átti sér stað og tímabil tímabundins atvinnutjóns teljist ekkert vera. Þá telji Sjúkratryggingar Íslands að kærandi búi ekki við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingaratburðarins þar sem gert hafi verið við losið í síðari aðgerðinni og þar með hafi kærandi verið komin með lið sem sitji fastur.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands, dags. 3. maí 2016, segir að samkvæmt L bæklunarskurðlækni hafi tölvumyndir verið skoðaðar þar sem mælingar á vinklum á milli hnés, mjaðma og ökkla hafi verið gerðar. Svo virðist sem lærleggshluti gerviliðar sitji vel í hlutfalli við lærleggshnjótu. Einnig sé svo að sjá að sköflungshlutinn sitji vel yfir sköflungshnjótu og í samræmi við líffærafræðilega afstöðu þar. Á myndinni megi sjá að aðeins meiri útsnúningur sé á leggnum. Hnéskelin „frakki“ rétt og það verði ekki séð að gerviliður sitji rangt, heldur alveg innan þeirra skekkjumarka sem búast hafi mátt við. Þá hafi framangreindur bæklunarskurðlæknir aflað læknabréfs frá M, dags. 7. janúar 2016, þar sem fram komi að skekkjumörkin í endurgerðum gervilið verði nánast að teljast innan eðlilegra marka enda sé sköflungnum oft snúið dálítið út á við til að létta á hnéskeljarliðnum. Þá telji hann ekki nokkrar forsendur fyrir aðgerð til að breyta þessu og varla sé unnt að tala um mistök í mun á snúningi sem sé þó ekki meiri en þetta. Því mæli hann gegn frekari aðgerðum.

Varðandi frumrit reikninga er tekið fram að rætt hafi verið við þann starfsmann Sjúkratrygginga Íslands sem haldi utan um greiddan ferðakostnað og hafi umræddir reikningar kæranda hvergi fundist í gögnum hennar enda ekki gerð krafa um framlagningu frumrita reikninga til að greiða ferðakostnað heldur þurfi að afhenda læknisvottorð, sem hafi verið gert. Gögn stofnunarinnar sýni að síðasta greiðsla vegna ferðakostnaðar hafi farið fram þann 15. janúar 2015. Sú fullyrðing kæranda um að frumrit reikninga hafi verið send stofnuninni til að fá greiddan ferðakostnað sé því ekki í samræmi við gögn málsins.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar við slitgigt í vinstra hné á Landspítala á árunum X og X. Kærandi telur að mat á stöðugleikapunkti og tímabili þjáningabóta sé ekki rétt, hún búi við varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum og hafi orðið fyrir öðru fjártjóni sem skuli bætt.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2015, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

 

„SÍ telja að hið snemmbæra los á gervilið sem tjónþoli varð fyrir sé það sjaldgæft og alvarlegt að bótaskylda úr sjúklingatryggingu sé fyrir hendi á grundvelli þess.

Tjónþoli kveðst hafa [...] frá N auk þess sem hún stundaði nám í Fjölbrautarskóla O á árunum X og X. Þá kveðst hún vera með [...] frá árinum X-X en auk þess hefur hún tekið ýmis starfstengd námskeið og diploma á vegum [...] á árunum X-X.

Tjónþoli var ekki í vinnu þegar hún varð fyrir sjúklingatryggingaratburði og hafði ekki verið í vinnu í sex mánuði fyrir þann tíma. Áður hafði hún unnið við ýmis störf, síðast með yfirumsjón með vinnslusal og vörulag hjá P frá því í X til júlí X. Hún er alveg óvinnufær í dag.

Tjónþoli kveðst hafa búið við stoðkerfisverki fyrir sjúklingatryggingaratburð. Vinstra hné hafi þar verið verst og hún hafi átt orðið erfitt með gagn og þurft að nota verkjalyf alla daga. Þá hafi hún jafnframt búið við aðstæður sem hafi haft áhrif á andlegu hliðina.

Eftir sjúklingatryggingaratburð segir hún göngugetu sína vera mjög skerta og hún þurfi alltaf að nota hækju og stundum tvær hækjur. Hún kveðst vera með mikla verki, bæði í kyrrsetu og við álag. Þetta ástand hafi áhrif á svefn hennar auk andlegrar og líkamlegrar líðanar. Tjónþoli kveðst nota sterk verkjalyf, rafmagnsverkjameðferð og kalda bakstra en auk þess sé hún í verkjameðferð hjá sjúkraþjálfara á D.

SÍ telja að einkenni tjónþola séu ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir. Af hálfu SÍ er því litið svo á að tímabært sé að meta afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.

SÍ telja að tjónþoli búi ekki við varanlegar afleiðingar vegna sjúklingatryggingar­atburðarins þar sem gert var við losið í síðari aðgerðinni sem tjónþoli undirgekkst X og þar með var tjónþoli komin með lið sem situr fastur. Því var þá komin sú staða sem átti að ná við fyrri aðgerðina í X. Þar sem þetta var framkvæmt í tveimur aðgerðum í stað einnar líta SÍ svo á að aðeins sé um tímabundið tjón að ræða en engar varanlegar afleiðingar hafi hlotist af fylgikvillanum. Af þeim sökum kemur heldur ekki til greiðslu reikninga vegna meðferðar eftir síðari aðgerðina en athygli er vakin á því að tjónþoli á mögulega rétt á greiðslu reikninga vegna meðferða sem áttu sér stað á tímabilinu á milli aðgerða og rekja má til sjúklingatryggingaratburðar.“

Um þjáningabætur er fjallað í 3. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993. Í 1. málsl. 1. mgr. 3. gr. laganna kemur fram að greiða skuli þjáningabætur fyrir tímabilið frá því að tjón varð þar til heilsufar tjónþola er orðið stöðugt. Sjúkratryggingar Íslands töldu kæranda hafa náð stöðugleikapunkti þann X, þ.e. sex mánuðum eftir síðari aðgerðina. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segir svo um mat á stöðugleikapunkti:

„Að virtu eðli sjúklingatryggingaratburðar og þeirrar meðferðar sem tjónþoli hlaut telst heilsufar hennar í skilningi skaðabótalaga hafa verið orðið stöðugt 6 mánuðum eftir síðari aðgerðina. Stöðugleikapunkti var því náð X.“

Um tímabil þjáningabóta segir meðal annars svo í ákvörðuninni:

„Tímabil þjáningabóta miðast mikið við tímabil óvinnufærni í skilningi skaðabótalaga nema þegar aðstæður eru sérstakar. SÍ telja að aðstæður í þessu máli séu sérstakar þar sem tjónþoli var ekki á vinnumarkaði þegar atvikið átti sér stað. Þar sem allur gangur eftir aðgerðina í X var með eðlilegum hætti og óljóst hvenær los varð nákvæmlega er ógerningur að meta þjáningabætur öðruvísi en að álitum.

SÍ telja að tímabil þjáningabóta sé að álitum eitt ár og þar af telst tjónþoli hafa verið rúmliggjandi í fimm daga vegna síðari aðgerðarinnar X.“

Samkvæmt gögnum málsins liggur ekki fyrir nákvæm tímasetning um það hvenær sjúklingatryggingaratburðurinn átti sér stað, þ.e. hvenær gerviliðurinn losnaði eftir gerviðliðsaðgerðina þann X. Aðgerð þar sem losið var lagfært fór fram þann X og töldu Sjúkratryggingar Íslands að stöðugleikapunkti hafi verið náð sex mánuðum síðar eða þann X. Að virtum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, að gera megi ráð fyrir að heilsufar kæranda hefði verið orðið stöðugt á þeim tíma og telur nefndin því að stöðugleikapunktur hafi verið réttilega ákvarðaður hjá Sjúkratryggingum Íslands þann X. Með hliðsjón af atvikum málsins er það mat úrskurðarnefndarinnar að rétt sé að meta þjáningabætur að álitum og er sammála mati Sjúkratryggingar Íslandi á tímabili þjáningabóta.

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt.

Ráða má af gögnum málsins að los gerviliðar í hné hafi valdið kæranda óþægindum en ljóst er að með enduraðgerð hefur það verið lagfært og gerviliðurinn situr nú fastur. Því verður ekki annað séð en að afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins hafi verið tímabundnar. Úrskurðarnefndin telur að kærandi búi ekki við varanleg einkenni sem rekja megi til loss gerviliðar heldur séu núverandi einkenni tilkomin vegna grunnsjúkdóms hennar sem er slitgigt. Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að sjúklingatryggingar­atburðurinn hafi ekki valdið kæranda varanlegum miska.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 á tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku valdi líkamstjón, þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt, varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Samkvæmt því sem rakið er hér að framan hefur kærandi ekki varanlegar afleiðingar af sjúklingatryggingaratburðinum. Það er því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að umrætt atvik hafi ekki valdið því að aflahæfi kæranda sé skert. Í því ljósi verður ekki talið að hún hafi orðið fyrir varanlegri örorku.

Kærandi kveðst hafa orðið fyrir fjártjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins og nefnir kostnað vegna sjúkraþjálfunar, lyfja- og lækniskostnað auk ferðakostnaðar. Fram kemur í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi fengið greiddan ferðakostnað og hafi síðasta greiðsla farið fram 15. janúar 2015. Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hvorki lagt fram reikninga né önnur gögn sem áskilin eru til að Sjúkratryggingar Íslands geti endurgreitt henni annan kostnað. Í hinni kærðu ákvörðun var kæranda leiðbeint um að hún gæti átt rétt á endurgreiðslu útlagðs kostnaðar og henni bent á að leggja fram greiðslukvittanir. Þá var það ítrekað í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að kærandi gæti mögulega átt rétt á greiðslu reikninga vegna meðferða sem hafi átt sér stað á milli aðgerða og mætti rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála ekki vera ágreining í málinu um endurgreiðslu útlagðs kostnaðar vegna sjúklingatryggingaratburðarins og bendir kæranda á að sækja um endurgreiðslu hjá Sjúkratryggingum Íslands með framlagningu nauðsynlegra greiðslukvittana.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir