Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 216/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru 12. maí 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. mars 2017, um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 16. janúar 2017 með umsókn, móttekinni 5. mars 2017. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti beiðni kæranda um endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2017 og var henni tilkynnt um ákvörðunina með bréfi, dags. 28. mars 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. maí 2017. Með bréfi, dags. 12. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 4. júlí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris verði breytt og fallist verði á að upphafstími greiðslna verði 1. febrúar 2017.

Í kæru segir að kærandi hafi lokið rétti hjá […] þann X janúar 2017 og að hún hafi fengið tíma hjá lækni í lok þess mánaðar. Læknirinn hafi sótt um hjá VIRK fyrir hana og hafi hún þá verið komin í format hjá VIRK í lok janúar. Í kjölfarið hafi hún farið í mat hjá sjúkraþjálfara á þeirra vegum og svo hafi tekið við sjúkraþjálfun og viðtöl. Svör þau sem hún hafi fengið frá Tryggingastofnun hafi verið þau að hún ætti ekki rétt á greiðslum þessa tvo mánuði þrátt fyrir að hún hafi verið komin í format hjá VIRK og að endurhæfing hafi hafist svo í kjölfarið.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um upphafstíma greiðslna endurhæfingarlífeyris. Með endurhæfingarmati Tryggingastofnunar, dags. [28]. mars 2017, hafi verið ákvarðað að skilyrði hafi verið uppfyllt hjá kæranda fyrir endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2017 til 31. maí 2017. Síðar hafi endurhæfingarmat kæranda verið framlengt til 31. september 2017.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Lagagreinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Samkvæmt 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli beita V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð skuli reiknaður frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi

Kærandi hafi fengið metinn endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2017 til 30. september 2017 með mati, dags. [28]. mars 2017. Í kæru sé óskað eftir afturvirkni endurhæfingarlífeyris fyrir tímabilið 16. janúar 2017 til 31. mars 2017.

Við matið hafi legið fyrir umsókn, dags. 5. mars 2017, læknisvottorð, dags. 13. mars 2017, staðfesting atvinnurekanda, dags. 14. nóvember 2016, staðfesting frá sjúkrasjóði, dags. 8. mars 2017, endurhæfingaráætlun, dags. 8. mars 2017, ásamt rafrænum pósti frá ráðgjafa VIRK þann 27. mars 2017.

Í umsókn segir að sótt sé um greiðslur frá 16. janúar 2017. Í læknisvottorði B læknis komi fram að vandi umsækjanda sé vefjagigt (M79.7), þunglyndi (F32.9) og liðverkir (M79.9). Í endurhæfingaráætlun þar sem óskað hafi verið eftir greiðslum frá 1. mars 2017 frá VIRK komi fram að endurhæfing muni felast í sálfræðiviðtölum (5 tímar), sjúkraþjálfun (10 tímar), möguleikum á hópþjálfun, æfingum í vatni auk þess sem stefnt sé að hlutastarfi innan sex mánaða. Ekki sé tilgreint í endurhæfingaráætluninni hvenær úrræði hefjist. Í rafrænum pósti ráðgjafa VIRK til Tryggingastofnunar þann 27. mars 2017 hafi komið fram að fyrsta viðtal sálfræðings hafi verið 22. mars og að sjúkraþjálfari sé að koma til starfa eftir […] og muni að öllum líkindum hitta viðkomandi einu sinni í viku. Ekki hafi komið fram hvenær fyrsti tími hafi verið bókaður. Með hliðsjón af framlögðum gögnum hafi verið gert endurhæfingarmat þann [28]. mars 2017 og ákveðið hafi verið að greiða endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið frá 1. apríl 2017. Þá hafi kæranda enn fremur verið synjað um afturvirkar greiðslur fyrir tímabilið frá 16. janúar til loka mars þar sem hún hafi ekki verið í starfsendurhæfingu á þeim tíma. 

Afgreiðsla umsókna endurhæfingarlífeyris byggist á 7. grein laga um félagslega aðstoð nr. 99/2007. Auk þessa byggist afgreiðsla á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og ákvæðum í almannatryggingalögum, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. grein laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi enn fremur að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og að umsækjandi eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Samkvæmt því sem hér komi fram eigi Tryggingastofnun að tryggja að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt og að endurhæfingaráætlun sé framfylgt, þ.e. að lögð sé fram ítarleg endurhæfingaráætlun, að settir séu fram endurhæfingarþættir sem geti aukið starfshæfni einstaklings og að einstaklingur taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. grein sé skýrt að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða almenn óvinnufærni veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Við mat á umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris hafi endurhæfingartímabil verið samþykkt frá 1. apríl 2017 en synjað um afturvirkar greiðslur. Með vísan í framanlögð gögn og með tilvísun í áðurnefnda 7. grein sé álitið að ekki sé heimilt að veita aðstoð fyrir janúar og febrúar þar sem ekki hafi legið fyrir áætlun um endurhæfingu á því tímabili.

Umsókn um greiðslur endurhæfingarlífeyris fyrir mars hafi verið synjað þar sem ekki hafi verið til staðar endurhæfingarþættir er töldust fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Ekki sé unnt að telja að eitt viðtal við sálfræðing geti talist fullnægjandi endurhæfing í marsmánuði. Sjúkraþjálfun hafi ekki verið hafin í mars en hún hafi hafist í apríl samkvæmt staðfestingu sjúkraþjálfara. Þá hafi ekki verið greinanleg önnur markviss endurhæfingarúrræði. Í ljósi þess að fullnægjandi endurhæfing hafi hafist í apríl hafi verið ákveðið að greiða endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl. Þá sé einnig tekið fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris eigi að hefjast fyrsta dag næsta mánaðar eftir að fullnægjandi endurhæfing hafi hafist. Í samræmi við 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi (sjá 13. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum). Þá sé bent á að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi hafi verið óvinnufær.

Kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, fyrr en frá 1. apríl 2017 þar sem fullnægjandi endurhæfing hjá kæranda hafi ekki verið til staðar fyrir þann tíma.

Tryggingastofnun telji ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefnda almannatrygginga og velferðarmála. Stofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að greiða umsækjanda endurhæfingarlífeyri. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Samkvæmt 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Slík reglugerð hefur ekki verið sett.

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá kemur fram í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar að réttur til bóta stofnast frá og með þeim degi er umsækjandi telst uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Í málinu liggur meðal annars fyrir endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 1. mars 2017, þar sem fram kemur að kærandi hafi byrjað í þjónustu VIRK þann 3. mars 2017 og áætlað tímabil sé til 31. maí 2017. Í áætlun um endurhæfingu kæranda segir að markmið endurhæfingarinnar sé að kærandi hefji sama starf hjá sama atvinnurekanda að endurhæfingu lokinni. Samkvæmt tölvupósti frá ráðgjafa VIRK, dags. 27. mars 2017, sótti kærandi einn tíma hjá sálfræðingi þann 23. mars 2017. Sjúkraþjálfun átti að hefjast þegar þjálfarinn kæmi aftur til starfa og áætlað var að það yrði að minnsta kosti einu sinni í viku.

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu 1. febrúar 2017 til 31. mars 2017. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. apríl 2017 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fyrir þann tíma. Kærandi byggir á því að þar sem að hún hafi verið búin með allan rétt til launa og annarra greiðslna þann 16. janúar 2017 og að format hjá VIRK hafi verið byrjað í janúar 2017 eigi hún rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris í tvo mánuði frá því að ferlið hófst hjá VIRK.

Við mat á upphafstíma greiðslu endurhæfingarlífeyris lítur úrskurðarnefnd velferðarmála til þess að skýrt er kveðið á um það í 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð að endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það liggur fyrir að kærandi glímir við líkamlega og andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að formleg endurhæfing hafi ekki hafist fyrr en í mars 2017. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris fyrr en 1. apríl 2017 sem var fyrsti dagur næsta mánaðar eftir að endurhæfing hófst, sbr. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir