Almannatryggingar

4.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 264/2017

Miðvikudaginn 4. október 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. júlí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júní 2017, þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað en honum metinn örorkustyrkur tímabundið.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 27. apríl 2017. Með örorkumati, dags. 16. júní 2017, var umsókn kæranda synjað en hann var talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks frá 1. maí 2017 til 30. apríl 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júlí 2017. Með bréfi, dags. 19. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að umsókn hans um greiðslur örorkulífeyris verði samþykkt.

Í kæru segir að kærandi sé ósáttur við að hafa ekki fengið rökstuðning fyrir ákvörðun Tryggingastofnunar um 50% örorkustyrk. Hann hafi verið í sjúkraþjálfun og starfsendurhæfingu í um tvö og hálft ár. Samkvæmt mati læknis, starfsendurhæfingar og sjúkraþjálfara þá sé ekki mælt með því að hann fari í vinnu.   

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega. Þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 16. júní 2017, hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 25. apríl 2017, umsókn kæranda, dags. 27. apríl 2017, spurningalisti, dags. 27. apríl 2017 og skoðunarskýrsla C læknis, dags. 19. maí 2017.

Í skýrslu skoðunarlæknis hafi komið fram í líkamlega hluta örorkumatsstaðals að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur, geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um og geti ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Einnig komi fram varðandi andlega hluta örorkumatsstaðalsins að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf, hann kvíði því að sjúkdómurinn fari versnandi og geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins.

Kærandi hafi fengið tólf stig í líkamlega hluta örorkumatsstaðals og fjögur stig í þeim andlega. Þessi stig nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en skilyrði til örorkustyrks hafi verið talin uppfyllt og hafi hann því verið veittur.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 16. júní 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en honum veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 25. apríl 2017. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé vefjagigt og ótilgreind geðlægðarlota. Þá segir í læknisvottorðinu:

„[…]Stoðkerfisverkir síðustu X árin, aðallega bakverkir sem hafa verið að há honum meira og meira og var orðinn með öllu óvinnufær fyrir um X ári síðan. Er nú að ljúka 14 mánaða endurhæfingu hjá Virk. Fór í starfsgetumat þar og niðurstaðan var sú að hann væri með 25%vinnufærni og frekari starfsendurhæfing ekki talin raunhæf né vænleg til árangurs.

Í raun ekkert sérstak með hans bakverki, þetta eru langvarandi og hægt versnandi þrautir í öllu baki, stundum leiðni niður í fætur og út í handleggi. Hann er allur spenntur og stífur og stirður og sjúkraþjálfun í X mánuði núna hefur litlu skilað, etv einhver smá bæting en á ennþá langt í land. Þetta er maður í töluverðri yfirþyngd sem hefur jaskað sér út í erfiðisvinnu og aldrei sinnt heilsueflingu að nokkru gagni, langvarandi bakverkir sem hafa versnað hægt og örugglega og er með öllu óvinnufær núna. […] Hvílist illa, hefur verið að nota [...] og sefur betur þannig. Verkir um allt og verið versnandi. Kominn með allskonar önnur einkenni einnig, skjálti mikill í fótum og kviðverkir og niðurgangsskot í kvíðaköstum.“

Meðfylgjandi kæru var læknisvottorð B, dags. 7. júlí 2017, þar sem ítrekað var að kærandi sé „með öllu óvinnufær og verði það að öllum líkindum til frambúðar“.

Fyrir lá við örorkumatið starfsgetumat VIRK, dags. 24. mars 2017. Í klínísku mati segir:

„X ára gamall maður með sögu um versnandi stoðkerfiseinkenni síðustu árin. Verið frá vinnu síðan árið X og byrjaði í starfsendurhæfingu á vegum Virk í X 2016 og nánast allan tímann hjá D. Með verki, einkum í baki og öxlum. Farið versandi og að fá slæm bakverkjaköst þar sem hann læsist inn á milli. Einnig átt við kvíða- og þunglyndiseinkenni að etja. […]“

Varðandi stöðu og horfur:

„M.ö.o litlar framfarir m.t.t. bakverkja og þolir lítið álag í sambandi við það. Einnig slæmur í öxlum. Í raun verri varðandi þessa þætti en þegar byrjaði í endurhæfingunni þótt margt annað hafi áunnist. Að mati undirritaðs því ljóst að ná þarf fram meiri stöðugleika áður en stefnan á almennan vinnumarkað verður tekin að nýju. Heimilisaðstæður einnig kerfjandi en X barna hans eru með […] og sérþarfir sem kalla á aukna umönnun og utanumhald. […]“

Þá segir að unnið hafi verið markvisst með alla þætti færniskerðingar sem taldir eru hamla starfsgetu og að starfsendurhæfing sé fullreynd. Starfsgeta samkvæmt starfsgetumati VIRK er metin 25%.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann sé með þunglyndi, stoðkerfisvanda og brjósklos. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hann eigi erfitt með að sitja lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hann eigi erfitt með það vegna verkja í hnjám og baki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hann eigi erfitt með það og sé nánast ófær um það. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hann eigi erfitt með að standa lengur en í tíu mínútur. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé erfitt vegna verkja í hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hann sé með mikla verki í hægri öxl. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hann eigi erfitt með það vegna verkja í baki og öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að svo sé vegna verkja í baki og öxlum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða játandi þar sem hann sé greindur með þunglyndi og kvíða.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 19. maí 2017. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Kærandi geti stundum ekki beygt sig og kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Þá geti kærandi ekki gengið upp og niður stiga milli hæða án þess að halda sér. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Þá kvíði kærandi því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda með eftirfarandi hætti:

„Í rúmum meðalholdum. Kviðmikill. Aðeins stirður að standa upp, haltrar við gang, kvartar um óþægindi í baki, beygir sig og bograr með vissum erfiðleikum. Lyftir höndum yfir höfuð en skert hreyfing og kvartar um óþægindi yfir hægra axlarsvæði. Gripkraftur og fínhreyfingar ágætar í höndum. Hendur hreinar og snyrtilegar. Það eru vöðvabólgur í herðum og hreyfi og þreifieymsli á hægra axlarsvæði og hreyfi og þreifieymsli í baki aðallega neðanlega vinstra megin, brakar aðeins í báðum hnjám. Taugaskoðun fyrir grip- og ganglimi eðlileg.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Fyrst og fremst þunglyndiseinkenni, sveiflukennd og streita.“

Atferli kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur ágæta sögu. Grunnstemning virðist vægt lækkuð. Ekki áberandi kvíði eða spenna.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til tólf stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hans versni fari hann aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur að þær niðurstöður sem koma fram í áðurnefndri skoðunarskýrslu séu í samræmi við gögn málsins og leggur hana því til grundvallar við úrlausn málsins. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk tólf stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdrar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir