Almannatryggingar

7.12.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 211/2015

Miðvikudaginn 7. desember 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 13. júlí 2015, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 15. maí 2015 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem hann varð fyrir þann X.

Þann 1. janúar 2016 tóku gildi lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála og tók nefndin frá þeim tíma við málum úrskurðarnefndar almannatrygginga að undanskildum þeim málum sem  tekin höfðu verið til efnismeðferðar líkt og í tilviki kæranda, sbr. 1. gr. og  ákvæði til bráðabirgða II. í lögum nr. 85/2015 og 36. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Mál kæranda fluttist hins vegar til nefndarinnar þann 1. júlí 2016 þar sem ekki var heimilt að framlengja skipunartíma úrskurðarnefndar almannatrygginga lengur en í sex mánuði eftir gildistöku laga nr. 85/2015.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu sína þann X. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi, dags. 20. maí 2015, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið metin 18%.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 15. júlí 2015. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 17. júlí 2015. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júlí 2015, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki. Málið var tekið fyrir á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 28. október 2015 og í kjölfarið var óskað eftir utanaðkomandi áliti sérfræðings sem mæti afleiðingar slyssins, að undangenginni skoðun á kæranda. Málið fluttist til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 1. júlí 2016 og taldi læknir nefndarinnar að ekki væri þörf á utanaðkomandi mati. Úrskurðarnefndin afturkallaði því beiðni um álit með bréfi, dags. 30. nóvember 2016.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi og kæranda verði ákvarðaður miski á nýjan leik vegna vinnuslyssins þann X og hann verði metinn hærri en áður.

Í kæru segir að Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að því að kærandi hafi eingöngu hlotið 18 stiga miska við umrætt slys. Sú niðurstaða sé fengin að áliti C læknis sem kærandi hafi aldrei hitt. Telur kærandi mat hans byggjast á nokkrum getgátum. Því sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði metin hærri en áður en samkvæmt íslensku miskatöflunum sé áverki kæranda metinn 40 stig.

Bent er á að aðalatriðið sem kæran byggist á sé að kærandi hafi verið metinn til 40 stiga miska vegna afleiðinga slyssins samkvæmt mati sem aflað hafi verið vegna þeirrar launþegatryggingar sem kærandi falli undir hjá [vátryggingafélagi] þar sem vinnuveitandi hans sé með tryggingar.

Samkvæmt mati þeirra D lögfræðings og E bæklunarlæknis séu áverkar kæranda færðir undir miskatöflur með skýrum hætti og hver áverki fyrir sig metinn til miskastiga.

Kærandi byggi á því að í tillögum C læknis sé ekki að finna sundurliðun á miska eftir áverkum. Kærandi kveður því niðurstöðuna vera „X af himnum ofan“. Kærandi leggi áherslu á að miskatöflurnar séu svokallaðar réttarreglur sem krefjist lögfræðilegrar meðhöndlunar. Nauðsynlegt sé að áverkunum sé lýst og séð verði hvernig þeir séu færðir undir miskatöflur.

Þá byggi kærandi á að slíkt mat eigi að vera sanngirnismat og ekki endilega einfalt töflumat, sérstaklega þegar um alvarlega áverka sé að ræða.

Þá gerir kærandi athugasemd við hlutleysi C, sem hafi verið [...] hjá Sjúkratryggingum Íslands til margra ára, og virðist nú starfa að fjölmörgum málum fyrir stofnunina sem verktaki. Kærandi telji óeðlilegt að Sjúkratryggingar Íslands tilnefni matsmann til að meta slíkt tjón án alls samráðs við tjónþola.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er greint frá því að kærandi hafi verið við vinnu sína í húsnæði F og verið ásamt öðrum að [...] þannig að hann hafi hlotið slæma skurði á báðar hendur. Sjónarvottar hafi verið að atvikinu og lögregluskýrsla liggi fyrir. Kærandi hafi verið fluttur með sjúkrabíl á bráðadeild Landspítalans þar sem hann hafi gengist undir bráðaaðgerð til þess að sauma sinar og hefta blæðingu. Um alvarlegan áverka hafi verið að ræða þar sem sjö sinar hafi farið í sundur, þar af sex í hægri hendi. Kærandi hafi þurft að gangast undir fleiri aðgerðir vegna þessa þar sem reynt hafi verið að losa/fría sinar og minnka samvexti en hreyfing og afl í þumli hafi skerst verulega. Sjúkraþjálfun hafi ekki skilað tilætluðum árangri og kærandi því farið í aðra aðgerð.

Fram kemur að við vinnslu málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands hafi það verið sent verktaka, C bæklunar- og handaskurðlækni ML og CIME, til þess að skoða mál kæranda enda C með mikla reynslu á því sviði sem varðar mál kæranda. Verktaki hafi skilað áliti sínu og það verið skoðað af starfsfólki tryggingasviðs Sjúkratrygginga Íslands, lækni og lögfræðingi, áður en ákvörðun hafi verið tekin. Álit verktaka hafi þótt endurspegla með sannfærandi hætti raunverulegar eftirstöðvar slyssins og það verið eðlilega heimfært undir viðeigandi liði í miskatöflum örorkunefndar 2006 eftir því sem við gat átt.

Þegar atvikið sé skoðað, lýsingar á slysáverkanum, aðgerðarlýsingar og læknabréf frá slysadeild og læknabréf vegna aðgerða hjá G megi ljóst vera að ekki sé hægt að fella afleiðingar áverkans undir neinn ákveðinn lið í miskatöflum örorkunefndar. Líta megi til ákveðinna liða við heimfærslu og fara þar bil beggja og færi C fyrir því góð rök hvernig hann nálgist það. Heimfærsla hans stemmi saman við það sem fram komi í skoðun og viðtali sem getið sé í álitinu.

Sjúkratryggingar Íslands taka því ekki undir það sem fram komi í kæru að ekki sé hægt að sjá afleiðingum stað í þeirri heimfærslu sem fram komi í áliti C, en um leið sé gagnrýnd sú aðferð sem farin sé í matsgerð sem kærandi hafi lagt fram.

Mótmælt er þeirri fullyrðingu lögmanns kæranda að kærandi hafi aldrei hitt verktaka á vegum Sjúkratrygginga Íslands, C bæklunar- og handaskurðlækni, og mat hans byggi því á getgátum að því er virðist. Hér sé um að ræða staðlausa stafi enda hafi kærandi mætt á matsfund í eigin persónu. Það komi berlega í ljós þar sem fram komi að þegar kærandi hafi verið mættur á matsfund hafi hann sérstaklega verið beðinn um að framvísa skilríkjum því til stuðnings að hann væri þar mættur. Vakin er athygli á því að C sé  sérfræðingur á sviði bæklunar- og handaskurðlækninga og auk þess CIME og því sé nærtækt að kveðja hann til verksins.

Tekið er undir með lögmanni kæranda að í eðli sínu séu miskatöflur örorkunefndar frá 2006 réttarreglur enda sé um að ræða eins konar viðauka eða skýringarrit með skaðabótalögum. Allt að einu séu réttarreglur eða slík rit ekki einskorðuð við eða samin einungis fyrir lögfræðinga og lögmenn; lögin varði almenning allan og sé flestum lögum ætlað það hlutverk að vera rammi fyrir almenning. Mýmörg dæmi séu um réttareglur sem samdar séu öðrum til aflestrar og túlkunar en löglærðum. Bent er á að verktakinn sé í senn læknis- og lögfræðimenntaður. Þá sé hann sérhæfður matsmaður í líkamstjónum með viðeigandi menntun og vottun; ML og CIME. Mætti því ætla, án tillits til fyrri starfa verktakans, að hann hefði til þess þekkingu og reynslu að heimfæra afleiðingar handaráverka undir miskatöflur örorkunefndar. Með vísan til sérhæfingar ættu þar fáir ef nokkrir að vera betur til þess fallnir en C að meta afleiðingar slyssins enda slysáverkar meðhöndlaðir af bæklunar- og handaskurðlækni á Landspítala, G.

Í kærunni segi að mat megi ekki vera hreint töflumat, sanngirni þurfi að rata í slíkt mat, einkum þegar áverkar séu miklir. Sjúkratryggingar Íslands taki undir þetta svo langt sem það nær, en þó segi ekkert um það að víkja eigi sérstaklega frá viðmiðum þegar áverkar séu miklir. Vísað er til inngangsorða með miskatöflum örorkunefndar frá 2006 þar sem segi að miskatöflur séu hugsaðar sem viðmið en ekki tæmandi talning sem ekki verði vikið frá. Ekki verði hjá því komist að fara bil beggja þegar þannig hátti til, gæta sanngirni og beita skynsemi. Krafa kæranda sé að mál hans sé sérstakt og hann fái sérafgreiðslu með vísan til þess að hvert mál sé einstakt. Allt að einu sé vandrataður meðalvegurinn þar sem í aðra röndina sé byggt á jafnræðisreglu stjórnsýslulaga sem gangi út á að öll samkynja mál fái sambærilega meðferð. Annað sé í raun óheimilt enda séu Sjúkratryggingar Íslands stjórnvald sem ekki geti sniðgengið slíkar reglur. Hvert mál fái þó sína skoðun og til samræmis við reglur skaðabótaréttar sem beitt sé við mat á líkamstjóni. Það virðist stundum gleymast í þessari sanngirnisumræðu að gæta verði fyrrnefndrar sanngirni á báða bóga.

Miskatöflur örorkunefndar séu viðmið til þess að einfalda uppgjör líkamstjóns á grundvelli skaðabótaréttar. Í skaðabótarétti sé meginreglan sú að tjónþola beri bætur fyrir tjón sitt, hvorki of né van. Raunverulegt tjón beri að bæta og sé markmiðið að fá sem besta nálgun með heimfærslu undir viðeigandi liði í miskatöflum örorkunefndar. Jafnframt megi líta til danskra miskataflna (Méntabel) eða bandarískra um sama efni enda vanti talsvert upp á að miskatöflurnar taki til allra áverka og einkenna. Þær bandarísku séu viðamiklar enda rík hefð fyrir skaðabótaréttinum vestanhafs sem sé þar talsvert reyndur. Eins og hér hátti til verði heimfærslan mikið tengd skoðun læknis og mati hans á því hversu mikið líkamstjónið hafi skert hreyfigetu, kraftminnkun og tilfinningu. Vart geti því komið til hreins töflumats.

Þá er gerð grein fyrir því að C hafi verið [...] Sjúkratrygginga Íslands til skamms tíma. Lögmaður kæranda finni að því að leitað hafi verið til hans og bæti því við að hann virðist auk þess starfa að fjölmörgum málum öðrum. Bent er á að undanfarið hafi Sjúkratryggingar Íslands leitað talsvert til verktaka með þau slysamál sem verið sé að meta hjá stofnuninni og hafi notið meðal annars fulltingis H, J, C K og L sem allir séu læknismenntaðir. Fleiri matsmenn séu á þeim lista. Komi það til að réttmætt þyki að fá álitsgerð reyndra matsmanna þegar gögn dugi ekki til mats en tekið fram að ákvörðun um bótaskyldu og bótafjárhæð sé alfarið hjá stofnuninni. Matsmenn séu þannig í því hlutverki að skoða viðkomandi tjónþola enda fari slík skoðun ekki fram hjá Sjúkratryggingum Íslands. Málum hafi jafnan verið skipt eftir því um hvers konar atvik sé að ræða eða eftir verkefnastöðu þeirra. Það sé meginástæða þess hvernig málum sé háttað, auk þess sem yfirtryggingalæknir sinni mörgum öðrum málum hjá Sjúkratryggingum Íslands en að meta líkamstjón. Skoðun verktaka sé því lunginn úr þeirri álitsgerð sem unnin sé fyrir Sjúkratryggingar Íslands en ekki endilega niðurstaða mats á miska eða tímabundnum þáttum líkamstjóns.

Þegar kærandi velti fyrir sér hæfi álitsgjafa sé vert að hafa í huga að lögmenn hafi alla jafna þann háttinn á að leita almennt til sömu matsmanna í sérhverju máli. Ekkert þyki athugavert við það og sé í raun kyndugt þar sem hinum bótaskylda, hér Sjúkratryggingum Íslands, hafi ekki gefist kostur á að hafa áhrif á val matsmanna eða gera athugasemdir við vinnslu matsgerðarinnar. Sjúkratryggingar Íslands leggja til að litið verði hjá því hver persónan sé við gerð mats en fremur einblínt á faglega aðkomu.

Tekið er fram að hvergi sjái þess stað í þeim lögum eða reglum sem gildi um Sjúkratryggingar Íslands að ákvörðun um bætur skuli tekin í samráði við tjónþola. Sú ákvörðun sé háð mati stofnunarinnar en stjórnsýslulög og aðrar réttarreglur séu þar ramminn. Þessi málsmeðferð sé tjónþola að kostnaðarlausu enda greiði Sjúkratryggingar Íslands fyrir álitsgerðir lækna vegna vinnslu líkamstjónamála vegna IV. kafla almannatryggingalaga. Á hinn bóginn gildi það ekki um matsgerðir sem aflað sé án aðkomu Sjúkratrygginga Íslands. Svo sem ljóst verði af lestri matsgerðarinnar hafi vátryggingafélagið sem hún beinist að neitað aðkomu sinni að gerð hennar. Kostnaðinum sé því velt á tjónþola nema vátryggingafélagið fallist á að greiða fyrir verkið. Þessi leið, að kosta til mats án samráðs við stjórnvald, hafi í för með sér kostnað fyrir tjónþola eða eftir atvikum stofnunina. Á sama hátt megi finna að því að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki aðkomu að vali matsmanna eða geti með öðrum hætti gætt réttar síns við gerð slíks mats, sem að jafnaði standi öðrum bótaskyldum til boða. Þetta sé slæm þróun enda óeðlilegt að velta slíkum kostnaði á hinn bótaskylda, án þess að honum gefist kostur á að standa að matinu með tjónþola eða hafa þar einhver áhrif.

Í matsgerð D lögfræðings og E bæklunarlæknis, dags. 8. júlí 2015, sé talsverður munur á því hvernig skoðun á matsfundi skili sér í texta matsgerðarinnar annars vegar og skoðun verktaka hins vegar í áliti hans. Í matsgerðinni sé talað um hreyfiskerðingu í báðum úlnliðum og töluverða kraftminnkun í báðum höndum. Matsmennirnir gefi 5 stig fyrir vinstri úlnlið (VII.A.c.1) og 8 stig fyrir hægri (VII.A.c.2) vegna hreyfiskerðingar. Í skoðun hjá C lýsi kærandi ágætri hreyfingu í vinstri úlnlið og þumli, en hún sé hins vegar skert í þeirri hægri. Skoðun svari því til þess að sá hægri ætti að gefa 5 stig en ekki 8 stig þar sem ekki sé um að ræða mikla hreyfiskerðingu í úlnliðnum (vantar um 20° upp á hreyfigetu) og ekki skekkju (á við brotáverka). Þannig megi þó meta eitthvað vegna vinstri úlnliðs, en ekki upp að 5 eða 8 stigum.

Í skoðun hjá matsmönnum segi að kraftminnkun sé í báðum höndum en kærandi lýsi því ekki hjá verktaka. Kraftminnkun sé hins vegar talsverð í hægri hendi og liggi mæling því til grundvallar hjá verktaka og sjái þess stað í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands. Því verði ekki um að ræða sams konar heimfærslu til miskastiga hjá matsmönnum annars vegar og tillögu verktaka hins vegar vegna kraftminnkunar í höndum. Vísað sé til kraftprófunar hjá verktaka því til stuðnings.

Matsmenn og verktaki séu allt að einu nokkuð samhljóða um að veruleg skerðing sé á virkni hægri þumals. Hins vegar verði því ekki jafnað saman að missa fingurinn og hafa í honum þá skerðingu sem lýst sé í skoðun. Ekki tíðkist við slíkt mat að tína til hvert atriði og heimfæra undir miskatöflur og leggja saman liði án þess að taka tillit til þess hver skaðinn sé og samspil hans við aðra liði og líta á það heildrænt. Tekið er dæmi um þá aðferðafræði sem virðist beitt í matsgerðinni:

Missi tjónþoli hægri framhandlegg neðan olnboga og hafi talsverða taugaverki ofan áverkans taki miskatöflur til þess með viðeigandi lið; VII.A.b.7. Það fari eftir því hvort viðkomandi sé rétthentur hvort það reiknist til 50 eða 45 stiga. Þá skipti máli með hreyfingu um olnboga sem hafi þar áhrif. Ekki sé tekið tillit til þess þó að hann sé verkjaður enda séu tölurnar 50/45 hæsta skor og miðist við að tjónþoli haldi hreyfigetu um olnboga. Þá hafi verið tekið tillit til þess að verkir kunni að vera samfara aflimun. Samkvæmt þeirri aðferðarfræði sem beitt sé í matsgerð myndi þetta ekki fara svo. Fyrst yrði tíndur til áverkinn og svo bætt við taugaverkjum og svo koll af kolli og samanlagt yrði þessi tala allt önnur og miklu hærri. Þetta sé sett fram í dæmaskyni og dæmið ýkt, en vísi til þess að í matsgerðinni sé blint farið í hæstu tölu í hverjum lið, lagt saman og svo koll af kolli þar til 40 stiga miska sé náð. Vissulega hafi tjónþoli orðið fyrir alvarlegum áverka en tjón hans svari ekki til þess að hann hafi misst höndina eða þar um bil, enda sé hámarksskaði, sbr. lið VII.A.c.6, 20 stig fyrir slíkar afleiðingar á hægri hendi. Nú hafi tjónþoli, sem sé rétthentur, ekki tvær hægri hendur og geti samanlagt mat því með sanngirni aldrei náð 40 stiga miska vegna áverka um úlnlið með þeirri getu sem hann hafi í dag. Sá skaði sem hann búi við á vinstri hendi sé ekki nándarinnar eins mikill og á þeirri hægri. Því sé ekki komist hjá því að benda á þessa skekkju sem ratað hafi í matsgerðina. 

Þá segir að við mat á líkamstjóni sé enginn einn endanlegur sannleikur réttastur við þá nálgun og heimfærslu sem í boði sé, þ.e. með vísan til miskataflna örorkunefndar. Hins vegar megi minnka óvissuþætti og ónákvæmni með því að beita viðurkenndum matsaðferðum og öguðum vinnubrögðum. Það sé skoðun Sjúkratrygginga Íslands að kærandi hafi réttilega verið metinn og tjónið upp gert þannig að það sé rökstutt og fái staðist skoðun. Framlagðri matsgerð, dags. 8. júlí 2015, sé mótmælt sem rangri og hún sé að mati Sjúkratrygginga Íslands gagnrýniverð hvað varði niðurstöður skoðunar og við heimfærslu einkenna til miskataflna og útreikning miskastiga.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku kæranda 18%.

Í læknabréfi undirrituðu af læknunum M og N, dags. X, segir meðal annars svo um slysið þann X:

„X ára gamall maður sem að kemur á BMT með sjúkrabíl á forgangi eftir að hafa skorist illa á báðum handleggjum. Hann var að [...] a báðum framhandleggjum. Mikil blæðing úr hæ. handlegg, eitthvað minni úr þeim vinstri. Sjúkraflutningsmenn setja þrýsting á sár á báðum handleggjum og stasa á hæ. handlegg. Ekki vitað um aðra áverka.“

Skoðun á kæranda er lýst svo:

„Vakandi og áttaður. Gráfölur og sveittur í framan. Ekki akvit blæðing við komu. Er í hönskum á báðum höndum. Stasar settir á báða handleggi fyrir skoðun.

Hæ. handleggur: Djúpur skurður, inn að beini, frá því radialt og proximalt á metacarpal 1 á ská niður á úlnlið radialt og volart. Sennilega um 12 cm á lengd og trúlega hefur hann farið í geng um bæði sinar og a. radialis. Getur hreyft fingur II-V en erfitt að meta hvort um fulla hreyfigetu er að ræða þar sem að mikill þrýstingur er á úlnliðnum sem takmarkar hreyfingu. Extension á þumalfingri alveg horfin en virðist geta flecterað. Hefur skyn í öllum fingrum. Þrýstingur settur á skurðinn, stasinn tekinn af og verður hendin þá strax rauð og fín. Háræðafylling er góð.

Vi. handleggur: Þverskurður radialt og dorsalt um miðjan framhandlegg. Er um 3 cm á lengd. Virðist hafa skorið þar í sundur sin því að maður virðist vera að horfa í sinaenda distalt. Virðist hafa fulla hreyfigetu í fingrum, ? um skerta extension á vi. úlnlið. Eðlilegt snertiskyn. Stasi tekinn af, háræðafylling góð og ekki blæðir úr sári.

Ekki að sjá aðra áverka á höfði, höndum, handleggjum, búk, eða neðri útlimum.“

Í örorkumatstillögu C bæklunar- og handaskurðlæknis, dags. 7. maí 2015, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, segir um skoðun á kæranda þann 23. mars 2015:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við hendur tjónþola og framhandleggi.

Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt.

Ekki er að sjá neina rýrnun í vöðvum framhandleggja eða í handarvöðvum. Húðlitur beggja handa er eðlilegur sem og húðhiti og svitamyndun. Það er afar lítið sigg á höndum.

Hann er með um það bil 6 cm langt ör sveifarmegin rétt ofan við vinstri úlnlið. Örið er frekar þverlægt, mjótt og eðlilegt útlits. Það er eðlileg hreyfigeta í öllum fingrum vinstri handar, þ.m.t. í þumli. Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt og það er ekki að finna nein merki um taugaklemmur.

Í hægri hendi er um það bil 15 cm langt ör sveifarmegin á úlnlið og hendi, nærendinn liggur lófamegin á framhandlegg en fjærendi er handarbaksmegin, nálægt hnúalið hægri vísifingurs. Að auki er stutt ör handarbaksmegin og ölnarmegin við þann lið, annað V-laga lófamegin á fjærkjúku hægri baugfingurs, enn annað „sikksakk“ laga lófamegin á nærkjúku þumals og upp á þumalbungu. Öll þessi ör líta eðlilega út. Það er skert hreyfigeta í hægri úlnlið og vantar um 20° á sömu beygigetu og vinstra megin en heldur minna í réttu. Það vantar 20° á fulla réttu í hnúalið hægri þumals en hann réttir ágætlega úr millikjúkulið. Það vantar nokkuð á að hann opni greip eðlilega hægra megin, þannig mælist mesta fjarlægð á milli þumalgóms og góms löngutangar 11 cm hægra megin en 15 cm vinstra megin. Hann réttir ágætlega úr öðrum fingrum nema baugfingri þar sem 30° vantar á fulla réttu í nærkjúkulið. Beygigeta í hægri þumli er verulega skert, bæði í hnúalið og í millikjúkulið þannig að það vantar 4 cm á að hann nái með gómi hægri þumals að grunni litlafingurs sömu handar en í slíkri hreyfingu vantar ekkert vinstra megin. Beygigeta annarra fingra er eðlileg. Snertiskyn í fingurgómum er eðlilegt og það eru engin merki um taugaklemmur í hægri hendi.

Gripkraftar handa mældir með JAMAR(3) eru hægra megin 36 kg en vinstra megin 48 kg. Kraftur í lykilgripi er hægra megin 4 kg en vinstra megin 12 kg.“

Niðurstaða matsins er 18% og í forsendum og niðurstöðum segir svo:

„Tjónþoli lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar þann X er hann var við vinnu sína og [...] á báða úlnliði þannig að sár hlutust af. Vinstra megin var áverkinn mun minni og þar hlaust af hlutaskemmd á sin langa þumalfráfæris sem gert var við. Hann hefur jafnað sig ágætlega í vinstri hendi nema hvað það má finna merki þess að lítil grein (greinar) sveifartaugar hafi skaddast þannig að skyn er skert á litlum hluta ítaugunarsvæðis þeirrar taugar. Hægra megin var áverkinn mun stærri og alvarlegri og skárust þar í sundur sex sinar, sem aðallega stjórna hreyfingum í þumalgeisla handarinnar. Ennfremur hafa farið í sundur litlar greinar frá sveifartaug. Gert var við sinarnar en síðar þurfti að flytja sin hins eiginlega vísifingursréttis og tengja við sin langa þumalbeygis þar sem fyrstu viðgerðir þessara sina héldu ekki. Hann býr nú við verulega kulvísi í hægri hendi, sérstaklega í þumalgeisla og einnig býr hann við verulega hreyfiskerðingu í hægri þumli og vægari slíka í hægra úlnlið. Þá er kraftskerðing í hægri hendi og dofi á hluta ítaugunarsvæðis sveifartaugar en ekki eru nein merki um skaða á miðtaug eða á ölnartaug. Þá býr hann einnig við talsverða réttiskerðingu í nærkjúkulið hægri baugfingurs.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir og lít ég á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Ekki er að finna í miskatöflum neina liði sem beinlínis taka á afleiðingum slíkra sinaáverka en haft er til hliðsjónar það sem fram kemur í lið VII.A.c.1, liðum VII.A.d.3 og 4 auk liðar VII.A.e.2. Að öllu virtu tel ég varanlega læknisfræðilega örorku tjónþola vegna afleiðinga slyssins 27. ágúst 2013 hæfilega metna 18% (átján af hundraði).“

Lögmaður kæranda hefur lagt fram örorkumatsgerð E læknis og D lögfræðings, dags. 8. júlí 2015, sem mátu afleiðingar slyssins að beiðni lögmanns kæranda. Um skoðun á kæranda þann 14. janúar 2015 og 24. júní 2015 segir svo í matsgerðinni:

„Við skoðun á hægri hönd kemur í ljós að það eru vel gróin ör, eitt örið er eftir skurðinn vegna [...] yfir úlnliðinn, þumalfingurs- og lófamegin, 8 cm langt. Einnig er ör frá greipinni á milli þumalfingurs og vísifingurs handarbaksmegin sem liggur í boga meðfram miðhandarbeini 1 og síðan inn á framhandlegginn lófamegin og síðan 12 cm upp á upphandlegginn. Einnig eru ör við baugfingur lófamegin yfir MCP 4 liðnum, 2 cm langt. Einnig er ör í greipinni á milli vísifingurs og löngutangar, lófamegin sem gengur upp á miðjan þenarvöðva og síðan þvert yfir þenarvöðvana inn í miðjan lófa og að líflínu. Allir skurðirnir eru vel grónir og dálítið aumir við álag. Einnig eru vel gróin ör yfir hnúaliðum 2 og 3, handarbaksmegin, vegna sinaflutninga.

Við skoðun á hreyfingu í úlnliðum kom fram:

Hægri             Vinstri

DF úlnlið                           50°                  60°

VF úlnlið                           40°                  60°

RD úlnlið                           0                      20

VD úlnlið                          45°                  50°

Við skoðun á hægri og vinstri þumalfingri

                                          Hægri              Vinstri

MCP                                  -20 til 45         0-60

IP                                       0-60                -5-55

Við skoðun á hreyfingu í fingrum hægri handar kemur í ljós að það er eðlileg hreyfing í hnúaliðum 2-5 (MCP 2-5). Við skoðun á hreyfingu í nærkjúkuliðum 2, 3, 4 og 5 kemur í ljós að hreyfing þar er frá 0-90 í öllum fingrum. Hreyfing er eðlileg í fjærkjúkulið annars fingurs en skert hreyfing í hinum (3,4 og 5), þ.e.a.s. það vantar u.þ.b. 10° upp á fulla útréttu. Í þeim fingrum beygir hann upp í 45°. Einnig vantar u.þ.b. 5° upp á fulla útrétta í baugfingri á fjærkjúkulið og hann beygir þaðan og upp í 45°.

Þess skal getið að tjónþoli lætur þess getið að þegar hann kreistir fingur inn í lófa að þá festist þumallinn því að sinaflutningurinn tekur þá yfir þegar sinar 2. og 4. fingurs voru færðar til til þess að koma á betri hreyfingu í hægri þumli.

Við skoðun á hreyfingu í fingrum 2, 3,4 og 5 vinstri handar kemur í ljós að það er eðlileg hreyfing í hnúaliðum og nærkjúkuliðum allra fingranna og nokkuð eðlileg hreyfing í fjærkjúkuliðum fingra 2-5 vinstra megin. Við skoðun á vinstri úlnlið sést að það er 5 cm langt ör, þumalfingursmegin og yfir á miðjan framhandlegginn handarbaksmegin.

Við skoðun á pronation og supination í olnbogum á hægri kemur í ljós að það vantar 15° upp á fulla pronation og einnig vantar u.þ.b. 30° upp á fulla pronation. Vinstra megin er þetta betra en þó vantar u.þ.b. 5° upp á bæði pronation og supination vinstra megin.“

Niðurstaða framangreindrar örorkumatsgerðar er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 40%. Í ályktun matsgerðarinnar segir:

„Í slysi þessu hlýtur tjónþoli áverka á sinar og æðar við úlnliði beggja handa. Við hægri úlnlið skárust beygjusinarnar FPL, FCR og PL í sundur. Einnig skárust í sundur réttisinarnar APL, EPB og EPL. Saumar þurfti þessar sinar saman. Einnig skarst æðin APL æðin í sundur og var saumuð. Á vinstri skarst í sundur APL réttisinin. Aðgerðin á hægri hendi tókst ekki sem skyldi og gera þurfti tvær frekari aðgerðir og sinaflutninga frá þriðja og fjórða fingri til að ná betri hreyfingu í þumalinn. Þrátt fyrir aðgerðirnar býr tjónþoli við réttiskerðingu á hægri þumli og baugfingri, minnkaðan kraft og kulvísi á báðum höndum. Einkennin eru töluvert meiri frá hægri hendi en vinstri. Við mat á miska styðjast matsmenn við miskatöflur Dóms-og Kirkjumálaráðuneytisins frá 2006. Í slysi þessu hlaut tjónþoli hreyfiskerðingu á báðum úlnliðum, hægri þumal og hægri baugfingri og er miðað við það í mati þessu. Við mat á skertri hreyfingu í vinstri úlnlið er stuðst við kafla VII.A.c.1. þar sem segir daglegur áreynsluverkur með vægri hreyfiskerðingu sem gefur 5 stig og eru honum gefin þau. Við mat á hreyfiskerðingu á hægri úlnlið er stuðst við kafla VII.A.c.2. þar sem segir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið sem gefur 8 stig og eru honum gefin þau. Við mat á hreyfiskerðingu fingra í hægri hönd er stuðst við kafla VII.A.d.2. Matsmenn telja að hægt sé að miða við að skaðinn næstum eins mikill og að missa þumal og vísifingur sem gefur 35 stig en telja rétt að meta það að rúmlega 2/3  hlutum sem gefur 25 stig. Matsmenn telja rétt að meta verki og kulvísi til 2 stiga. Samtals gera þetta 40 stig í læknisfræðilegan miska.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins [...] þann X með þeim afleiðingum að kærandi skarst illa á báðum framhandleggjum. Samkvæmt örorkumatstillögu C læknis, dags. 23. mars 2015, hefur kærandi jafnað sig ágætlega af áverka á vinstri hendi að öðru leyti en því að finna megi merki þess að lítil grein (greinar) sveifartaugar hafi skaddast þannig að skyn sé skert á litlum hluta ítaugunarsvæðis þeirrar taugar. Hægra megin hafi sex sinar skorist í sundur auk lítillar greinar frá sveifartaug og búi kærandi við verulega kulvísi í hægri hendi, sérstaklega í þumalgeisla, og verulega hreyfiskerðingu í hægri þumli og vægari hreyfiskerðingu í hægri úlnlið. Auk þess sé kraftskerðing í hægri hendi, dofi á hluta ítaugunarsvæðis sveifartaugar og talsverð réttiskerðing í nærkjúkulið hægri baugfingurs. Vegna athugasemda kæranda er lúta að þætti C í málinu þá telur úrskurðarnefndin hvorki ástæðu til að vefengja hlutleysi hans né gera þá kröfu til Sjúkratrygginga Íslands að val á matsmanni sé borið undir umsækjanda. Í örorkumati E læknis og D lögfræðings, dags. 8. júlí 2015, kemur fram að kærandi hafi hlotið hreyfiskerðingu á báðum úlnliðum, hægri þumli og hægri baugfingri í slysinu.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um áverka á öxl og handlegg og c. liður í kafla A fjallar um áverka á úlnlið og hönd. Samkvæmt lið VII.A.c.2. leiðir daglegur áreynsluverkur með miðlungs hreyfiskerðingu í úlnlið og nokkurri skekkju til 8% örorku. Miðað við lýsingu á ástandi hægri úlnliðs kæranda í gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að framangreindur liður miskataflna lýsi ástandinu rétt og telur því að örorka vegna hægri úlnliðar kæranda sé 8%. Að virtri lýsingu á ástandi vinstri handar við skoðun hjá matsmönnum er það mat úrskurðarnefndarinnar að einkenni frá vinstri úlnlið og hendi hafi jafnað sig að mestu leyti og ekki sé um að ræða varanlega læknisfræðilega örorku. Kærandi er rétthentur.

Í d. lið í kafla A í miskatöflunum er fjallað um finguráverka. Samkvæmt lið VII.A.d.1. leiðir missir á þumalfingri hægri handar til 23% örorku. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má meta þá verulegu hreyfiskerðingu sem kærandi býr við í hægri þumalfingri að 2/3 til jafns við missi fingursins. Þar af leiðandi er það mat nefndarinnar að örorka kæranda vegna skertrar hreyfigetu í þumalfingri sé 15%, sbr. lið VII.A.d.1.

Fjallað er um taugaáverka í e. lið í kafla A í miskatöflunum. Þar kemur fram í lið VII.A.e.2. að algjör taugaáverki ölnarmegin á hægri þumli leiði til 7% örorku. Algjör taugaáverki sveifarmegin á hægri vísifingri leiðir til 4% örorku. Samanlagt væri örorkan vegna taugaáverka 11%. Samkvæmt gögnum málsins býr kærandi ekki við algjöran taugaáverka heldur hlutaáverka á taugar öðrum megin í þumli og vísifingri hægri handar. Að því virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að meta megi hlutaskaðann að 1/3 til 4%, sbr. lið VII.A.e.2.

Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins þann X sé hæfilega ákvörðuð 27% með hliðsjón af liðum VII.A.c.2., VII.A.d.1. og VII.A.e.2. í miskatöflum örorkunefndar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 18% varanlega læknisfræðilega örorku er hrundið.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 18% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir þann X er hrundið. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 27%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir