Almannatryggingar

25.10.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 182/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 9. maí 2017, kærði B félagsráðgjafi, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. febrúar 2017 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri var synjað.  

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins frá 1. febrúar 2017 með umsókn, dags. 3. janúar 2017. Með örorkumati, dags. 10. febrúar 2017, var umsókn kæranda synjað. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 15. mars 2017, var samþykkt að veita kæranda endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2017 til 31. maí 2017.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. maí 2017. Með bréfi, dags. 12. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 20. júní 2017, barst greinargerð Tryggingastofnunar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. júní 2017. Með bréfi, dags. 5. júlí 2017, bárust athugasemdir frá umboðsmanni kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Frekari athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 28. ágúst 2017, og voru þær kynntar Tryggingastofnun með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 31. ágúst 2017. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Gerð er krafa um að fallist verði á að kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris og tengdra bóta.

Í kæru segir að kærð sé niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins. Í ákvörðun stofnunarinnar hafi kæranda verið synjað um örorkumat, það hafi verið álit stofnunarinnar að örorka hafi verið ótímabær í ljósi fyrirliggjandi gagna og þess að kærandi sé þunguð.

Örorkumat sé læknisfræðilegt mat. Synjun um örorkumat geti ekki byggt á því að umsækjandi gangi með barni. Í ákvörðun Tryggingastofnunar hafi kæranda verið ráðlagt að sækja um endurhæfingu og endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi í X ár verið á endurhæfingarlífeyri samhliða endurhæfingu. Eitt af gögnum málsins, sem vísað hafi verið til, sé mat á raunhæfni starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 18. nóvember 2016. Í matinu komi fram að kærandi hafi „verið í fjölþættri endurhæfingu í gegnum tíðina sem hefur ekki fært hana nær vinnumarkaði en hún er núna að nýta sér það sem hún [hefur] lært í þeim endurhæfingum og spurning hvort einhverju sé við að endurhæfingu að bæta á þessum tímapunkti en auk þess sem hún er þunguð og gæti ekki nýtt sér hugsanlega árangur starfsendurhæfingar fljótlega að henni lokinni og telst starfsendurhæfing því ekki tímabær.“ Niðurstaða matsins sé að starfsendurhæfing sé ekki talin raunhæf.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 5. júlí 2017, segir að Tryggingastofnun hafi rökstutt ákvörðunina þannig að fram hafi komið í gögnum að kærandi hafi átt í erfiðleikum andlega. Enn fremur að í ljósi þeirra gagna sem hafi legið fyrir og þess að kærandi sé þunguð sé það álit Tryggingastofnunar að örorka sé ótímabær á þessari stundu. Í bréfinu hafi eingöngu verið horft á andlega erfiðleika en horft hafi verið fram hjá því sem komi fram í læknisvottorðum um sjúkdóms- og líkamlegt ástand kæranda. Tryggingastofnun sé einfaldlega skylt að horfa til beggja þátta, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga. Meginástæða óvinnufærni kæranda sé heilsubrestur vegna slæmrar vefjagigtar. Útbreiddir verkir og svefnerfiðleikar hafi hins vegar haft áhrif á andlegt ástand kæranda.

Í greinargerð Tryggingastofnunar sé vísað í klínískt mat sálfræðings VIRK, sem sé hluti af raunhæfismati VIRK, dags. 18. nóvember 2016, þar sem sálfræðingurinn telji starfsendurhæfingu óraunhæfa í bili vegna þungunar. Sálfræðingur VIRK hafi komið nær eingöngu inn á andlegt ástand og líðan kæranda. Niðurstaða mats VIRK hafi verið að starfsendurhæfing sé ekki talin raunhæf á þeim tíma er kærandi hafi aðeins verið komin […] á leið. Óvinnufærni hennar nái samkvæmt læknisvottorði, dags. 22 maí 2017, mun lengra aftur í tímann eða tilX.

Kærandi hafi fengið greiningu um vefjagigt árið X. Í greinargerð C ehf., dags. X, komi fram að kærandi hafi byrjaði ung með vefjagigtareinkenni og vefjagigtin sé komin á nokkuð erfitt stig. Í læknisvottorði, dags. 5. febrúar 2015, segi að einkenni hennar hafi verið slæm síðastliðin X ár og sérstaklega slæm síðastliðin X ár. Í öllum læknisvottorðum komi fram að útbreiddir verkir, þreyta, úthaldsleysi og svefnerfiðleikar hafi áhrif á hennar líðan og ástand og hamli henni í daglegri vinnu heimilisins. Kærandi hafi átt erfitt með að stunda sjúkraþjálfun vegna verkja. Í læknisvottorði, dags. 22. maí 2017, séu einnig nefndir intermittent kviðverkir sem hafi einnig verið mjög hamlandi fyrir kæranda

Í greinargerð C ehf. sé mælt með ýmsum endurhæfingarúrræðum og leiðum og hafi kærandi nýtt sér þær að stórum hluta ef ekki allar síðustu ár. Kærandi hafi verið í fjölþættri endurhæfingu frá byrjun árs X í gegnum VIRK, hjá C ehf., Reykjalundi, Starfsendurhæfingu D og hjá E. Endurhæfing þessi hafi ekki fært hana nær vinnumarkaði, sbr. raunhæfismat VIRK, dags. 18. nóvember 2016.

Endurhæfing síðustu […] virðist hafa litlu sem engu breytt um sjúkdóms- og líkamsástand kæranda og ekki fært hana nær vinnumarkaðnum. Kærandi hafi átt mjög erfitt með að haldast í vinnu og ítrekað misst vinnu vegna fjarveru vegna veikinda. Hún hafi hætt í síðasta starfi vegna stoðkerfisvanda árið X. Sumarið X hafi hún reynt að vinna hlutastarf en hafi orðið frá að hverfa eftir þrjá daga. Eins og fram komi í læknisvottorði þoli hún illa allt álag og leggist þá með flensulík einkenni.

Ljóst sé að kærandi sé óvinnufær. Tryggingastofnun geti ekki synjað kæranda um örorkumat á þeim grundvelli sem gert hafi verið í málinu. Hér sé því farið fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála sjái til þess að örorkumat samkvæmt 1. tölul. 2. mgr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar verði framkvæmt hjá Tryggingastofnun eða nefndinni sjálfri.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 28. ágúst 2017, segir að samkvæmt greinargerð Tryggingastofnunar komi fram að í starfsendurhæfingarmati frá VIRK sé starfsendurhæfing talin óraunhæf í bili vegna þungunar og því eigi ekki að koma til örorkumats á meðan. Samkvæmt upplýsingum á heimasíðu VIRK getur VIRK vísað málum frá ef beinar afleiðingar þungunar valda starfsgetumissi hjá barnshafandi konum, s.s. grindargliðnum, bakverkir og aðrir þekktir kvillar þungunar. Þetta eigi ekki við í tilfelli kæranda. Meginástæða óvinnufærni hennar sé slæm vefjagigt, sem nái aftur til X, sbr. læknisvottorð, dags. 22. maí 2017.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat, dags. 10. febrúar 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Við örorkumat lífeyristrygginga 10. febrúar 2017 hafi legið fyrir læknisvottorð F, dags. 5. desember 2016, mat á raunhæfi starfsendurhæfingar frá VIRK, dags. 18. nóvember 2016, umsókn, dags. 3. janúar 2017, og spurningalisti, dags. 3. janúar 2017.

Fram komi í gögnum að kærandi hafi átt í erfiðleikum andlega og sé greind með vefjagigt. Í ljósi þeirra gagna sem liggi fyrir hafi það verið álit Tryggingastofnunar að örorka væri ótímabær á þessari stundu. Ráðlögð hafi verið endurhæfing og endurhæfingarlífeyrir. Örorkumati hafi því verið synjað en bent á endurhæfingu.

Á það sé bent að þó óheppilega hafi verið tekið fram í örorkumati að umsækjandi væri þunguð sé þungun kæranda ekki grundvöllur synjunar á örorkumati. Þvert á móti hafi það að í starfsendurhæfingarmati frá VIRK sé starfsendurhæfing talin óraunhæf í bili vegna þungunar ekki í för með sér að koma eigi til örorkumats á meðan, enda felist ekki í því að starfsendurhæfing teljist óraunhæf til framtíðar.

Eftir að kæranda hafi verið synjað um örorkumat hafi borist gögn um áframhaldandi endurhæfingu og endurhæfingarlífeyrir hafi verið samþykktur til […] 2017. Samkvæmt upplýsingum í Þjóðskrá fæddist barn kæranda X.

Einnig hafi borist læknisvottorð G, dags. 22. maí 2017, sem hafi að geyma sambærilegar upplýsingar við fyrra vottorð vegna umsóknar um örorku, að því viðbættu að í sjúkdómsgreiningarlista hafi verið bætt við E03 öðrum skjaldvakabresti og O24.9 sykursýki í þungun, ótilgreindri. Vottorðið gefi ekki tilefni til endurskoðunar á synjun örorkumats.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2017, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni bent á endurhæfingu. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 5. desember 2016. Í vottorðinu kemur fram að sjúkdómsgreining kæranda sé gigt, ótilgreind. Þá segir í læknisvottorðinu:

„Saga um þunglyndi frá X og aðlögunarvandi. Kannabisreykingar fyrir um X árum síðan, en engin neysla núna. Hefur átt það til að einangra sig félagslega. Greind með vefjagigt árið X, hefur verið mikið hjá læknum frá því að hún er X vegna óútskýranlegra verkja og slappleika. Í dag kvartar hún mest um þreytu, slappleika og orkuleysis en einnig útbreiddra verkja, aðallega í höndum, öxlum og baki sem hamla henni í daglegri vinnu heimilisins.“

Lýsing læknisskoðunar hljómar svo:

„Direkt eymsli yfir hálsi, öxlum, hrygg, mjöðmum og fingrum. Hvergi skert hreyfigeta, en segist finna fyrir miklum verkjum við alla hreyfingu. Fullur kraftur yfir alla liði.“

Í mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 18. nóvember 2016, segir meðal annars svo:

„A hefur verið í fjölþættri endurhæfingu í gegnum tíðina sem hefur ekki fært hana nær vinnumarkaði en hún er núna að nýta sér það sem hún hefur lært í þeim endurhæfingum og spurning hvort einhverju sé við endurhæfingu að bæta á þessum tímapunkti en auk þess sem hún er þunguð og gæti ekki nýtt sér hugsanlegan árangur starfsendurhæfingar fljótlega að henni lokinni og telst starfsendurhæfing því ekki tímabær.

Mælt með sem næstu skref

Halda áfram hjá E og stunda sitt [nám] en hún getur síðan haft samband við Virk eftir fæðingu þegar og ef hún telur sig þurfa á starfsendurhæfingu að halda. Hafa samband við sinni heimilislækni varðandi mögulega framfærslu.“

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri á ný eftir að hin kærða ákvörðun var tekin með endurhæfingaráætlun frá E, dags. 13. febrúar 2017, og læknisvottorði F, dags. 27. febrúar 2017. Fyrir liggur að með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. mars 2017, var fallist á framlengingu endurhæfingartímabils á grundvelli framangreindra gagna frá 1. febrúar 2017 til […] 2017.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málslið 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku heldur hafi endurhæfing verið álitin raunhæfur möguleiki á þeim tímapunkti. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að af mati VIRK á raunhæfi starfsendurhæfingar, dags. 18. nóvember 2016, verði ráðið að starfsendurhæfing hafi ekki verið tímabær að svo stöddu meðal annars vegna þungunar kæranda. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að starfsendurhæfing hafi verið talin fullreynd til framtíðar. Þá liggur fyrir að kærandi var í starfsendurhæfingu hjá E og fékk greiddan endurhæfingarlífeyri vegna þess til […] 2017. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd þegar Tryggingastofnun tók hina kærðu ákvörðun.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan er staðfest sú ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. febrúar 2017, að synja kæranda um örorkulífeyri.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að hún geti kannað rétt sinn til örorkulífeyris á grundvelli 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á ný með því að leggja fram nýja umsókn um örorkulífeyri og tengdar greiðslur til Tryggingastofnunar ríkisins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir