Almannatryggingar

29.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 206/2017

Miðvikudaginn 29. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 29. maí 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. mars 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X þegar hann [...] og skall í höfuð hans. Slysið var tilkynnt Sjúkratryggingum Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi, dags. 3. apríl 2017, tilkynnti stofnunin kæranda að varanleg slysaörorka hans hefði verið metin 8%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. maí 2017. Með bréfi, dags. 7. júní 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 21. júní 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. júní 2017. Með tölvupósti, dags. 24. október 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir myndum frá lögmanni kæranda af öri kæranda. Með tölvupóstum, dags. 27. október og 30. október, bárust myndir frá lögmanni kæranda og voru þær sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. október 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyssins X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl., dags. 12. apríl 2017.

Í kæru segir að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi verið að [...] og skollið af miklu afli í höfuðið á honum. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við ákvörðun stofnunarinnar og telji afleiðingar slyssins hafa verið of lágt metnar af E lækni. Kærandi hafi gengist undir örorkumat hjá C lækni og D hrl., dags. 12. apríl 2017, þar sem kærandi hafi verið metinn með 20 stiga varanlegan miska vegna afleiðinga slyssins. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

Með vísan til þess sem og gagna málsins sé ákvörðun stofnunarinnar á varanlegri læknisfræðilegri örorku kæranda samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar kærð og þess krafist að tekið verði mið af matsgerð C læknis og D hrl. við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slys kæranda hafi orðið með þeim hætti að hann hafi verið að [...] og skollið harkalega á höfðinu á honum. [...] og valdið þar skaða bæði á basthimnunni og mari á framheilanum. Aðgerð hafi verið framkvæmd daginn eftir sem hafi gengið vel og sjónin hafi reynst eðlileg við mat eftir aðgerðina. Kærandi hafi hins vegar verið með vítt sjáaldur [...]. Eftir aðgerðina hafi hann verið með stífar augnhreyfingar, aðallega vegna mikillar bólgu [...]. Kærandi hafi verið útskrifaður fimm dögum eftir innlögn.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin átta stig. Við ákvörðun stofnunarinnar hafi verið byggt á örorkumatstillögu E læknis, dags. 19. mars 2017, sem hafi byggt á 12. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst og að rétt sé metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006. Tillagan sé því grundvöllur ákvörðunar stofnunarinnar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins sé rétt ákveðin 8%.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til matsgerðar C og D hrl., dags. 12. apríl 2017, þar sem varanleg læknisfræðileg örorka hafi verið metin 20%.

Í örorkumatstillögu E séu þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins metin til 8% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. E vísi í tillögu sinni til liðar I.B.8. (Tvísýni í ytri stöðu, allt að 5%): 4% og I.A.1. (Ekki áberandi ör í andliti, minna en 5%): 4%.

Varðandi varanlegan miska komi fram í matsgerð C og D að kærandi sé með talsvert áberandi lýti [...], dofa og skert húðskyn á ítaugunarsvæði [...] ofanaugntóftartaugarinnar, víkkað sjáaldur á [...] auga sem svari illa ljósi og tilheyrandi ljósfælni, vægt augnlokssig og óhreinindi undir slímhúð augans sem geri að verkum að tjónþoli geti ekki lengur haft snertilinsu á auganu, tvísýni til beggja hliða og vægt heilkenni eftir höfuðáverka. Höfð hafi verið hliðsjón af liðum I.A., I.B. og I.E. og hafi varanlegur miski þótt hæfilega metinn 20 stig, þar af sjö stig vegna lýta, sjö stig vegna skaða á [...] auga, þrjú stig vegna heilkennis vegna höfuðáverka og þrjú stig vegna sköddunar ofanaugntóftartaugar.

Sjúkratryggingar Íslands fallist ekki á með ofangreindum matsmönnum að varanlegan miska vegna lýta eigi að meta til sjö stiga, en matsmenn hafi talið lýtin talsvert áberandi. Fram komi í tillögu E að kærandi sé með ör frá [...]. Þetta ör sé um X sentimetrar og vel gróið. Þá sé X sentimetra langt ör [...]. Stofnunin mælist til að nefndin fái nýlegar myndir af kæranda eða boði hann í viðtal til að hægt sé að taka upplýsta ákvörðun um það til hversu mikils miska eigi að meta ör kæranda.

Varðandi niðurstöðu matsmanna um þriggja stiga varanlegan miska vegna heilkennis vegna höfuðáverka bendi stofnunin á að í matsgerð þeirra komi fram að í læknisvottorði F læknis fullyrði hann að kærandi hafi sloppið ótrúlega vel miðað við áverkann og engin örugg merki séu um eftirstöðvar heilaáverka. Þá sé einnig tekið fram í göngudeildarnótu G að kærandi sé ekki með höfuðverk eða önnur einkenni, svo sem þreytu, skapbreytingar eða vitrænar breytingar. Stofnunin telji einnig niðurstöðu matsmanna um þriggja stiga varanlegan miska vegna sköddunar ofanaugntóftartaugar vegna dofa og skerts húðskyns, of háa. Þá verði ekki talið að sú staðreynd að kærandi geti ekki lengur haft snertilinsu á auganu leiði til varanlegs miska.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem kærandi varð fyrir 31. júlí 2014. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans 8%.

Í læknabréfi F, dags. X, er slysi kæranda lýst svo:

„A er hraustur maður sem er að vinna í [...]. Lenti í því óhappi X að hann [...] á vinnustað þar sem hann var að vinna. Fer með [...]. [...] og olli þar skaða bæði á duru og greinilega fengið mar í framheilann. Það er galopið þarna á milli og með svolítið púlserandi exothalmus og hreyfingar á auganu. Það vilsar úr því, gæti verið mænuvökvi. Hann er skoðaður af augnlækni, hann sá með auganu en með sár á conjuctivunni. Ekki hægt að meta augnhreyfingar. Hann var settur á kröftuga sýklalyfjameðferð, Roxephalin, Flagyl og Vancocin. Augnlæknir skoðaði og taldi ekki þörf á neinni akút aðgerð hvað varðar augað sem slíkt. Hinsvegar með gat þarna á milli orbita og heilans og sýkingarfocus og aflögun á beini sem gengur þarna upp úr. Ég hef metið þetta svo að reyna að fá betri anatomiskan barrier til að hreinsa og reyna að þekja defectinn og gatið þarna á milli. Þetta er skýrt út fyrir sjúklingi er hann var innlagður á heila og taugaskurðdeild, var vakandi og skýr og með verki í kringum augað. Hann fer svo í aðgerð þann X.

Í aðgerðinni var gerð frontal craniotomia og komist að defectinum, beinið hreinsað og duran þétt með hans eigin efni. Síðan er beinbiti settur yfir defectinn þannig að það hefur fengist barrier þarna á milli.

Eftir aðgerð gekk þetta ágætlega, sjónin sú sama, mjög víðar pupillur [...] megin sem hafði verið fyrir aðgerðina líka og ekki bar á þessum pulsationum á auganu á eftir. Ekki merki um mænuvökvaleka, og hélt hann áfram á sýklalyfjameðferð kröftugri í 5 daga. Lét vel af sér og þrotinn minnkandi við augað. Skoðaður af augnlækni H 2 dögum eftir aðgerð. Sjúklingur sá áfram með auganu, stífar augnhreyfingar en hreyfir það aðeins. Mikil bólga í kringum augað. Hann var hjá okkur í 5 daga frá aðgerð og útskrifaðist síðan til síns heima. Eftir viðtal við smitsjúkdómalækni og var þetta talinn ákjósanlegur tími fyrir fyrirbyggjandi meðferð á þeim sýklalyfjum sem áður eru nefnd.

A kemur síðan í heftatöku viku frá aðgerð þann X. Kemur síðan í endurkomu til undirritaðs X, kliniskt control. Fer í tölvusneiðmynd samdægurs. Verður frá vinnu í a.m.k. mánuð þar sem hann var með framheilamar. Send beiðni á Grensásdeild til heilaskaðamats eftir nokkrar vikur. Sendi einnig beiðni um eftirlit og eftirfylgni á göngudeild augndeildar á Eiríksgötu.“

Kærandi fékk eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Fracture of skull and facial bones, part unspecified, S02.9; Diffuse brain injury, S06.2.

Í göngudeildarnótu G læknis, dags. X, segir meðal annars um mat á kæranda eftir höfuðslys:

„A lenti í vinnuslysi í X sl. Hann fékk [...] megin sem braut orbitaþakið og beinflísar stungust upp í framheilann. Hann fór í aðgerð vegna þessa sem gekk vel.

Hann hefur jafnað sig allvel, en er ennþá með vítt [...] sjáaldur og þolir illa birtu. Tvísýni hefur lagast og sjón er svipuð og áður. Hann er í eftirliti hjá augnlæknum og á næsta tíma X.

Þá er hann með dofa á enni í kringum aðgerðarsvæði, en ekki höfuðverk eða önnur einkenni svo sem þreytu, skapbreytingar eða vitrænar breytingar og staðfestir eiginkonan þetta.

[…] A telur sig ekki þurfa heilaskaðarannsókn að sinni, en verður í sambandi við okkur ef eitthvað kemur upp.“

Í örorkumatstillögu E læknis, dags. 19. mars 2017, sem unnin var að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, er skoðun á kæranda 20. febrúar 2017 lýst svo:

„Tjónþoli kemur vel fyrir og gefur greinargóða lýsingu á slysinu og afleiðingum þess fyrir líkamslíðan og núverandi hagi. Það er [...] ör frá [...]. Þetta er er um X cm á lengd. Vel gróið. Það er X cm langt ör [...]. [...] sjáaldur er um X mm víðara en [...]sjáaldur og svarar [...] sjáaldrið illa ljósi. Hann sér tvöfalt þegar hann lítur langt til hægri og vinstri.“

Í niðurstöðu tillögunnar segir:

„Í ofangreindu slysi hlaut A áverka á [...] auga. Hann hefur gengist undir aðgerð hjá heila- og taugaskurðlækni og er í eftirliti hjá augnlækni. Meðferð og endurhæfingu telst lokið.

Ekki er talið að vænta megi neinna breytinga á ofangreindum einkennum í framtíðinni svo heitið geti. Þá er og litið svo á að einkennin megi rekja til slysatburðarins en ekki annars heilsubrests, þ.e. að skilyrði um orsakasamhengi séu uppfyllt.

Miskatöflur Örorkunefndar eru hafðar til hliðsjónar við mat þetta sem byggist á eðli áverkans og afleiðingum hans fyrir tjónþolann. Einkenni tjónþola eru best talin samrýmast lið I.B.8.: 4% (fjögur af hundraði) og I.A.1: 4% (fjögur af hundraði). Samtals telst því varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 8% (átta af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram örorkumatsgerð C læknis og D hrl., dags. 12. apríl 2017, en þar var læknisfræðileg örorka kæranda talin vera 20%. Í matsgerðinni er skoðun á kæranda 21. febrúar 2017 lýst svo:

„A kemur eðlilega fyrir og gefur greinargóðar upplýsingar. Á [...], sem er X cm breitt og X cm á hæð, X talsvert áberandi dældir í höfuðkúpunni. Nokkru ofar er X cm langt ör sem teygir sig frá [...]. Efsti hluti örsins er talsvert áberandi. Sjáaldur [...] auga er dálítið aflagað og mun víðara en það [...] og svarar ljósi treglega, bæði beint og óbeint. Efra augnlok augans er [...]. Það eru talsverðar litabreytingar [...] á auganu sem sjást þegar efra augnlokinu er lyft frá. A lýsir tvísýni við að horfa um 40° til hvorrar hliðar fyrir sig, en ekki við að horfa upp eða niður. Sjónsvið, metið með Donders prófi, er eðlilegt. Það eru eðlilegar hreyfingar í andliti. Tunga er rekin beint fram og gómbogar lyftast jafnt. Rombergs prófið er eðlilegt. Göngulag er eðlilegt. Það eru eðlilegir kraftar, fínhreyfingar, samhæfing hreyfinga, sinaviðbrögð og húðskyn í grip- og ganglimum. Ilviðbragðið er samhverft og eðlilegt. Hoffmann fingraviðbragðið kemur hvorugu megin fram.“

Í samantekt og álit matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Varanlegar heilsufarslegar afleiðingar slyssins eru talsvert áberandi lýti á [...] auga, dofi og skert húðskyn á ítaugunarsvæði [...] ofanaugntóftartaugarinnar, víkkað sjáaldur á [...] auga sem svarar illa ljósi og tilheyrandi ljósfælni, vægt augnlokssig og óhreinindi undir slímhúð augans sem gerir að verkum að A getur ekki lengur haft snertilinsu á auganu, tvísýni til beggja hliða og vægt heilkenni eftir höfuðáverka. Telja matsmenn að með hliðsjón af fyrirliggjandi gögnum teljist orsakatengsl vera á milli slysatburðarins þann X og framangreindra heilsufarsvandamála.“

Í svörum við matsspurningum í matsgerðinni segir um varanlegan miska meðal annars:

„Við mat á varanlegum miska af völdum slyssins er höfð hliðsjón af miskatöflu örorkunefndar frá 21. febrúar 2016, liðum I.A., I.B. og I.E. og þykir varanlegur miski hæfilega metinn 20 (tuttugu) stig, þar af 7 stig vegna lýta, 7 stig vegna skaða á [...] auga, 3 stig vegna heilkennis vegna höfuðáverka og 3 stiga vegna sköddunar ofanaugntóftartaugar. Matsmenn álíta ekki að tjón í þessu slysi sé með þeim hætti að það valdi sérstökum erfiðleikum í lífi tjónþola sem ástæða sé til að meta miska umfram miska sem metinn er skv. miskatöflu.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða hliðsjónarrit þeirra þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Við matið hefur úrskurðarnefndin til hliðsjónar miskatöflur örorkunefndar frá 2006. Samkvæmt fyrrgreindri örorkumatstillögu E læknis eru afleiðingar slyssins taldar vera tvísýni í ytri stöðu og óáberandi ör í andliti. Samkvæmt örorkumati C læknis og D hrl. eru afleiðingar slyssins taldar vera talsvert áberandi lýti á [...] og í minni mæli [...] auga, dofi og skert húðskyn á ítaugunarsvæði [...] ofanaugntóftartaugarinnar, víkkað sjáaldur á [...] auga sem svarar illa ljósi og tilheyrandi ljósfælni, vægt augnlokssig og óhreinindi undir slímhúð augans sem geri að verkum að kærandi geti ekki lengur haft snertilinsu á auganu, tvísýni til beggja hliða og vægt heilkenni eftir höfuðáverka.

Úrskurðarnefndin fær ekki ráðið af gögnum málsins að kærandi hafi fengið heilkenni eftir heilaáverka, sbr. meðal annars göngudeildarnótu G læknis X. Kærandi er með löng ör á [...], þar af að hluta í andliti, sem fyrirliggjandi ljósmyndir sýna. Vegna stærðar þeirra er rétt að meta varanlega læknisfræðilega örorku vegna lýta af þeirra völdum samkvæmt lið I.A.2. í töflum örorkunefndar en sá liður á við ljót ör (stór, upphleypt og mislituð) eða miklar misfellur í andliti. Þennan lið má meta til allt að 15% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku og þar sem inndregin misfella er á einum stað sýnileg í andliti kæranda telur úrskurðarnefnd hæfilegt að meta lýtið til 6% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi býr við tvísýni í ytri stöðu og vægt augnlokssig. Samkvæmt lið I.B.8. gefur tvísýni í ytri stöðu allt að 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Úrskurðarnefndin telur tvísýni í ytri stöðu hæfilega metið til 4% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið I.B.8. Samkvæmt lið I.B.13. gefur algert augnlokssig allt að 18% varanlega læknisfræðilega örorku. Með hliðsjón af þeim lið telur úrskurðarnefndin vægt sig á augnloki hæfilega metið til 4% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Kærandi býr við ertingu í auga og truflun á sjáaldri en hvorugt þeirra er tilgreint sérstaklega í töflum örorkunefndar. Úrskurðarnefndin telur því rétt að líta til dönsku miskataflnanna frá Arbejdsskadestyrelsen. Í lið A.5.13. kemur fram að „Blænding, irritation og lignende på grund af objektive forandringer fremkaldt af relevant traume“ gefi allt að 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Samkvæmt framangreindu þá gefur blindun, erting og því um lík einkenni sem stafa af breytingum af völdum markverðra áverka allt að 5% varanlega læknisfræðilega örorku. Að mati úrskurðarnefndar eru fyrrgreind einkenni kæranda hæfilega metin til 3% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku með hliðsjón af lið A.5.13. í dönsku töflunum.

Kærandi býr við dofa og skert húðskyn á ítaugunarsvæði [...] ofanaugntóftartaugarinnar. Samkvæmt lið I.E.8. í miskatöflum örorkunefndar er algjör lömun á þrenndaratug (n. trigeminus) metin til 10% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Þar sem ofanaugntóftartaug er grein frá þrenndartaug telur úrskurðarnefndin unnt að meta dofa á svæði hennar út frá lið I.E.8. Í ljósi þess að greinar þrenndartaugar eru margar og þýðingarmiklar telur úrskurðarnefndin einkenni kæranda frá ofanaugntóftartaug hæfilega metin til 1% varanlegrar læknisfræðilegrar örorku.

Samkvæmt framangreindu er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins X samtals 18%. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% varanlega læknisfræðilega örorku er því felld úr gildi.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 8% örorkumat vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka hans telst hæfilega ákveðin 18%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir