Almannatryggingar

15.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 253/2016

Miðvikudaginn 15. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kærum, mótteknum 24. og 27. júní 2016, kærðu B og C f.h. ólögráða sonar síns A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 2. mars 2016 um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. febrúar 2016, var sótt um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Tekið var fram að sótt væri um vegna klofins góms, sbr. 1. tölul. 3. gr. reglugerðarinnar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2016, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að samkvæmt mati fagnefndar stofnunarinnar væri tannvandi kæranda ekki sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar geri kröfu um.

Kæra barst úrskurðarnefnd um upplýsingamál 2. júní 2016. Með tölvubréfi til úrskurðarnefndar velferðarmála 3. júní 2016 tilkynnti móðir kæranda um að hún hefði sent inn kæru til nefndarinnar. Með tölvubréfi 3. júní 2016 var henni tilkynnt um að kæra hefði ekki borist ennþá. Þær upplýsingar voru ítrekaðar með tölvubréfi 21. júní 2016 og henni leiðbeint um að fylla út kærueyðublað. Kæra barst með tölvubréfi þann 24. júní 2016. Með tölvubréfi úrskurðarnefndar um upplýsingamál þann 24. júní 2016 var kæran, sem borist hafði þeirri nefnd, áframsend til velferðarráðuneytisins sem áframsendi kæruna til úrskurðarnefndar velferðarmála með tölvubréfi 27. júní 2016. Með bréfi, dags. 8. júlí 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Með bréfi, dags. 13. júlí 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands þar sem talið var að kærufrestur væri liðinn. Með tölvubréfi úrskurðarnefndar 14. júlí 2016 var ítrekuð beiðni um greinargerð. Með bréfi, dags. 25. ágúst 2016, barst greinargerð Sjúkratrygginga Íslands og var hún send föður kæranda til kynningar með bréfi, dags. 26. ágúst 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 vegna tannréttinga hans verði endurskoðuð.

Í kæru segir að kærandi hafi fæðst með fæðingargalla, skarð í vör. Hann hafi farið í aðgerð sjö mánaða gamall sem hafi tekist með eindæmum vel. Þegar hann hafi farið að taka tennur hafi komið aukatönn á sama stað og skarðið hafi verið. Einnig hafi komið aukafullorðinstönn þar á sama stað sem hafi verið rifin úr. Tannlæknir telji að hægt sé að tengja þessar aukatennur skarðinu þar sem þær liggi beint við staðsetningu skarðsins. Lýtalæknir hafi sagt foreldrum kæranda að það væru mjög litlar líkur á því að hann myndi þurfa að gangast undir tannréttingaaðgerðir í framtíðinni. Sú hafi þó orðið raunin og hann sé byrjaður í tannréttingum sem muni verða mjög kostnaðarsamar. Hann sé með góm og beisli og kostnaður vegna þess sé 240.000 krónur. Tannréttingalæknir telji líkur á að frekari aðgerða sé þörf.

Farið sé fram á endurskoðun málsins þar sem foreldrar kæranda séu fullviss um að þörf sé á tannréttingum vegna fæðingargalla hans. Þau viti ekki hvort það liggi yfirleitt í ættum að þurfa að gangast undir tannréttingaaðgerðir en hvorki foreldrar kæranda né systkini hans hafi þurft á tannréttingum að halda.

Einnig kemur fram að foreldrar kæranda telji að hann eigi rétt á því að ríkið taki þátt í þeim kostnaði sem muni verða á tannviðgerðum hans, sem samkvæmt mati foreldra, tannlæknis og lýtalæknis, megi rekja beint til fæðingargalla hans. Það sé alveg ljóst að kærandi sé með fæðingargalla í munni. Það sé einnig ljóst að þegar slík brenglun verði í vexti á munni hljóti það að hafa áhrif á vöxt í tanngarði.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókn kæranda hafi verið rædd á fundi sérstakrar fagnefndar í tannlækningum og nefndin talið að vandi kæranda félli ekki undir ákvæði IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái þó ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. segi að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem geti valdið alvarlegri tannskekkju, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna eða sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla sem túlka beri þröngt.

Kærandi sé fæddur með skarð í efri vör. Eðli máls samkvæmt fylgi skarði af þessum toga engin sérstök hætta á alvarlegri tannskekkju. Röntgen- og ljósmyndir af tönnum kæranda sýni einnig, að mati fagnefndar, ekki alvarlega tannskekkju. Aðrar heimildir séu ekki fyrir hendi og umsókninni því synjað.

Komi til þess að kærandi þurfi tannréttingu með föstum tækjum eigi hann, samkvæmt gildandi reglum, rétt á styrk samkvæmt V. kafla reglugerðarinnar.   

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2016, um þátttöku í kostnaði vegna tannréttinga kæranda á grundvelli IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 2. mgr. 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 5. gr. laga nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, skal kæra til úrskurðarnefndar velferðarmála vera skrifleg og skal hún borin fram innan þriggja mánaða frá því að aðila máls var tilkynnt um ákvörðun.

Fyrstu samskipti úrskurðarnefndar velferðarmála við umboðsmann kæranda fóru fram þann 3. júní 2016 þar sem nefndinni var tilkynnt um að kæra hefði verið send til nefndarinnar. Að mati úrskurðarnefndar var ekki um kæru til nefndarinnar að ræða heldur einungis tilkynningu og umboðsmanni kæranda var leiðbeint um að kæra hefði ekki borist. Kæra barst fyrst úrskurðarnefndinni með tölvubréfi 24. júní 2016. Samkvæmt gögnum málsins liðu því tæplega fjórir mánuðir frá því að kæranda var tilkynnt um ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 2. mars 2016 og þar til fyrsta kæra barst úrskurðarnefndinni þann 24. júní 2016. Kærufrestur samkvæmt 2. mgr. 13. gr. laga um sjúkratryggingar var því liðinn þegar kæra barst nefndinni.

Í 5. mgr. 7. gr. laga um úrskurðarnefnd velferðarmála er vísað til þess að um málsmeðferð, sem ekki er kveðið á um í lögunum, fari samkvæmt ákvæðum stjórnsýslulaga og ákvæðum laga sem málskotsréttur til nefndarinnar byggist á hverju sinni.

Í 28. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 segir:

„Hafi kæra borist að liðnum kærufresti skal vísa henni frá nema:

  1. afsakanlegt verði talið að kæran hafi ekki borist fyrr, eða

  2. veigamiklar ástæður mæla með því að kæran verði tekin til meðferðar.

Kæru skal þó ekki sinnt ef meira en ár er liðið frá því að ákvörðun var tilkynnt aðila.“

Með vísan til þessa er nauðsynlegt að taka til skoðunar hvort fyrir hendi séu atriði sem hafa þýðingu við mat á því hvort afsakanlegt verði talið að kæran hafi borist að liðnum kærufresti eða hvort veigamiklar ástæður mæli með því að kæran verði tekin til meðferðar, sbr. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga, en ákvæðið mælir fyrir um skyldubundið mat stjórnvalds á því hvort atvik séu með þeim hætti að rétt sé að taka stjórnsýslukæru til efnislegrar meðferðar, þrátt fyrir að lögbundinn kærufrestur sé liðinn.

Fyrir liggur að í hinni kærðu ákvörðun frá 2. mars 2016 var kæranda leiðbeint um kæruheimild til úrskurðarnefndar velferðarmála og um tímalengd kærufrests. Kærandi skilaði hins vegar rafrænni kæru til úrskurðarnefndar um upplýsingamál þann 2. júní 2016. Kæran var áframsend frá úrskurðarnefnd um upplýsingamál til velferðarráðuneytisins með tölvubréfi þann 24. júní 2016 sem áframsendi kæruna til úrskurðarnefndar velferðarmála með tölvubréfi 27. júní 2016.

Ljóst er af framangreindu að kæra kæranda barst úrskurðarnefnd um upplýsingamál innan kærufrests. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. stjórnsýslulaga ber stjórnvaldi sem berst skriflegt erindi, sem ekki snertir starfssvið þess, að framsenda erindið á réttan stað svo fljótt sem unnt er. Samkvæmt gögnum málsins liðu 25 dagar frá því kæra barst úrskurðarnefnd um upplýsingamál þar til úrskurðarnefnd velferðarmála fékk hana í hendur. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefði verið unnt að framsenda nefndinni erindið mun fyrr. Úrskurðarnefndin hefur mótað þá vinnureglu að kærufrestur skuli miðast við fimm daga umfram þrjá mánuði ef litið er til dagsetningar hinnar kærðu ákvörðunar þar sem stjórnvöld tilkynna almennt um ákvarðanir sínar með bréfum og ákvarðanir berast því sjaldnast kærendum sama dag og þær eru teknar. Úrskurðarnefndin telur að hefði erindið verið framsent án tafar hefði það borist nefndinni innan kærufrests með hliðsjón af framangreindri vinnureglu. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála er því afsakanlegt að kæra hafi ekki borist fyrr, sbr. 1. tölul. 1. mgr. 28. gr. stjórnsýslulaga.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði kæranda vegna tannréttinga kemur til álita á grundvelli 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar. Kærandi óskaði þátttöku í kostnaði með vísan til heimildar IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 þar sem kveðið er á um aukna þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Greiðsluþátttaka á grundvelli IV. kafla nemur 95% kostnaðar samkvæmt gjaldskrá tannlæknis, sbr. 17. gr. reglugerðarinnar. Samkvæmt 15. gr. reglugerðarinnar kemur slík endurgreiðsla til greina vegna tannréttinga í eftirtöldum tilvikum þegar um er að ræða mjög alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma:

„1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/Deformities).

2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

Í umsókn kæranda kemur fram að sótt sé um greiðsluþátttöku vegna tannréttinga vegna klofins góms. Með umsókn kæranda fylgdi bréf D tannlæknis, dags. 8. febrúar 2016, þar sem tannvanda hans er lýst með eftirfarandi hætti:

„Greining: Sagittal kjálkastaða mesial. Afturstæður efri kjálki. Krossbit á 12 og 22. Fæddist með skarð í vör hægra megin.“

Þá liggja fyrir í gögnum málsins ljósmyndir af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd telur að horfa beri til þess við úrlausn þessa máls að greiðsluþátttaka á grundvelli 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 er fyrir hendi í tilvikum alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla og sjúkdóma. Fyrir liggur að kærandi fæddist með skarð í vör en úrskurðarnefnd fær ekki ráðið af gögnum þessa máls, þar með talið lýsingu í bréfi tannlæknis kæranda, að um sé að ræða slíkt ástand að það sé til þess fallið að valda alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum, sbr. 1. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar. Þá eiga þau tilvik, sem um getur í 2. og 3. tölul. 15. gr. reglugerðarinnar, ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir