Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 229/2016

Miðvikudaginn 19. apríl 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 19. júní 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2016 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna meðferðar þann X á Landspítalanum. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu og með ákvörðun, dags. 4. apríl 2016, var varanlegur miski kæranda metinn tíu stig og jafnframt greiddar þjáningabætur fyrir 74 daga rúmliggjandi og 153 daga án rúmlegu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 22. júní 2016. Með bréfi, dags. 23. júní 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 1. júlí 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 7. júlí 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði endurskoðuð hvað varðar varanlegan miska.

Í kæru er því haldið fram að ákvörðun um miska sé ekki rétt. Gerð er athugasemd við að Sjúkratryggingar Íslands fari eftir annarri matsgerð í því sambandi og án þess að læknir hafi skoðað kæranda og metið sjúklingatryggingaratburð með þeim hætti.

Þá telji kærandi að ekki hafi verið aflað nægilegra læknisfræðilegra gagna um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, bæði líkamlegar og andlegar afleiðingar.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur vegna meðferðar á Landspítalanum þann X.

Samkvæmt 5. gr. laga um sjúklingatryggingu fari ákvörðun bótafjárhæðar eftir skaðabótalögum nr. 50/1993. Samkvæmt 1. gr. skaðabótalaga skuli greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað, annað fjártjón og þjáningabætur. Auk þess skuli greiða bætur fyrir varanlegar afleiðingar, þ.e. bætur fyrir miska og örorku, sbr. 4 og 5. gr. skaðabótalaga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um upphæð bóta sé sjálfstætt mat sem stofnuninni sé falið að gera lögum samkvæmt, sbr. 2. mgr. 15. gr. laga um sjúklingatryggingu. Stofnunin byggi ákvörðun sína á fyrirliggjandi gögnum þegar litið sé svo á að ástand sjúklings sé orðið stöðugt.

Fram kemur að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska taki mið af þeim einkennum og ætluðum áverkum sem tilgreindir séu út frá viðurkenndum viðmiðum miskataflna örorkunefndar frá 2006 og hliðsjónarritum hennar, þeirra á meðal bandarísku miskatöflunum (AMA guides to the evaluation af permanent impairment, 6. útgáfu, 2008). Í töflunum sé metin skerðing á líkamlegri og eftir atvikum andlegri færni hjá einstaklingum sem orðið hafa fyrir líkamstjóni.

Í hinni kærðu ákvörðun komi fram að samkvæmt matsgerð, dags. 19. júní 2015, hafi heildarafleiðingar slyssins (þeirra á meðal afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins) verið metnar til 35 stiga miska með vísan í liði I.E og VI.A.a í miskatöflunum. Þá sé litið til þess að einkenni kæranda séu jafnvægisleysi, verkir í ganglimum, skert skyn í grip- og ganglimum, erfiðleikar við gang, skert færni í höndum, væg þvoglumælgi og stirðleiki og álagsverkir í hálsi. Hefði kærandi hlotið bestu mögulega meðferð sé áætlað að varanlegur miski vegna upphaflega áverkans hefði orðið 17 stig. Viðbótarmiski vegna sjúklingatryggingaratburðar sé metinn það sem á vanti upp í heildarmiskann (35 stig að mati Sjúkratrygginga Íslands og að mati C), þ.e. 18 stig. Þá hafi kærandi áður verið metinn samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga til 15 stiga miska Y og 10 stiga miska Z. Að meðtöldum miskanum vegna slyssins þann X sé samanlagður miski vegna þessara þriggja slysa 42 stig. Miski vegna sjúklingatryggingaratburðar umreiknist því á eftirfarandi hátt: 18 x (1-0,42) = 10,44 eða 10 stig.  Að mati stofnunarinnar sé varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar því réttilega metinn 10 stig.

Tekið er fram að ekki hafi verið talin ástæða til að boða kæranda til sérstakrar skoðunar, þar sem fyrir hafi legið skoðun hjá C þann 18. júní 2014 og ekkert hafi komið fram um að skoðun og afleiðingum hafi ekki verið rétt lýst í matsgerð hans. Bent er á að kærandi hafi sent umrædda matsgerð til Sjúkratrygginga Íslands á sama tíma og hann hafi sent tilkynninguna og ekkert hafi komið fram um að ekki væri rétt að miða við forsendur hennar við mat á heilsutjóni. 

Kærandi telji að ekki hafi verið aflað nægilegra læknisfræðilegra gagna um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins, bæði líkamlegra og andlegra afleiðinga. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki upplýsingar um hvaða gögn kærandi telji að vanti en stofnunin telji að öll nauðsynleg gögn hafi legið fyrir við mat á heilsutjóni.

Það sé þannig afstaða Sjúkratrygginga Íslands að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður hafi leitt til varanlegs heilsutjóns fyrir kæranda og að það tjón hafi verið réttilega metið til varanlegs miska í hinni kærðu ákvörðun. Að mati stofnunarinnar sé ekkert komið fram í málinu sem gefi tilefni til þess að víkja frá hinni kærðu ákvörðun. 

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem kærandi varð fyrir vegna meðferðar þann X á Landspítalanum. Kærandi telur að varanlegur miski sé of lágt metinn í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Einnig telur kærandi að ekki hafi verið aflað nægilegra læknisfræðilegra gagna um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins.

Samkvæmt 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags 4. apríl 2016, segir svo um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Af gögnum málsins er ljóst, að vangreining varð á höfuðáverka við komu tjónþola á LSH X. Að mati SÍ hefði tjónþoli ekki verið sendur heim af bráðamóttöku eftir dvöl þar í 22 klukkustundir, en höfuðáverkinn greindist ekki fyrr en á öðrum sólarhring eftir slysið. Í því að sleppa hinum slasaða heim með þá áverka sem ekki höfðu verið greindir, í stað þess að halda áfram að veita honum meðferð á sjúkrahúsi, felst hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, skv. 1. tl. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu og er tjónsdagsetning ákveðin X.“

Að því er varðar mat á varanlegum miska segir í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993 að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefndin metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða er greinir í 4. gr. skaðabótalaga og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miskinn hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Í örorkumati Sjúkratrygginga Íslands segir um mat á varanlegum miska kæranda:

„Eins og áður hefur komið fram þarf við mat á afleiðingum hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar að skipta afleiðingum á milli upphaflega áverkans annars vegar og sjúklingatryggingaratburðar hins vegar. Þá þarf við matið að taka tillit til heilsufarssögu tjónþola, þ.e. fyrri einkenna og heilsufarsástands. Í matsgerð, dags. 19.6.2015, voru heildarafleiðingar slyssins (þ. á m. afleiðingar sjúklingatryggingar­atburðarins) metnar til 35 stiga miska með vísan í liði I.E og VI.A.a í miskatöflunum. Er þá litið til þess að einkenni tjónþola eru jafnvægisleysi, verki í ganglimum, skert skyn í grip-og ganglimum, erfiðleikar við gang, skert færni í höndum, væg þvoglumælgi og stirðleiki og álagsverkir í hálsi.

Ef tjónþoli hefði hlotið bestu mögulega meðferð er áætlað, að varanlegur miski vegna upphaflega áverkans hefði orðið 17 stig. Viðbótarmiski vegna sjúklingatryggingaratburðar er metinn það sem á vantar upp í heildarmiskann (35 stig að mati SÍ og að mati C) þ.e. 18 stig.

Eftir fyrri slys sem tjónþoli hefur fengið bætt úr slysatryggingum almannatrygginga var metinn 15 stiga miski Y og 10 stiga miski Z. Að meðtöldum miskanum vegna slyssins X er samanlagður miski vegna þessara þriggja slysa. Miski vegna sjúklingatryggingaratburðar umreiknast því á eftirfarandi hátt: 18 x (1-0,42) = 10,44 eða 10 stig. Að mati SÍ er varanlegur miski vegna hins eiginlega sjúklingatryggingaratburðar réttilega því metinn 10 stig eða 10% varanleg læknisfræðileg örorka.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á varanlegan miska kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum. Að mati nefndarinnar eru læknisfræðileg gögn í málinu nægileg til að leggja mat á afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Úrskurðarnefndin fellst því ekki á með kæranda að ekki hafi verið aflað nægilegra læknisfræðilegra gagna um afleiðingar sjúklingatryggingaratburðarins. Fyrir liggur að kærandi hlaut áverka á höfuð og háls við slysið þann X. Við fyrstu komu hans á bráðadeild Landspítala greindist brot í efsta hálshryggjarlið (C1) án tilfærslu. Þar sem sá áverki var ekki talinn þurfa sértæka meðferð, svo sem skurðaðgerð, var kærandi útskrifaður heim eftir tæplega sólarhringsdvöl á bráðadeild. Brot í hnakkabeini höfuðkúpu greindist ekki fyrr en við næstu komu daginn eftir. Eins og fram kemur í nótu D, dags. X, hafði kærandi einnig einkenni sem bent gátu til heilahristings. Við aðra komu hans á bráðadeild daginn eftir slysið, þann X, hafði kærandi fengið einkenni sem reyndust stafa af lokun á slagæð í hálsi. Hún var rakin til flysjunar í æðavegg sem aftur var talin afleiðing áverkans á efsta hálslið. Talið var að af þessu hefði myndast blóðtappi í æðinni og lokun á æðinni valdið blóðþurrð, einkum í litla heila, og af því hefði hlotist drep í heilavef á nokkrum stöðum.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má ætla að mörg af þeim einkennum sem kærandi býr við til langframa stafi af framangreindum afleiðingum hálsáverkans ekki síður en af þeim beinu áverkum sem höfuðið varð fyrir. Þessi einkenni eru máttleysi, sérstaklega við gang, jafnvægisleysi, skert hreyfigeta og fínhreyfingar í höndum og þvoglumælgi. Einnig er í gögnum málsins nefnt tilfinningaleysi neðan hnés beggja vegna og verkir í ganglimum frá lærum og niður úr.

Í töflum örorkunefndar er ekki fjallað sérstaklega um afleiðingar áverka á slagæðar í hálsi en þar sem framangreind sköddun á heila er til komin af völdum áverkans þykir úrskurðarnefndinni eðlilegt að meta hana á sama hátt og afleiðingar áverka á heila. Kafli I.E. í töflum örorkunefndar fjallar um afleiðingar áverka á heila og heilataugar. Enginn einn liður í kaflanum tekur beinlínis til allra þeirra einkenna sem kærandi býr við að mati úrskurðarnefndarinnar en taltruflun háir honum að því marki að jafna má til málstols með vægum tjáskiptaörðugleikum, sbr. lið I.E.12.1. Sá liður er að hámarki metinn til 10% miska sem að áliti úrskurðarnefndarinnar á við um kæranda. Þótt ekki hafi greinst vitræn skerðing hjá kæranda telur úrskurðarnefndin að öðrum einkennum kæranda megi jafna til vitrænnar skerðingar sem hafi áhrif á daglega færni, sbr. lið I.E.11.2. Sá liður er að hámarki metinn til 25% miska sem að mati nefndarinnar á við um kæranda. Alls telst kærandi því hafa hlotið 35 stiga varanlegan miska vegna sköddunar á heilavef, með hliðsjón af liðum I.E.11.2. og I.E.12.1. í miskatöflum örorkunefndar.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að sköddun á heilavef kæranda megi að hálfu leyti rekja til sjúklingatryggingaratburðarins. Varanlegur miski kæranda skiptist því jafnt á milli upphaflega áverkans og sjúklingatryggingaratburðarins. Það er því mat úrskurðarnefndarinnar að varanlegur miski vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé 18 stig.

Kærandi hefur fengið metinn miska vegna slyssins þann X auk tveggja slysa sem kærandi varð fyrir á árunum Y og Z. Af þeim sökum telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að beita reiknireglu um samanlagða læknisfræðilega örorku, svokallaðri hlutfallsreglu, í tilviki kæranda. Samtals hefur kærandi fengið metinn 42 stiga miska vegna fyrri slysanna. Samkvæmt hlutfallsreglunni gefa 58% af 18 stiga miska 10,44 stiga varanlegan miska. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ákvarða varanlegan miska kæranda vegna sjúklingatryggingaratburðarins 10 stig.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 4. apríl 2016 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu er því staðfest.


Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um bætur til handa A er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson