Almannatryggingar

1.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 230/2017

Miðvikudaginn 1. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, 12. júní 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. apríl 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hann datt aftur fyrir sig og lenti á bakinu og vinstri öxl. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 21. apríl 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg læknisfræðileg örorka hans hefði verið metin 7%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. júní 2017. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júlí 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis, dags. 10. október 2016.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi stigið niður [...] og hafi kærandi þá fallið aftur fyrir sig. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi frá stofnuninni, dags. 21. apríl 2017, hafi sú ákvörðun stofnunarinnar verið tilkynnt að hæfileg örorka kæranda vegna slyssins hafi verið metin [7]%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða D læknis, dags. 4. apríl 2017.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi gengist undir mat hjá C lækni vegna slysatryggingar sem hann hafi notið sem launþegi. Niðurstaða C hafi verið sú að varanleg læknisfræðileg örorka hans vegna slyssins væri hæfilega metin 10%. Kærandi telji niðurstöðu C vera betur rökstudda og meira í samræmi við ástand hans í dag. Með vísan til þess, sem og gagna málsins, kæri hann ákvörðun stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku hans samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar og krefjist þess að henni verði hrundið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að á þeim tíma sem slysið átti sér stað hafi slysatryggingar almannatrygginga fallið undir ákvæði IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, með síðari breytingum. Bætur úr slysatryggingum almannatrygginga séu sjúkrahjálp, dagpeningar, örorkubætur og dánarbætur, sbr. 31. gr. laganna.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. gr. laga um almannatryggingar. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að mál sé að fullu upplýst og stofnunin sé ekki bundin af niðurstöðu annarra sérfræðinga. Þá taki stofnunin sjálfstæða ákvörðun um hvort orsakatengsl séu á milli einkenna og hins tilkynnta slyss.

Örorka sem sé metin samkvæmt þágildandi IV. kafla laga um almannatryggingar sé læknisfræðileg þar sem metin sé skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafi fyrir líkamstjóni. Við matið sé stuðst við miskatöflur örorkunefndar þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka séu metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til hvaða áhrif örorka hafi á getu til öflunar atvinnutekna.

Um greiðslu bóta vegna varanlegrar læknisfræðilegrar örorku gildi þágildandi ákvæði 34. gr. almannatryggingalaga. Í 6. mgr. ákvæðisins segi að örorkubætur greiðist ekki ef orkutapið sé minna en 10%. Í 2. gr. reglugerðar nr. 187/2005 um eingreiðslu örorkubóta Tryggingastofnunar ríkisins (nú Sjúkratrygginga Íslands) segi að hafi hinn slasaði hlotið örorku vegna tveggja eða fleiri slysa sem bótaskyld séu sé heimilt að greiða bætur ef samanlögð örorka vegna slysanna sé 10% eða meiri.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið réttilega ákveðin 7%. Við ákvörðunina hafi verið stuðst við fyrirliggjandi gögn, þar á meðal tillögu að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku unninni af D, sérfræðingi í endurhæfingarlækningum og mati á líkamstjóni, CIME, dags. 4. apríl 2017.

Við ákvörðun um varanlega læknisfræðilega örorku hafi verið miðað við miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006, nánar tiltekið lið VII.A.a.1. sem samkvæmt töflunni gefi 5% hið mesta og VII.A.a.2. sem samkvæmt töflunni gefi 8% hið mesta. Varðandi umfjöllun um atvik málsins og rökstuðning niðurstöðu vísist í hina kærðu ákvörðun og gögn sem ákvörðunin byggi á.

Í kæru sé þess krafist að viðurkennd verði orsakatengsl á milli slyssins og einkenna frá hálsi og að lögð verði til grundvallar matsgerð sem unnin hafi verið af C, sérfræðingi í heimilislækningum, dags. 10. október 2016. Í matsgerð C sé vísað til liða VII.A.a. og VI.A.a. í miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Í matsgerð C komi fram að kærandi hafi lent í vinnuslysi við störf sín í [...] og hafi hlotið tognunaráverka á vinstri öxl, auk þess sem hann hafi lýst einkennum frá hálsi eftir slysið. C lýsi því í matsgerðinni að við skoðun hafi kærandi meðal annars kvartað yfir viðvarandi óþægindum aftan til í hálsi neðanverðum og út í vinstra axlarsvæði.

Líkt og áður hafi komið fram hafi niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands verið byggð á tillögu að mati á læknisfræðilegri örorku sem unnin hafi verið af D. Í tillögu sinni hafi D komist að þeirri niðurstöðu að miða bæri við liði VII.A.a.1. og VII.A.a.2. í miskatöflum örorkunefndar. Fram komi í tillögu D að kærandi hafi kvartað yfir óþægindum á axlarsvæði vegna fyrrnefnds vinnuslyss. Hafi kærandi lýst því að óþægindi væru mikil frá vinstra herðarsvæði, einnig fram í vinstri brjóstvöðva og aftan í vinstra herðarblaði. Þá hafi þessi óþægindi leitt stundum fram í höndina. Þá hafi hann lýst því að hann ætti erfitt með öll átök á vinstra axlarsvæði og hann fengi stundum stingverki inn í axlarliðinn, auk þess sem smylli í öxlinni við vissar hreyfingar. Í einkennalýsingu komi ekkert fram um að kærandi væri að glíma við óþægindi frá hálsi vegna slyssins. Í gögnum málsins komi fram að vegna axlarmeins síns hafi kærandi leitað til E heila- og taugaskurðlæknis þann 6. janúar 2014. Hann hafi látið framkvæma segulómmyndrannsókn af hálsi kæranda sem hafi sýnt brjósklos á bilinu C5-C6 hægra megin. Fram komi að E hafi talið að einkenni kæranda hafi fyrst og fremst verið frá vinstra axlarsvæði en ekki frá hálsi og taugaskoðun hefði verið eðlileg, þ.e. ekki sé við skoðun hjá E lýst einkennum frá hálsi.

Sjúkratryggingar Íslands vilji benda á að við mat á læknisfræðilegum orsakatengslum þurfi að sýna fram á orsakasamband á milli slyssins og heilsutjóns. Líkt og fyrr greini komi ekkert fram í skoðun hjá matslækni, þ.e. D, um óþægindi frá hálsi en sú skoðun hafi farið fram 28. mars 2017. Kærandi vilji leggja til grundvallar í málinu matsgerð, dags. 10. október 2016, sem byggð er á skoðun 5. október 2016. Tillaga D byggi því á nýrri upplýsingum og gögnum um ástand kæranda. Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hafi kærandi verið einkennalaus vegna brjóskloss í hálsi, þ.e. bæði við skoðun hjá E og hjá D. Þá sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að umrætt brjósklos hafi verið að rekja til vinnuslyss X.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands hafi byggst á tillögu D sérfræðilæknis, CIME, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, dags. 4. apríl 2017. Um sé að ræða mat óháðs matslæknis en umræddur læknir hafi sérhæft sig í matsfræðum og sé með mikla reynslu í matsmálum, bæði innan stofnunarinnar og utan. Hann sé með CIME viðurkenningu þar sem hann hafi lokið prófi bandarísku læknasamtakanna (AMA) í örorkumati. Það sé afstaða stofnunarinnar að afleiðingar slyssins hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og það tjón hafi réttilega verið metið til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku í hinni kærðu ákvörðun. Mat D sé vel rökstutt og einkennum/ástandi lýst með ítarlegum hætti. Um sé að ræða matslækni sem hafi reynslu í mati á heilsutjóni og ekkert hafi komið fram sem sýni fram á að mat hans sé rangt.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því ekki verið sýnt fram á með ótvíræðum hætti að einkenni í hálsi megi rekja til umrædds slyss og að einkenni frá vinstri öxl hafi verið vanmetin af hálfu stofnunarinnar. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna slyssins 7%.

Í læknisvottorði F, dags. 13. júní 2013, segir í lýsingu á tildrögum eða orsök slyssins:

„Var í vinnu og datt aftur fyrir sig á [...]. Bar vinstri hendi fyrir sig og hægt og bítandi ágerðust vekir á axlarsvæði og einnig fram í viðbein.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu í kjölfar slyssins: Tognun á öxl, S43.3.

Í læknisvottorði E, dags. 6. janúar 2014, segir meðal annars um skoðun á kæranda:

„Kemur vegna einkenna sem hann er með fyrst og fremst í kringum vi. öxl og hefur haft í talsverðan tíma eftir að hann datt og meiddi sig á öxlinni. Hefur verið í sjúkraþjálfun vegna axla. Ekki hefur sést sérstakt á myndum, engar ákveðnar skemmdir en ég tel líklegt að þetta liggi meira í mjúkvefjum í axlarumgjörðinni.

Fer í segulómmynd af hálshrygg sem sýnir brjósklos á liðbilinu C5-C6 meira yfir til hæ. og í miðlínu án þess að hafa nein rótaráhrif hvorki hæ. né vi. megin.

Taugaskoðun er algjörlega eðlileg, hann er með góðan kraft í báðum höndum, reflexar eru eðlilegir og sömuleiðis skyn.

Tel að framansögðu augljóst að um er að ræða einkenni frá vöðvum og festum um og í kringum vi. öxl, það er vandamálið fyrst og fremst en ekki miðlínubrjósklosið í hálsinum. Aðgerð ekki actuel varðandi hálsinn.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Cervical disc disorder with radiculopathy, M50.+; Cervicobrachial syndrome, M53.1+.

Í matsgerð C læknis, dags. 10. október 2016, sem unnin var að beiðni lögmanns kæranda, er skoðun á kæranda 5. október 2016 lýst svo:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um verkjasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á aftanverðan háls neðan til hægra og vinstra megin og svæði vinstra megin frá hálsrótum út á öxl og ofanverðan upphandlegg. Þá kveðst hann hafa verkjasvæði framan til niður á brjóstvöðva vinstra megin.

Bakstaða er bein. Ekki gætir vöðvarýrnana. Við skoðun á hálsi vantar tvær fingurbreiddir á að haka nemi við bringu. Tekur í með togtilfinningu aftan til í hálsi. Reigja er eðlileg að ferli og óþægindalaus. Snúningur er 70° til hvorrar hliðar, við snúning til vinstri tekur í með óþægindum hægra megin aftan til í hálsi. Hallahreyfing er 45° í hvora átt, við halla til hægri tekur í með óþægindum vinstra megin í hálsi.

Hreyfigeta í öxlum er sem hér segir:

  Hægri: Vinstri:
Fráfærsla-aðfærsla 180-0-0 170-0-0
Framfærsla-afturfærsla 180-0-45 180-0-45
Snúningur út-inn 90-0-70 80-0-70

Hann kemur hægri þumalfingri upp á 6. brjósthryggjarlið en þeim vinstri upp á 7. Eymsli eru við þreifingu yfir langvöðvum háls neðan til, yfir utanverðri öxl og aftan til og niður eftir vinstri upphandlegg aftanverðum niður undir olnboga. Framanvert eru eymsli yfir brjóstvöðva niður af miðju viðbeini og út að öxl.

Hendur eru eðlilegar, kraftar, skyn og sinaviðbrögð griplima eru eðlileg.“

Í umræðu og niðurstöðu matsins segir:

„A hafði verið heilsuhraustur er hann lenti í vinnuslysi því sem hér um ræðir. Slysið varð með þeim hætti að hann steig á [...] við störf sín [...], datt aftur fyrir sig og hlaut tognunaráverka á vinstri öxl, en einnig er lýst einkennum frá hálsi eftir slysið. Hann gekkst undir skoðun heimilislæknis og var til meðferðar hjá sjúkraþjálfara auk þess sem hann tók bólgueyðandi verkjalyf. Síðar leitaði hann til bæklunarlæknis, gekkst undir rannsóknir sem meðal annars leiddu til skoðunar hjá taugaskurðlækni vegna brjóskútbungunar í hálsi. Ekki kom til skurðaðgerða. Tjónþoli hefur verið í meðferð hjá kírópraktor og hann hefur á ný leitað til bæklunarskurðlæknis, en á matsfundi kvartar hann um viðvarandi óþægindi aftan til í hálsi neðanverðum og út á vinstra axlarsvæði. Við skoðun er lítilsháttar hreyfiskerðing í öxl, eðlileg hreyfigeta í hálsi en eymsli neðan til í hálsi og á vinstra axlarsvæði og niður á brjóstvöðva vinstra megin. Taugafræðileg skoðun er eðlileg.

Það er álit undirritaðs að A hafi hlotið tognunaráverka á vinstri öxl og væga hálstognun í vinnuslysinu X. Telst tímabært að leggja mat á varanlegar afleiðingar slyssins.

[…] Varanleg læknisfræðileg örorka er 10% með vísan til töflu Örorkunefndar um miskastig liða VIIAa og VIAa.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 4. apríl 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 28. mars 2017 lýst svo:

„Um er að ræða X karlmann í rúmum meðalholdum. Situr kyrr í viðtali. Gefur ágæta sögu.

Hann hreyfir sig tiltölulega lipurlega. Við mat á líkamsstöðu sést að hann er aðeins hokinn efst í brjóstbaki. Hann er almennt aðeins rýrari á vinstra axlarsvæði en hann kveðst vera rétthentur. Hryggur er að öðru leyti beinn og eðlilega lagaður.

Við skoðun á hálsi snýr hann um 70° til beggja hliða, hallar um 35° til beggja hliða, rétta er um 35° og það vantar um 1 ½ fingurbreidd upp á að haka nái bringubeini. Honum finnst aðeins taka í aftan í háls vinstra megin með leiðni út á vinstra axlarsvæði. Það eru þreifieymsli í báðum herðum, meira vinstra megin. Þá eru þreifieymsli framan í brjóstvöðva vinstra megin og yfir vinstra herðablaði. Það eru ekki sérstök óþægindi við álag á vinstri AC-lið en það eru nokkur þreifieymsli yfir lyftihulsu en ekki klemmueinkenni. Einnig eru eymsli í deltoideus kveikjupunkti í vinstri upphandlegg og yfir extensor festum í olnboga. Gripkraftar og fínhreyfingar eru ágæt í höndum.

Hreyfiferlar í öxlum eru eftirfarandi:

  Flexion Extension Abductino Innrotation Útrotation
Vinstri 160° 35° 140° 35° 70°
Hægri 180° 40° 170° 40° 80°

Taugaskoðun er eðlileg í griplimum.

Við skoðun á bakinu í heild sinni er ágæt hreyfing í öllu bakinu.“

Í niðurstöðu og sjúkdómsgreiningu tillögunnar segir:

Niðurstaða:

1. Tímabært telst að leggja mat á varanlegt heilsutjón A vegna afleiðinga slyssins þann X.

2. Orsakasamhengi telst vera til staðar.

3. Varanleg læknisfræðileg örorka telst vera 7%.

Sjúkdómsgreining:

S43.4“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt fyrrgreindri matsgerð C læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tognunaráverki á vinstri öxl og væg hálstognun. Samkvæmt örorkumatstillögu D læknis er afleiðing slyssins talin vera tognun á öxl. Við skoðun D, sem fram fór 28. mars 2017, kemur fram að kæranda hafi þá fundist aðeins taka í aftan í hálsi vinstra megin með leiðni út á vinstra axlarsvæði. Að öðru leyti er ekki lýst einkennum frá hálsi sem C lýsti við skoðun sína á kæranda 5. október 2016. Í fyrirliggjandi gögnum er þess ekki getið að kærandi hafi haft einkenni frá hálsi fyrr en í X, tæpum tveim mánuðum eftir að slysið varð. Tognun í hálsi er ekki talin sem sjúkdómsgreining þeirra lækna sem stunduðu kæranda eftir slysið. Þeir töldu hann hafa tognað á öxl og fengið afleidd einkenni upp í háls. Úrskurðarnefnd telur því miska kæranda rétt metinn út frá lið VII.A.a.1. í töflum örorkunefndar þar sem fjallað er um daglegan áreynsluverk með vægri hreyfiskerðingu. Sá liður er metinn til 5% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku en vegna hinna afleiddu einkenna upp í háls telst að álitum hæfilegt að bæta við 2%. Alls verður varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 7%.

Að öllu þessu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorku kæranda vegna slyssins X.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 7% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir