Almannatryggingar

15.6.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 274/2015

Miðvikudaginn 15. júní 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 25. september 2015, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 26. júní 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin yfir frá þeim tíma þau mál sem áður voru til meðferðar hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga, þ.m.t. mál kæranda, sbr. 1. gr. laga nr. 85/2015 og 16. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 4. september 2014, vegna rangrar greiningar og meðhöndlunar við komu á slysadeild Landspítalans þann X. Í umsókninni er tjónsatvikinu lýst þannig að myndir hafi verið teknar við komu á slysadeild, en samfallsbrot á VI. hryggjarlið hafi ekki verið greint fyrr en í X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 26. júní 2015, á þeim grundvelli að sú vangreining sem átti sér stað í málinu hafi ekki leitt til tjóns fyrir kæranda og þau einkenni sem hún kenni nú verði því að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans en ekki meðferðar við honum. Sjúkratryggingar Íslands töldu því að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 25. september 2015. Með bréfi, dags. 30. september 2015, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 2. október 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. október 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd almannatrygginga, nú úrskurðarnefnd velferðarmála, taki afstöðu til bótaskyldu á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í kæru er byggt á því að um ranga greiningu og meðhöndlun hafi verið að ræða við komu kæranda á slysadeild þann X sem hafi valdið henni tjóni. Kærandi telur að lög nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu eigi við í máli hennar og að hún eigi rétt til bóta á grundvelli þeirra. Greint er frá því að þann X hafi kærandi runnið á hálum sundlaugarbakka með þeim afleiðingum að hún hafi dottið og skollið með brjóstbak og höfuð í gólf. Hún hafi strax kvartað yfir verk í brjósti við öndun og yfir verkjum í thorax og í kjölfarið verið flutt með sjúkrabifreið á slysadeild Landspítala. Þar hafi hún kvartað yfir miklum og sárum verk í brjóstbaki, á milli herðablaða og fram í bringubein og yfir verkjum í höfði og hálsi. Kærandi hafi verið send í tölvusneiðmynd af höfði, hálsi og thorax en ekki hafi greinst beináverkar þann X. Hún hafi verið greind með tognun og ofreynslu á brjósthrygg og verið innlögð á skammverueiningu til verkjastillingar fram á næsta dag. Tekið er fram að verkur í brjóstholi hafi verið mjög sár og kærandi hafi hvorki getað risið upp í rúmi hjálparlaust né gengið þann sólarhring sem hún var á slysadeildinni. Kærandi hafi verið útskrifuð daginn eftir atvikið, eða þann X, án fyrirhugaðrar endurkomu og án frekari ráðlegginga. Þá hafi kærandi verið rúmföst í þrjá daga eftir að hún fór heim af slysadeildinni vegna verkja á milli herðablaða og fram í bringubein. 

Fram kemur í kæru að þegar slysið átti sér stað hafi kærandi verið í endurhæfingu á Reykjalundi eftir lungnauppskurð. Hún hafi farið aftur þangað nokkrum dögum eftir slysið og hafi þá enn verið með verki. Ákveðið hafi verið að hún færi í jólafrí þann X og kæmi aftur til meðferðar í X. Þegar kærandi kom aftur í X hafi hún enn fundið fyrir einkennum frá brjóstbaki og hún hafi verið með sáran verk allan tímann sem hún var á Reykjalundi, þrátt fyrir verkjalyf.

Þá segir að kærandi hafi þann X leitað aftur á Landspítalann vegna áframhaldandi verkja frá brjóstbaki sem hafi oft leitt fram og hafi henni verið ráðlagt að koma aftur morguninn eftir vegna langrar biðar. Daginn eftir, eða þann X, hafi kærandi því aftur leitað á Landspítalann. Þann dag hafi kærandi gengist undir röntgenrannsókn sem hafi sýnt algjört samfall á Th6 liðbolnum. Frá því að slysið átti sér stað hafi kærandi glímt við einkenni frá baki, en kvaðst enn vera með sáran verk í brjóstbaki, ekki stöðugan heldur við vissar aðstæður og vinnustöður sem hafi háð henni mikið. Hún þreytist fljótt, þurfi að taka verkjalyf og þurfi t.d. aðstoð við að sinna daglegum heimilisstörfum og hafi minni getu til að sinna þeim störfum sem hún hafi áður sinnt. Þá treysti hún sér ekki til að taka þátt í tómstundastarfi, svo sem að vinna við saumavél og gera handavinnu eða nota hendur.

Kærandi telur ljóst að hún hafi ekki verið rétt greind á Landspítala eftir slysið þann X og að hún hafi þar af leiðandi ekki hlotið rétta meðferð. Það hafi ekki verið fyrr en þann X, þ.e. tæpum tveimur mánuðum eftir slysið sem hún hafi verið greind með samfallsbrot á VI. brjósthryggjarlið. Kærandi telur að hún hafi orðið fyrir tjóni sem megi að öllum líkindum rekja til tafar á réttri greiningu.

Vísað er til 1. mgr. 3. gr. laga um sjúklingatryggingu þar sem segi að greiða skuli bætur fyrir tjón sem hljótist af því að sjúkdómsgreining sé ekki rétt í tilvikum sem nefnd séu í 1. eða 2. tölul. 2. gr. Þá segir að 1. tölul. 2. gr. laganna taki til þess tjóns sem ætla megi að hefði mátt komast hjá ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Í lögunum sé slakað á almennum sönnunarkröfum tjónþola og nægi honum að sýna fram á að tjón hans megi að öllum líkindum rekja til þeirra tilvika sem nefnd eru í 1.-4. tölul. 2. gr., sbr. 1. mgr. 2. gr. Í því felist að líkindin þurfi að vera meiri en 50%, sbr. t.d. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 82/2013. Af þessu megi álykta að tjónþola nægi að sýna fram á einungis 51% líkur.

Kærandi telur að greina hefði mátt samfallsbrotið strax þann X en það hafi sést á rannsókn þann dag, samanber það sem komi fram í göngudeildarnótu frá X, en þar segi: „Það er algjört samfall á Th6 liðbolnum. Á rannsókninni frá X sést að hann er aðeins lækkaður þannig að það hefur tilkomið enn frekara compressions brot í honum.“

Tekið er fram að ekki sé ágreiningur um það hvort vangreining hafi átt sér stað heldur lúti ágreiningur máls þessa að afleiðingum vangreiningarinnar fyrir kæranda. Kærandi telji að vegna þeirrar tafar sem hafi orðið á réttri greiningu hafi ekki verið staðið rétt að meðferð og ráðleggingum til hennar eftir slysið, en kærandi hafi hvorki fengið sérstaka meðferð né ráðleggingar eftir slysið og verið útskrifuð af Landspítalanum daginn eftir án frekara eftirlits. Hefði kærandi til dæmis strax haft vitneskju um samfallsbrotið megi ætla að hún hefði hreyft sig og hagað sér í samræmi við það, auk þess sem meðferð á Reykjalundi hefði tekið mið af því. Kærandi kveður að þegar hún fór aftur á Reykjalund eftir slysið hafi hún farið í æfingaprógramm sem hún hefði ekki átt að vera í og að því hafi verið breytt þegar í ljós kom að hún væri með samfallsbrot. Hún telji að hin ranga sjúkdómsgreining á Landspítalanum hafi leitt til þess að hún hafi gert æfingar á Reykjalundi sem hafi ekki hentað í ljósi samfallsbrotsins og að hún hafi hlotið varanleg einkenni af þeim sökum. Hún hafi því að öllum líkindum orðið fyrir tjóni vegna rangrar sjúkdómsgreiningar og skorts á meðferð og ráðleggingum vegna samfallsbrots.

Þá megi ljóst vera að á þeim tíma sem hafi liðið frá slysinu og þangað til hún hafi verið greind, hafi samfallið orðið mun meira, samanber framangreinda tilvísun úr göngudeildarnótu, dags. X, en þar segi: „Á rannsókninni frá X sést að hann er aðeins lækkaður þannig að það hefur tilkomið enn frekara compressions brot í honum.“ Kærandi telji að hefði samfallsbrotið verið greint strax hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hennar, en hún hafi verið með ógreint samfallsbrot í um tvo mánuði.

Kærandi telur því að röng sjúkdómsgreining í upphafi hafi að öllum líkindum valdið henni líkamstjóni og að skilyrði 1. tölul. 2. gr. og 1. mgr. 3. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu séu uppfyllt.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er rakið að kærandi hafi verið í endurhæfingu á Reykjalundi eftir lungnaaðgerð sem fram fór X. Þegar hún hafi verið í vatnsleikfimi þann X og verið að fara upp úr sundlauginni hafi hún runnið til á sund­laugarbakkanum og skollið aftur fyrir sig í gólfið. Kvartanir hennar á bráðamóttöku hafi verið verkur undir bringubeini, verkur aftan í höfði og fyrir miðju aftan á hálsi. Samkvæmt sjúkraskrá hafi ekki komið fram nein eymsli í brjóstkassa en ekki sé lýst að prófað hafi verið fyrir eymslum yfir brjósthrygg. Teknar hafi verið tölvusneiðmyndir af höfði, hálshrygg og brjóstkassa. Á þeim rannsóknum hafi verið lýst ástandi eftir lungnaaðgerð og tekið fram að beináverkar hafi ekki greinst umfram menjar eftir rifbrot sem talið hafi verið að tengdist lungnaaðgerðinni. Kærandi hafi verið á skammverueiningu spítalans yfir nóttina til verkjastillingar og hafi síðan verið útskrifuð heim. 

Vegna verkjanna hafi verið gert hlé á endurhæfingu á meðan kærandi hafi verið heima við að jafna sig. Þar sem verkir í brjóstbaki hafi verið þrálátir hafi hún farið aftur á bráðamóttöku Landspítalans þann X. Þá hafi verið teknar röntgen­myndir sem hafi sýnt samfall í VI. brjósthryggjarlið. Fram komi í sjúkraskrá að myndirnar hafi verið bornar saman við röntgenmyndir frá X og að á eldri rannsókninni hafi þá sést lækkun á sama liðbol, en þó ekki eins mikil og á nýju rannsókninni. Enn fremur hafi komið fram að á tölvusneið­myndunum, sem teknar voru X, hafi sést lækkun á umræddum liðbol en hún hafi jafnframt ekki verið eins mikil og á nýju rannsókninni. Kærandi hafi fengið ráðleggingar varðandi verkjalyf og verið ávísað verkjalyfjum en ekki sjáist í fyrirliggjandi gögnum fleiri komur til lækna vegna þessa brots. Verkir frá bakinu séu þó nefndir í nótum lungnalæknis bæði Xog X.

Þá segir að deilt sé um hvort tjón hafi hlotist af vangreiningunni og sé það ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að svo hafi ekki verið, en samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu skuli greiða bætur ef ætla megi að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræði hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Það sé ljóst að mati Sjúkratrygginga Íslands að læknar hafi ekki greint samfall í VI. brjósthryggjarlið þann X og þegar brotið hafi greinst þann X hafi verið talsvert samfall í liðnum. Það sé þó mat bæklunarskurðlæknis stofnunarinnar að vangreiningin hafi ekki leitt til tjóns fyrir kæranda þar sem að hefði réttri greiningu verið náð í upphafi hefði það ekki leitt til annarrar meðferðar en kærandi hafi fengið vegna verkjaástandsins. Við slíkum brotáverkum sé veitt einkennameðferð, þ.e. verkjastilling og hvíld, og hafi sú meðferð verið veitt þrátt fyrir að réttri greiningu hafi ekki verið náð, þ.e. verkjastilling, ráðlögð rúmlega og hlé gert á endurhæfingu vegna lungnaaðgerðarinnar. Bent er á að rétt greining í upphafi hefði aldrei leitt til spengingaraðgerðar, þar sem um hafi verið að ræða stöðugt brot. Þá sé ljóst að hefðu læknar greint brot strax eftir slysið þá hefði það ekki komið í veg fyrir að samfall héldi áfram að aukast þar sem algengt sé að slík brot sígi og lokaniðurstaða hefði orðið sú sama.

Það sé þannig mat Sjúkratrygginga Íslands að í málinu hafi átt sér stað vangreining en sú vangreining hafi ekki leitt til tjóns, hvorki tímabundins né varanlegs, fyrir kæranda. Þau einkenni sem hún kenni nú verði því að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans, en ekki meðferðarinnar sem hafi verið veitt við áverkanum. Með vísan til þessa séu skilyrði 1. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á samfalli í VI. brjósthryggjarlið á Landspítalanum þann X.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtal­inna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hlýst af sjúkdómi sem sjúklingur er haldinn fyrir. Að mati úrskurðarnefndarinnar eiga sömu sjónarmið við þegar tjón verður rakið til afleiðinga slyss.  Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eða slyss, eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar við greiningu eða meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings, ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkast í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr., eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem hefði mátt komast hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu nr. 111/2000 skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu um bætur úr sjúklingatryggingu á 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000. Sjúkratryggingar Íslands hafa viðurkennt að vangreining hafi átt sér stað í tilviki kæranda en synjuðu bótaskyldu í málinu á þeim grundvelli að vangreiningin hefði ekki leitt til tjóns fyrir kæranda. Kærandi telur að vegna tafar á réttri greiningu á samfallsbroti hafi ekki verið rétt staðið að meðferð og ráðleggingum til hennar eftir slysið og telur að hefði samfallsbrotið verið greint strax þá hefði að öllum líkindum verið unnt að takmarka tjón hennar. Kemur því til skoðunar hvort framangreind töf á greiningu hafi haft áhrif á meðferð eða batahorfur kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Samkvæmt gögnum málsins var kærandi flutt með sjúkrabíl á bráðadeild Landspítalans þann X eftir að hafa runnið í bleytu og fallið á hnakka og axlir. Kærandi kvartaði um verk undir bringubeini, verk aftan í höfði og fyrir miðju aftan á hálsi. Við skoðun var ekki lýst eymslum í brjóstkassa en ekki kemur fram í sjúkraskrá að prófað hafi verið fyrir eymslum yfir brjósthrygg. Ekki greindust brot á tölvusneiðmyndum af höfði, hálshrygg og brjóstkassa umfram menjar rifbrots sem talið var tengjast lungnaaðgerð sem kærandi hafði gengist undir þann X. Kærandi var greind með tognun og ofreynslu á brjósthrygg og fólst meðferð í verkjastillingu yfir nótt. Kærandi leitaði aftur til bráðadeildar Landspítalans þann X vegna verkja í brjóstbaki og sýndi þá röntgenmynd af brjósthrygg algjört samfall á VI. brjósthryggjarlið. Kæranda var ávísað verkjalyfjum, hún fékk ráðleggingar og var gert ráð fyrir að hún myndi halda áfram endurhæfingu á Reykjalundi í tvær vikur til viðbótar. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi ekki aftur læknis vegna afleiðinga samfallsbrotsins en þó er getið um verki í nótum lungnalæknis í febrúar og júní 2014. Samkvæmt umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu býr kærandi við mikla verki á milli herðablaða sem hún telur að rekja megi til sjúklingatryggingar­atburðarins.

Samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 er það skilyrði fyrir greiðslu bóta að tjón megi að öllum líkindum rekja til sjúklingatryggingaratburðar. Fyrir liggur að töf varð á réttri greiningu á samfallsbroti í VI. brjósthryggjarlið. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefði meðferðin verið sú sama þótt brotið hefði greinst strax í upphafi, þ.e. verkjastilling, ráðlögð rúmlega og hlé gert á endurhæfingu á meðan verstu verkirnir gengu yfir. Ekki eru líkur á að sú þjálfun sem kærandi gekkst undir hafi valdið því að brotið féll meira saman. Þá hefði spengingaraðgerð ekki verið framkvæmd þótt brotið hefði greinst strax, enda um stöðugt brot að ræða. Úrskurðarnefndin telur því að vangreiningin hafi ekki haft áhrif á meðferð kæranda og ekki sé að sjá að batatímabil hafi orðið lengra af völdum vangreiningarinnar. Að mati nefndarinnar verða þau einkenni kæranda sem hún býr við í dag, rakin til brotáverkans sjálfs en ekki til vangreiningar.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki orðið fyrir tjóni vegna vangreiningar á samfallsbroti á VI. hryggjarlið. Skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu eru því ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir