Almannatryggingar

21.6.2017

 Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 23/2017

Miðvikudaginn 21. júní 2017

AgegnTryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. janúar 2017, kærði B, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. nóvember 2016 þar sem örorka hans var metin minni en 50% og honum því synjað um örorkulífeyri og örorkustyrk.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 14. mars 2016. Með örorkumati, dags. 2. nóvember 2016, var umsókn kæranda synjað þar sem örorka var metin minni en 50%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 13. janúar 2017. Með bréfi, dags. 2. febrúar 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 1. mars 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags 2. mars 2017, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á endurskoðun á niðurstöðu örorkumats Tryggingastofnunar vegna kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 2. nóvember 2016.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, þeim sem séu metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 2. nóvember 2016 hafi legið fyrir læknisvottorð C, dags. 15. mars 2016, umsókn kæranda, dags. 14. mars 2016, svör kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 14. mars 2016, og skýrsla skoðunarlæknis Tryggingastofnunar, dags. 10. október 2016.

Í þessu tilviki hafi kærandi hlotið þrjú stig í líkamlega hluta staðalsins vegna þess að hann gæti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Í skýrslu skoðunarlæknis hafi komið fram að fyrri saga og þær upplýsingar sem fram hafi komið í viðtali hafi ekki bent til þess að um væri að ræða geðræna erfiðleika og hafi þeim spurningum því ekki verið svarað. 

Þetta nægi ekki til þess að uppfylla skilyrði um efsta stig örorku samkvæmt staðli en kærandi hafi heldur ekki verið talinn uppfylla skilyrði örorkustyrks. Örorkumati hafi því verið synjað.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. nóvember 2016. Umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað og honum ekki metinn örorkustyrkur. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eða eftir atvikum örorkustyrk samkvæmt 19. gr. sömu laga.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin a.m.k. 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki nái hann a.m.k. sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 15. mars 2016, og segir þar um sjúkrasögu kæranda:

„Flutti til Íslands fyrir einu og hálfu ári frá D.

Lenti í bílslysi X í D. Var gangandi vegfarandi og var ekið yfir hann að sögn. Engin brot en slasaðist verulega og segist nánast hafa verið dauður. Fór síðan í endurhæfingu ytra í 3 mán X. Er jafnvægisskertur eftir þetta. Erfitt með gang. Getur ekki hlaupið. Á einnig vont með að sjá í fókus það sem er nær en einn metri. Er lærður [...] og starfað sem [...] í X ár. Þar áður var hann [...]. Var áður í [íþrótt]. Fengið bætur í eitt ár frá hans tryggingarfélagi. Engar bætur síðan. Fer í göngutúr og verið í sjúkraþjálfun x 4/ viku hjá E án tilvísunar.

Hann mun hafa pantað skýrslur frá D en þær ekki borist enn.“

Þá segir í vottorðinu að kærandi sé talinn óvinnufær frá X.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, dags. 14. mars 2016, sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn hans. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hann hafi lent í umferðarslysi í D þann X og að hann hafi ekki náð bata síðan. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hann eigi í erfiðleikum með að standa upp aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að standa neitandi en að það sé erfitt að ganga og halda jafnvægi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að svo sé ekki, hann sé ekki með staf eða hækju. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hann þannig að hann sjái ekki í fókus innan við einn metra. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hann eigi við geðræn vandamál að stríða neitandi.

Skýrsla F skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 10. október 2016. Samkvæmt skýrslunni telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga á milli hæða án þess að halda sér. Ekki var farið sérstaklega yfir geðheilsu með eftirfarandi rökstuðningi:

„Marg förum yfir einkenni áfalla, og minnisbreytingar, einbeitingaeerfiðleika, og einkenni kvíða og depru en þau eru ekki til staðar.“

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun á kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Háls þreifast eðlilega. Hvorki þreifast skjaldkirtill eða stækkaðir eitlar.

Lungu eru hrein.

Hjarta. Heyri 1 tón og 2 tón, hvorki óhljóð eða aukahljóð. BÞ125/80, p reglubundinn 70.

Kviður er mjúkur án fyrirferða.

Aðeins óstöðugur í göngulegi, eins og gamall maður, smá vaggar, og óöruggur þegar hann snýr sér við.

Symetriskir reflexar í olnbogum, hnjám og öklum. Babinski er flexor, diadockokinesa er eðlileg, fingur nefpróf eðlilegt, Romberg og Grasset er eðlilegur. Gengur á tábergi og hælum.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gefur yfirvegaða sögu, skýr í framsetningu, orðflæði og orðanotkun eðlileg. Grunn stemming er hlutlaus. Raunhæfni til staðar. Andlits mimic er eðlileg. Samtalið ber með sér góða almenna yfirsýn.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki gengið upp og niður stiga án þess að halda sér. Samtals metur skoðunarlæknir því líkamlega færniskerðingu til þriggja stiga. Samkvæmt skoðunarskýrslu er andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, engin.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk þrjú stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr þeim hluta staðals er varðar andlega færni, þá uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin a.m.k. 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Að mati C læknis er kærandi óvinnufær frá slysdegi, X, sbr. læknisvottorð, dags. 15. mars 2016. Með vísan til framangreinds og annarra gagna málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli skilyrði til greiðslu örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkustyrk er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

Ekki verður ráðið af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda áður en sótt var um örorkulífeyri. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er heimilt að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings, sem er á aldrinum 18 til 67 ára, verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laganna er heimilt að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur mikilvægt að endurhæfing sé fullreynd áður en til örorku komi. Úrskurðarnefndin telur því rétt að benda kæranda á að kanna hvort hægt sé að reyna endurhæfingu í hans tilviki og hvort hann kunni þá að eiga rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest. Synjun stofnunarinnar um greiðslu örorkustyrks er felld úr gildi. Fallist er á að skilyrði örorkustyrks séu uppfyllt. Málinu er vísað aftur til Tryggingastofnunar ríkisins til ákvörðunar á tímalengd greiðslu örorkustyrks.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir