Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 259/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017  

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 10. júlí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2016, um upphafstíma örorkumats sem var ákveðinn frá 1. febrúar 2016.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 31. mars 2016, og óskaði eftir greiðslum aftur í tímann. Með örorkumati, dags. 30. apríl 2016, var kæranda metin 75% örorka frá 1. febrúar 2016 til 30. apríl 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 11. júlí 2016. Með bréfi, dags. 9. ágúst 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 23. ágúst 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir og frekari gögn bárust frá kæranda þann 31. ágúst 2016. Voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 6. september 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris tvö ár aftur í tímann. 

Í kæru segir kærandi frá því að hún hafi ekki verið á vinnumarkaði í fjölda ára. Í upphafi hafi kærandi leitað til heimilislæknis sem hafi gert lítið úr veikindum hennar og verkjum. Eftir það hafi kærandi leitað til margra lækna, þeirra á meðal gigtarlæknis, sem hafi úrskurðað hana með gigt. Kærandi hafi orðið þunglynd og kvíðin og hafi því ákveðið að leita til geðlæknis sem hafi gefið henni svefntöflur þar sem hún hafi ekki sofið vegna verkja, kvíða og þunglyndis. Þá hafi kærandi verið með miklar áhyggjur af fjárhag sínum. Þá segir í kæru að hún hafi eftir margra ára úrræðaleysi hitt enn einn lækninn sem hafi sent hana í VIRK og sjúkraþjálfun og í framhaldi af því hafi hún verið send í mat hjá lækni og sjúkraþjálfa á vegum VIRK. Niðurstaðan hafi verið sú að hún væri með öllu óvinnufær. Ástæða þessarar kæru sé umsókn um afturvirkar greiðslur til tveggja ára frá Tryggingastofnun þar sem kærandi hafi sannanlega verið óvinnufær til fjölda ára.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar segir kærandi að hún telji sig eiga 100% rétt á afturvirkum greiðslum til tveggja ára. Þá greinir kærandi sérstaklega frá því að hún hafi sótt um afturvirkar greiðslur og að þá hafi einnig verið óskað eftir afturvirkum greiðslum í læknisvottorði sem fylgdi með umsókn um örorkumat. Þá segir kærandi að hún viti ekki um neinn sem hafi farið á örorku sem ekki hafi þurft að sækja endurhæfingu og fá endurhæfingarlífeyri til að byrja með. Það geti því ekki verið rétt að hún eigi ekki rétt á afturvirkum greiðslum vegna endurhæfingarlífeyrisgreiðslna í sex mánuði.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla Tryggingastofnunar ríkisins á örorku kæranda til úrskurðarnefndar velferðarmála. Í máli þessu sé ekki deilt um það hvort kærandi uppfylli skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um örorkulífeyri heldur sé kærandi ósáttur við það að Tryggingastofnun hafi ekki úrskurðað örorku lengra aftur í tímann en gert var.

Með örorkumati lífeyristrygginga þann 30. apríl 2016 hafi kæranda verið metinn örorkulífeyrir fyrir tímabilið 1. febrúar 2016 til 30. apríl 2017.

Kærandi hafi tilgreint í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 31. mars 2016, að hún hafi sótt um lífeyri tvö ár aftur í tímann vegna óvinnufærni. Þá sé það einnig tekið fram í umsókn um örorkulífeyri, dags. 31. mars 2016.

Hjá Tryggingastofnun hafi misfarist að upplýsa kæranda um ástæður þess að kærandi hafi ekki fengið afturvirkar greiðslur en þar sem kærandi hafi áður verið á endurhæfingarlífeyri á tímabilinu 1. júlí 2015 til 31. janúar 2016 eigi kærandi ekki rétt á afturvirkum greiðslum. Á þeim tíma, sem kærandi hlaut endurhæfingarlífeyri, hafi ekki verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Í tilviki kæranda hafi það því verið mat stofnunarinnar að skilyrði til örorkulífeyris væru ekki uppfyllt á þeim tímapunkti sem kærandi hlaut endurhæfingu.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem eru metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skortir að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Í 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar segir að enginn geti notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt almannatryggingalögum vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil, nema annað sé þar sérstaklega tekið fram.

Í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar komi fram, að bætur lífeyristrygginga, þ.á.m. örorkulífeyrir, skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. 

Í 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað sérstaklega um greiðslu bóta aftur í tímann. Þar segir að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berist stofnuninni.

Þá segir í greinargerð Tryggingastofnunar að henni sé heimilt, eins og fram hafi komið, að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagsaðstoð. Þar sem kæranda hafi verið metin endurhæfing var það mat stofnunarinnar að það hafi ekki verið tímabært fyrr en með umsókn kæranda um örorkulífeyri að meta kæranda til örorku. Tryggingastofnun telur að sú niðurstaða sé í samræmi við gögn málsins og heimildir Tryggingastofnunar samkvæmt lögum um almannatryggingar og félagslega aðstoð.

Þá segir að rétt sé að vekja athygli á því að meginregla almannatryggingalaga sé sú að miða skuli greiðslu bóta við þann tíma sem um þær var sótt. Þá sé skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun, sbr. 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar og reiknast örorkulífeyrir frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Þá geti enginn notið samtímis fleiri en einnar tegundar greiddra bóta vegna sama atviks eða fyrir sama tímabil.

Það sé því mat stofnunarinnar að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera í samræmi við örorkumat lífeyristrygginga, dags. 30. apríl 2016, nánar til tekið frá 1. febrúar 2016.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2016, um upphafstíma örorkumats kæranda frá 1. febrúar 2016. Kærandi óskar eftir afturvirkum greiðslum örorkulífeyris, tvö ár aftur í tímann.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur og greiðslur samkvæmt lögunum. Bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. sömu greinar skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Örorkustaðallinn er byggður upp af stöðluðum spurningum sem varða líkamlega og andlega færni viðkomandi. Almennt er leitað eftir svörum og mati umsækjanda sjálfs á þeim spurningum sem í staðlinum eru. Samkvæmt 1. mgr. 48. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, getur einstaklingur ekki fengið bæði örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri greiddan á sama tíma. Þá kemur fram í 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar að heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.

Kærandi var talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkulífeyris með örorkumati þann 30. apríl 2016. Gildistími örorkumatsins var ákvarðaður frá 1. febrúar 2016 til 31. mars 2017. Kærandi naut áður endurhæfingarlífeyris frá 1. júlí 2015 til 31. janúar 2016.

Í málinu liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 16. mars 2016, umsókn kæranda um örorkubætur, dags. 31. mars 2016 og sérhæfð greinargerð frá VIRK, dags. 16. febrúar 2016.

Í læknisvottorði B, dags. 16. mars 2016, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæra frá 15. september 2008. Þá segir og í vottorðinu:

„Tel að lokinni endurhæfingarmeðferð hjá Virk sjá gögn. sé vonlaust að sjúkl. öðlist vinnufærni.“

Í samantekt um fyrra heilsufar segir:

„Hefur átt við stoðkerfisverki í 10 ár að stríða sem hafa farið versnandi síðustu ár. Verkir eru aðalega utan á mjöðmum hnjám olnbogum og í hálsi og mjóbaki. Einnig átt við migren lengi að stríða sem skánaði lítillega við töku blóðþrýstingslyfja. Mikil andleg vanlíðan sem hefur einkennst aðallega af kvíða. Vefjagigtinni hefur fylgt svefnleysi og sérstakt vonleysi.“

Í sérhæfðu mati frá VIRK, dags. 16. febrúar 2016, segir meðal annars svo í klinísku mati læknis: „Tel því frekari starfsendurhæfingu ekki raunhæfa á þessum tímapunkti. Skoða aftur raunhæfni starfsendurhæfingar eftir innlögn á Reykjalundi ef það skilar góðum árangri.“ Þá segir í samantekt sjúkraþjálfara að endurhæfing sé ekki raunhæf á þessari stundu.

Í sjúkra- heilsufarssögu segir meðal annars:

„Staðan í dag gagnvart vinnu svipuð og þegar hún byrjaði hjá Virk. Verið í sjúkraþjálfun en ekki orðið betri og þoldi meðferðina illa. Varð í rauninni verri. Prófaði ýmsar meðferðir hjá sjúkraþjálfaranum. Versnar við allt álag á liðina. Finnst best að nota teygjubindi, þrýsting og hita. Verið sótt um fyrir hana í Reykjalundi en óvíst um hvenær hún kemst þar að. Hefði getað komið að í NLFÍ hinsvegar. Ekki getað farið í vatnsleikfimi vegna klórsins sem hún þolir illa.

[…]

Einnig liggur fyrir skýrsla sálfræðings. Þar kemur fram að glímir við mikla vefjagigt, höfuðkvalir og töluverðan kvíða. Þunglyndiseinkenni séu til staðar sem tengjast helst vanmætti vegna skertrar starfsgetu, félagskvíða og líkamlegs heilsubrests. A á einnig erfitt með svefn og hvílist illa vegna verkja. Mikilvægt sé því að hún fái viðeigandi úrræði sem eflir bæði líkamlega og andlega heilsu áður en hægt er að huga að kerfisbundinni starfsendurhæfingu. Álit sjúkraþjálfar var einnig að dvöl á Reykjalundi myndi henta henni mjög vel sem undanfari kerfisbundinnar starfsendurhæfingar.“

Í klinísku mati sjúkraþjálfara segir meðal annars:

„Ekki mjög margt í boði meðferðarlega séð í heimabyggð, þó hægt að vera í vatnsleikfimi undir stjórn sjúkraþjálfara á C en A hefur ekki treyst sér í það hingað til. Talar um að fá kláða í húð af klórnum. Er samt mótiveruð núna til að prófa það. Á D er íþróttasalur og tækjasalur sem A hefur heldur ekki treyst sér í. Segir að þegar hún hafi byrjað hjá sjúkraþjálfara hafi hún haft væntingar um að komast þar af stað með æfingar en af því hafi ekki orðið. Virðist vera mótiveruð til þess núna..“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur farið yfir mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna og leggur úrskurðarnefndin sjálfstætt mat á öll gögn málsins. Fyrir liggur að kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á sínum tíma og var endurhæfing reynd í sex mánuði. Að þeim tíma liðnum kom í ljós að ekki var talið að endurhæfing væri raunhæf að sinni en í framtíðinni væri möguleiki á frekari endurhæfingu.

Er það mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að ekki sé hægt að líta fram hjá því að þegar kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri hafi ekki verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið raunhæfur möguleiki. Þá bera gögn málsins með sér að ekki sé útséð með endurhæfingu í framtíðinni þó svo að ljóst sé að endurhæfing hafi ekki verið raunhæfur kostur undir lok endurhæfingartímabils. Þrátt fyrir að endurhæfing hafi ekki skilað sér í starfsorku kæranda við lok endurhæfingar er ljóst að endurhæfing var ekki fullreynd að sinni fyrr en á þeim tímapunkti þegar henni lauk og við tók 75% örorka, þ.e. þann 1. febrúar 2016. Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. apríl 2016, að upphafstími örorkumats skuli vera 1. febrúar 2016.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 30. apríl 2016 þess efnis að A, skuli fá greiddan örorkulífeyri frá 1. febrúar 2016 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir