Almannatryggingar

13.12.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 263/2017

Miðvikudaginn 13. desember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 11. júlí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. maí 2017 á umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. X 2017, tilkynnti kærandi um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X 2016. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að vinna við [...] þegar hann hafi steypst fram fyrir sig og lent á handleggnum. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 2. maí 2017. Í bréfinu segir að í máli kæranda sé ekki að finna gögn sem votti umrætt slys og/eða tilheyrandi áverka fljótlega eftir meintan slysatburð. Jafnframt liggi ekki fyrir staðfesting frá atvinnurekanda um að slysið hafi átt sér stað við vinnu og að ekki liggi fyrir að reynt hafi verið að afla slíkrar staðfestingar. Mat stofnunarinnar sé því að ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum á líkama við vinnu eins og áskilið sé í 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. júlí 2017. Með bréfi, dags. 13. júlí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2017. Þann 1. ágúst 2017 barst viðbótargagn frá kæranda og var það sent Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. ágúst 2017. Með bréfi, dags. 26. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir svörum frá C hf. við spurningum er vörðuðu kæranda og slysið. Með bréfi, dags. 8. nóvember 2017, bárust svör C hf. og voru þau send til Sjúkratrygginga Íslands og lögmanns kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 9. nóvember 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að hafna bótaskyldu samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru segir að atvik málsins séu þau að kærandi hafi verið að vinna við [...] á D í þágu C hf. Hann hafi [...]. [...] og hann hafi því dottið fram fyrir sig með þeim afleiðingum að hann hafi lent illa á [...]. Kærandi hafi í kjölfarið leitað samdægurs á slysadeild Landsspítalans.

Kærandi mótmæli niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands um að hafna umsókn hans um bætur. Máli sínu til stuðnings leggi hann áherslu á eftirfarandi röksemdir ásamt athugasemdum við afstöðu stofnunarinnar.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr slysatryggingu almannatrygginga á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni við vinnu X 2016. Hann hafi dottið fram fyrir sig þegar hann hafi [...]. Kærandi bendi á að í tölvupósti frá F, fyrrum forstöðumanni starfsstöðvar C hf., dags. 7. mars. 2017, komi fram að C hafi orðið vitni að slysinu. Þannig liggi fyrir að næsti yfirmaður kæranda hafi verið upplýstur um slysið og þar með vinnuveitandinn.

Kærandi hafi samdægurs leitað á slysadeild Landspítalans eftir slysið. Í gögnum málsins megi finna meðferðarseðil sem staðfesti komu hans á slysadeild Landspítalans sama dag og hann hafi orðið fyrir slysinu. Þar komi fram að ástæða komu hans hafi verið verkur í hægri hendi. Á slysadeild hafi hann fengið þær upplýsingar að vegna mikils álags á slysadeildinni væri ekki unnt að fá lækni til að meta áverka hans. Honum hafi verið bent á að leita til heimilislæknis ef einkennin myndu ekki lagast.

Kærandi sé harður af sér og hafi talið, í samræmi við samtal sitt við hjúkrunarfræðing á slysadeild, að einkennin myndu lagast með tímanum. Þegar honum hafi verið ljóst að verkirnir, hreyfiskerðingin og máttminnkunin í hægri handlegg væri ekki að lagast, hafi hann leitað til heimilislæknis X 2016. Hafi það verið álit læknisins að um nokkurn defekt eða dæld yfir miðjum upphandlegg væri að ræða ásamt því að kraftur við beygju um olnboga gegn álagi væri nokkuð skertur. Læknirinn hafi talið að kærandi hafi við slysið hlotið rof á hægri bicepsvöðva.

Kærandi byggi á því að Sjúkratryggingar Íslands geti ekki hafnað umsókn hans um bætur á þeim grundvelli að atvinnurekandi hafi ekki undirritað tilkynningu um slysið. Þegar slysið hafi átt sér stað hafi F verið forstöðumaður starfsstöðvarinnar og samkvæmt meðfylgjandi tölvupósti hans, dags. 7. mars. 2017, hafi hann orðið vitni að slysinu. Kærandi byggi á því að vinnuveitandi hans, C hf., hafi þannig verið meðvitaður um að slysið hafi orðið en allt að einu hafi hann ekki sinnt lögbundinni skyldu sinni að tilkynna slysið til Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafni því alfarið að það eitt og sér að vinnuveitandi sinni ekki skyldu sinni að tilkynna slys til stofnunarinnar geti orðið til þess að bótaréttur hans falli niður. Þá liggi fyrir að í kjölfar samskipta við stofnunina hafi formlegt erindi verið sent til C hf., sbr. bréf, dags. 12. maí 2017, þar sem þess hafi verið farið á leit við atvinnurekanda að hann undirriti tilkynningu um slys til stofnunarinnar. Erindi þessu hafi ekki verið sinnt og hafi tilkynningin því ekki enn verið undirrituð af atvinnurekanda.

Þá byggi kærandi á því að ekki sé hægt að hafna umsókn hans um bætur á þeim grundvelli að hann hafi misminnt hver dagsetning slyssins hafi verið. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum, meðal annars meðferðarseðli frá slysadeild, megi glöggt sjá að hinn rétti tjónsdagur sé X 2016 en ekki X 2016.

Staða kæranda í dag sé sú að hann finni fyrir verkjum, hreyfiskerðingu og máttminnkun í hægri hendi eftir slysið. Þessi einkenni hái honum töluvert í starfi, enda vinni hann bæði [...]. Því sé ljóst að hann hafi orðið fyrir varanlegu líkamstjóni sem bótaskylt sé samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga.

Með vísan til framangreinds sem og gagna málsins sé synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti hans samkvæmt lögum um slysatryggingu almannatrygginga kærð. Kærandi telji að skilyrðum laganna sé fullnægt og að hann eigi rétt til bóta vegna varanlegra afleiðinga vinnuslyssins X 2016.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að samkvæmt 7. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga séu launþegar tryggðir ef þeir lendi í slysum við vinnu.  Í 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. laganna sé hugtakið slys skilgreint á þann hátt að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Vísi skilgreiningin til þess að um einn afmarkaðan atburð sé að ræða sem hægt sé að sýna fram á að hafi valdið meiðslum á líkama þess tryggða.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi komið fram að sá sem óski bóta þurfi eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að slysatvik eigi undir skilgreiningu 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga þar sem í daglegu lífi sé ýmislegt sem komi upp sem geti orsakað stoðkerfiseinkenni. Til stuðnings umsókn um slysabætur sé því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geti um málið, meðal annars vottorð eða komunótu frá lækni sem leitað sé til stuttu eftir slys sem votti áverka vegna slyssins (afleiðingar), staðfestingu atvinnurekanda um að slys hafi átt sér stað við vinnu eða önnur gögn sem byggi á samtímaskráningu, til dæmis lögregluskýrslu ef lögregla hafi verið kölluð á slysstað.

Í umsókn komi fram að slysið hafi átt sér stað X 2016 við vinnu hjá C hf. og hafi tildrögum og orsök slyssins verið lýst á eftirfarandi hátt: „Var að vinna [...] og lenti á handleggnum.“

Ekki hafi legið fyrir staðfesting atvinnurekanda um slysið, þ.e. undirritun á umsókn, og þrátt fyrir beiðni Sjúkratrygginga Íslands sendi kærandi ekki gögn sem staðfestu að reynt hafi verið að afla slíkrar staðfestingar, til dæmis afrit af bréfi eða tölvupósti til atvinnurekanda. Með umsókn hafi fylgt afrit af tölvupósti fyrrum samstarfsmanns til lögmanns kæranda þar sem hann hafi staðfest að hafa orðið vitni af slysinu. Umræddur samstarfsmaður virðist ekki starfa lengur hjá fyrirtækinu þar sem samkvæmt tölvupóstinum starfi hann nú hjá G.

Í umsóknum kæranda til Sjúkratrygginga Íslands og Tryggingamiðstöðvarinnar hf. komi fram að slysið hafi átt sér stað X 2016 og í tilkynningu til tryggingafélags segir að hann hafi leitað samdægurs á slysadeild Landspítalans.

Í vottorði heilsugæslulæknis, dags. 8. febrúar 2017, komi fram að slysið hafi átt sér stað X 2016 og að við slysið hafi tjónþoli hlotið rof á bicepsvöðva hægra megin. Haft hafi verið eftir tjónþola að hann hafi leitað til slysadeildar Landspítalans á sínum tíma og verið sagt að engin aðgerð væri í boði í svona tilfelli.

Einu gögnin sem liggi fyrir í málinu frá Landspítalanum hafi verið samskiptaseðill hjúkrunarfræðings sem hafi verið dagsettur X 2016 eða sjö dögum fyrir slysið. Ástæða komu hafi verið verkur í hendi en ekkert annað verið skráð í seðilinn og þar af leiðandi komi ekki fram að um hafi verið að ræða áverka vegna slyss. Lögmaður kæranda staðfesti við Sjúkratryggingar Íslands að ekki lægju fyrir frekari læknisfræðileg gögn í málinu, sbr. tölvupóst lögmanns, dags. 18. apríl 2017.

Eins og að framan segi þá þurfi sá sem óski bóta úr slysatryggingu almannatrygginga að sýna fram á að atvik eigi undir ákvæði laganna. Í máli kæranda hafi ekki verið að finna gögn sem hafi vottað umrætt slys og/eða tilheyrandi áverka fljótlega eftir meintan slysatburð en samkvæmt læknisfræðilegum gögnum, sem byggja á samtímaskráningu, hafi kærandi fyrst lýst slysatburðinum sjö mánuðum eftir að slysið hafi átt sér stað, sbr. vottorð heilsugæslulæknis, dags. 8. febrúar 2017. Í þessu sambandi sé rétt að taka fram að í samskiptaseðli hjúkrunarfræðings Landspítalans, sem sé dagsettur sjö dögum fyrir slysið, sé ekki að finna neina skráningu um slysatvik. Í málinu hafi jafnframt hvorki legið fyrir staðfesting frá atvinnurekanda um að slysið hafi átt sér stað við vinnu fyrir Lýsingu hf. né önnur gögn sem hafi sýnt fram á að reynt hafi verið að afla slíkrar staðfestingar.

Með hliðsjón af þessu hafi það verið mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum á líkama við vinnu eins og áskilið sé í 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. og 7. gr. laganna. Þar af leiðandi hafi stofnuninni ekki verið heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga. Hafi málið því ekki verið skoðað frekar efnislega.

Í kæru sé því haldið fram að álag á slysadeild Landspítalans hafi leitt til þess að ekki hafi verið unnt að fá lækni til að meta áverka kæranda en honum hafi verið bent á að fara til heimilislæknis sem hann hafi ekki gert fyrr en rúmum sjö mánuðum síðar, þ.e. X 2016. Í læknisvottorði, dags. 8. febrúar 2017, skrifuðu af þeim lækni sem kærandi hafi farið til X 2016, komi fram að læknirinn búi ekki yfir neinum upplýsingum um slysið aðrar en þær sem hafi fengist frá kæranda.

Meðferðarseðill hjúkrunarfræðings Landspítalans, dags. X 2016, staðfesti ekki annað en að kærandi hafi haft verk í hendi hægra megin og ekki sé minnst á slys. Þetta séu einu læknisfræðilegu gögnin í málinu sem byggi á samtímaskráningu, eins og staðfest hafi verið af lögmanni kæranda í tölvupósti 18. apríl 2017, og séu þau dagsett sjö dögum fyrir þann tíma sem slysið eigi að hafa átt sér stað.

Eins og áður segir sé ýmislegt í daglegu lífi sem geti orsakað einkenni og því þurfi kærandi að sanna að einkennin megi rekja til ákveðins slysatburðar sem hafi orðið við vinnu. Miðað við þau læknisfræðilegu gögn sem liggi fyrir í málinu sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki hafi verið sýnt fram á að kærandi hafi orðið fyrir meiðslum á líkama við vinnu eins og áskilið sé í 2. málsl. 1. mgr. 5. gr. og 7. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna slyss sem kærandi kveðst hafa orðið fyrir X 2016.

Ákvæði um slysatryggingar má finna í II. kafla laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 5. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Í 2. málsl. sömu greinar segir að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Þá segir meðal annars í 1. mgr. 6. gr. laganna að þegar að höndum beri slys, sem ætla megi að sé bótaskylt samkvæmt lögunum, skuli atvinnurekandi eða hinn tryggði, ef ekki er um atvinnurekanda að ræða, tafarlaust senda tilkynningu um slysið í því formi sem sjúkratryggingastofnunin skipar fyrir um til lögreglustjóra eða umboðsmanns hans (í Reykjavík til sjúkratryggingastofnunarinnar).

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu, sbr. 1. mgr. 5. gr. slysatryggingar almannatrygginga. Nánar tiltekið er deilt um hvort Sjúkratryggingum Íslands beri að leggja til grundvallar að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu á grundvelli gagna málsins.

Tilkynning um slys kæranda X 2016 barst Sjúkratryggingum Íslands X 2017, rúmum 10 mánuðum eftir að kærandi kveður slysið hafa orðið. Í kæru kemur fram að kæranda hafi misminnt dagsetning slyssins og að rétt dagsetning sé X 2016. Í lýsingu á tildrögum og orsök slyssins segir í tilkynningunni: „Var að vinna við [...] og lenti á handleggnum.“ Tilkynningin er hvorki undirrituð né stimpluð af atvinnurekanda. Í tölvupósti frá lögmanni kæranda, dags. 18. september 2017, kemur fram að kærandi hafi sjálfur farið með tilkynninguna til atvinnurekanda og beðið um undirritun en þeir hafi neitað því. Í kjölfarið hafi verið sent erindi en ekkert svar hafi borist, hvorki höfnun né annað. Í meðferðarseðli frá slysadeild Landspítalans, dags. X 2016, segir að ástæða komu sé „Verkur í hendi hæ megin“. Í tölvupósti frá F, þjónustufulltrúa hjá G, dags. 7. mars 2017, kemur fram að hann staðfesti að hafa orðið vitni að því þegar kærandi hafi fallið [...] á starfsstöð C hf., en á þeim tíma hafi hann starfað sem forstöðumaður starfsstöðvar C hf.

Úrskurðarnefnd taldi rétt með hliðsjón af rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 að upplýsa málið betur. Í þeim tilgangi var C hf. sent bréf, dags. 26. október 2017, þar sem óskað var eftir svörum við eftirfarandi spurningum:

„1. Var kærandi launþegi hjá C hf. á slysdegi?

2. Starfaði F hjá C hf. á slysdegi sem forstöðumaður starfsstöðvar C hf.?

3. Hvers vegna synjaði C hf. að undirrita tilkynningu kæranda um vinnuslys?

4. Hefur Lýsing hf. frekari upplýsingar um meint vinnuslys?“

Með bréfi, dags. 8. nóvember 2017, bárust eftirfarandi svör frá C hf.:

„1. Kærandi var launþegi hjá félaginu á slysdegi.

2. F starfaði hjá félaginu á slysdegi sem [...].

3. Kærandi óskaði eftir því við félagið að það undirritaði tilkynningu sem var ófullnægjandi. Félagið óskaði eftir því við kæranda að tilkynningin yrði útfyllt með réttum hætti og þannig að atvik málsins væru fyllri. Ekki stóð á félaginu að undirrita slíka tilkynningu. Félagið kannaðist ekki við að hafa borist erindi frá lögmanni kæranda.

4. Félagið getur staðfest að óhapp hafi átt sér stað á vinnusvæði þess að D á umræddum degi. Samkvæmt frásögn yfirmanns kæranda datt kærandi [...]. Eftir því sem undirrituð best veit fór kærandi á sjúkrahús í kjölfarið og ætti því að liggja fyrir skýrsla um meiðsli sem af hlutust.“

Af gögnum málsins er ljóst að yfirmaður kæranda á slysdegi hefur staðfest að kærandi hafi orðið fyrir slysi við vinnu. Þá hefur atvinnurekandi staðfest með bréfi sínu til úrskurðarnefndar að kærandi hafi lent í slysi við vinnu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála bera því gögn málsins með sér að skilyrði 1. mgr. 5. gr. slysatryggingar almannatrygginga um að slys hafi orðið við vinnu sé uppfyllt í málinu. Úrskurðarnefnd telur rétt að benda á að þó svo 1. mgr. 6. gr. laganna kveði á um að atvinnurekandi skuli senda tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands þá geti misbrestur á því ekki einn og sér leitt til þess að réttur til bóta vegna vinnuslyss falli niður, sbr. 2. mgr. 6. gr. laganna.  

Með hliðsjón af framangreindu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur vegna slyss A, sem hann varð fyrir X 2016, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir