Almannatryggingar

25.1.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 177/2016

Miðvikudaginn 25. janúar 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 13. maí 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 2. mars 2016 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi hefur fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Fyrsta mat vegna endurhæfingarlífeyris var gert 8. júlí 2014 og fékk kærandi samfleytt greiddan endurhæfingarlífeyri í átján mánuði frá 1. júní 2014 til 30. nóvember 2015. Með umsókn, dags. 26. nóvember 2015, sótti kærandi um áframhaldandi greiðslur. Með endurmati, dags. 30. desember 2015, var þeirri umsókn synjað. Kærandi lagði þá fram starfsgetumat VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 21. janúar 2016, og óskaði á nýjan leik eftir áframhaldandi greiðslum. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. mars 2016, var umsókn kæranda synjað og segir að í áðurnefndu starfsgetumati komi fram upplýsingar um að starfsendurhæfing væri fullreynd. Einnig segir að fyrir liggi að kærandi hafi lokið átján mánaða endurhæfingartímabili og ekki sé heimilt að framlengja nema vegna sérstakra aðstæðna. Það sé mat stofnunarinnar að skilyrði 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt, en þar segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 13. maí 2016. Með tölvubréfi 17. maí 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 7. júní 2016, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi, dags. 8. júní 2016. Með bréfi, dags. 10. júní 2016, bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. júní 2016. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að viðurkennt verði að hún eigi rétt á endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu frá 1. desember 2015 til 31. mars 2016 en til vara frá 1. desember 2015 til 31. desember 2015.

Í kæru segir að í fyrri endurhæfingaráætlun, sem hafi verið samþykkt, hafi komið fram að kærandi væri að fara í hlutanám í G til þess að taka [...]. Kærandi sé lærður [...] og samkvæmt mati og leiðbeiningum frá B ætti hún að fara í þetta nám til þess að eiga möguleika á því að komast á vinnumarkaðinn aftur. Með þessu móti gæti hún unnið í starfi þar sem hún gæti sjálf nokkuð stjórnað því hvort hún sitji eða standi, en langar stöður og setur séu erfiðar. Það hafi því alveg legið fyrir að hún færi í þetta nám svo að hún gæti farið í fullt nám um áramót og myndi síðan hætta hjá VIRK. Einnig hafi legið fyrir að kærandi myndi halda áfram að stunda líkamsrækt og fara á núvitundarnámskeið hjá SÍBS til þess að huga að andlegu hliðinni sem hafi fylgt veikindum hennar.

Í lok árs 2015 hafi orðið ljóst að kærandi gæti ekki stundað fullt nám og ætti að fara í 50% nám á næstu önn. Stökk upp í 100% nám hafi verið of stórt og álagið of mikið þannig að líkamleg einkenni streitu og álags hafi farið að brjótast út. Samkvæmt ráðleggingum heimilislæknis og ráðgjafa VIRK hafi kærandi minnkað námið. Í endurhæfingaráætlun, sem Tryggingastofnun ríkisins hafi fengið í desember 2015, hafi komið fram ítarleg áætlun þar sem fram komi að kærandi eigi að halda áfram í 50% námi, hitta ráðgjafa VIRK, stunda hreyfingu og fara á námskeið hjá SÍBS í núvitund. Einnig hafi komið fram að fyrir lægi umsókn um starfsgetumat hjá VIRK. Stofnunin hafi beðið með afgreiðslu umsóknar kæranda þar til starfsgetumatið lægi fyrir.

Kærandi hafi hvorki haft aðrar tekjur né átt möguleika á námsláni þar sem tilskildum einingum hafi ekki verið náð. Hún hafi því algjörlega verið án framfærslu frá nóvember 2015. Samkvæmt skilningi kæranda á lögunum ætti hún að eiga rétt á endurhæfingarlífeyri á meðan hún sé í endurhæfingu hjá VIRK þar sem hún hafi alltaf verið með endurhæfingaráætlun sem hafi unnið markvisst að því að koma henni á vinnumarkaðinn aftur með því að ná í aukin réttindi sem auki líkur á því að hún geti verið á vinnumarkaði.

Í starfsgetumati VIRK, sem hafi ekki verið framkvæmt fyrr en í febrúar 2016, hafi komið fram að starfsgeta kæranda væri metin 50% og hún væri í örorkumatsferli hjá Tryggingastofnun ríkisins.

Kærandi eigi erfitt með að sætta sig við hina kærðu ákvörðun. Endurhæfingaráætlun VIRK hafi legið fyrir og hún verið að sinna endurhæfingu að fullu. Hún hafi ekki verið útskrifuð frá VIRK fyrr en í mars 2016, enda verið í endurhæfingu fram að þeim tíma, þ.e. í ráðgjöf, líkamsrækt, námskeiðum, námi og svo framvegis. Henni finnist þetta algjör forsendubrestur. Henni hafi verið ráðlagt að fara í nám sem hún gerði og stofnunin hafi samþykkt endurhæfingaráætlun. Önnin hafi ekki klárast fyrr en í lok desember 2015 en hún fái ekki einu sinni greitt út það tímabil, þrátt fyrir að stofnunin hafi verið búin að samþykkja þá endurhæfingaráætlun og nám sem hluta af henni. Hún hafi ekki verið í fullu námi og því ekki átt rétt á námslánum. Að kippa svona undan henni fótunum korter í jól þegar hún sé með X börn sé bæði illa gert af almannatryggingakerfinu og óforsvaranlegt og veltir hún því upp hvað hún hafi átt að gera.

Þá hafi komið í ljós að hún ætti ekki að auka nám heldur minnka þar sem hún hafi greinilega farið of hratt af stað og þá hafi hún ekki einu sinni fengið samþykkt út tímann sem hún hafi verið hjá VIRK. Forsenda þess að hún hafi ekki fengið samþykkt sé að skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt en þar segi að umsækjandi skuli taka þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það sé einmitt það sem hún hafi verið að gera. Endurhæfingaráætlun hennar hafi ekki breyst nema bæst hafi við núvitundarnámskeið hjá SÍBS.     

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að hún telji að ekki séu allar staðreyndir á hreinu. Henni finnst eins og hún hafi verið blekkt með öllu þessu ferli. Henni hafi verið ráðlagt að fara í áframhaldandi nám og taka [...] þar sem hún sé [...]. Þannig gæti hún unnið við starf þar sem hún þyrfti hvorki að standa né sitja of lengi í einu og hagað líkamsstöðu sinni þannig að hún gæti tekið fullan þátt á vinnumarkaði. Þetta hafi hún gert. Hún hafi gert allt sem henni hafi verið sagt að gera, hvort sem það hafi verið að fara í endurhæfingu á B, fá ráðleggingar frá ráðgjafa VIRK, fara til sálfræðinga eða lækna. Þegar einn mánuður hafi verið eftir af skólaönninni hafi Tryggingastofnun ríkisins skrúfað fyrir greiðslur korter í jól á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun uppfylli ekki skilyrði endurhæfingarlífeyris, áætlun sem hafi uppfyllt öll skilyrði áður. Geta hennar til fulls náms hafi ekki verið til staðar, námið hafi verið hluti af endurhæfingu og því engin námslán í boði sem hún gæti lifað á.

Eins og Tryggingastofnun ríkisins bendi á megi greiða endurhæfingarlífeyri þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar í allt að átján mánuði og framlengja um allt að átján mánuði séu sérstakar aðstæður fyrir hendi og byggist þær heimildir á því að lengri endurhæfing muni leiða til aukinnar starfshæfni einstaklings. Upphaflega hafi kærandi ekki átt að halda áfram hjá VIRK eftir áramót heldur stunda fullt nám í háskólanum og framfleyta sér á námslánum. Álagið hafi verið slíkt haustið 2015, með tilheyrandi líkamlegum kvillum eins og hárlosi og fleira, að læknir hennar og ráðgjafi hjá VIRK hafi viljað að hún héldi áfram í endurhæfingu. Hún hafi lent í þvílíku bakslagi um haustið þar sem dóttir hennar hafi glímt við mikið einelti í skóla. Mál dóttur hennar hafi reynt mikið á fjölskylduna en það hafi gengið svo langt að það hafi þurft að taka hana úr skóla í X vikur og fá kennara heim.

Stofnunin hafi réttilega bent á að samkvæmt lögum eigi að veita greiðslur á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Kærandi hafi verið með eina slíka út desember 2015. Hún hafi verið samþykkt, en svo þegar hún sé búin að fá greitt í þessa átján mánuði sé henni neitað um framlengingu þrátt fyrir að samþykkt endurhæfingaráætlun hafi enn verið í gildi. Kærandi veltir upp hvaða réttlæti sé fólgið í því.

Kærandi segir að það hafi verið mistök af hálfu G að staðfesta að hún væri skráð í fullt nám og þetta hafi verið leiðrétt af hálfu skólans með bréfi. Þá hafi heilsufarsástæður verið settar inn sem hálfs árs áfangar sem hafi tvöfaldað einingafjölda þannig að það hafi litið út eins og hún væri í fullu námi sem hún hafi svo sannarlega ekki verið og hefði aldrei getað. Þetta hafi tiltekinn starfsmaður stofnunarinnar vitað og þar með matsnefnd hennar. Samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi hún átt að stunda líkamsrækt á eigin vegum og taka þátt í C námskeiði sem hafi ekki verið byrjað. Kærandi spyr hvaða gögnum hefði hún mögulega getað skilað inn öðrum en um skólavist og svo staðfestingu þegar hún hefði lokið C og stundað líkamsrækt. Þá hefði hún getað komið með staðfestingu og þannig verið hægt að sjá að hún hafi verið að fylgja áætlun. Kærandi veltir því upp af hverju henni hafi ekki verið boðið upp á það.

Kærandi segir að hún hafi lokið tveimur/þremur áföngum í háskóla, stundað C námskeið og líkamsrækt, einnig hafi hún reynt að stunda vinnu á eigin vegum samkvæmt leiðbeiningum frá B. Í greinargerð stofnunarinnar segi um framvindu endurhæfingar að kærandi hafi lokið námi á haustmisseri 2016 og stefni á áðurgreint nám á vormisseri. Kærandi hafi ekki farið á C námskeið og því hafi verið frestað fram í lok febrúar. Hún hafi ekki getað farið á umrætt námskeið vegna þess að H hafi fellt niður námskeið sem hún hafi upphaflega átt að sækja. Það sé eitthvað sem hún hafi ekki ráðið við en hún hafi farið á það um leið og það hafi verið í boði. Stofnunin segi að hún hafi lítið getað sinnt líkamsrækt haustið 2015 vegna álags heima fyrir en betur gangi eftir áramót. Í þessu tilfelli merki lítið ekki enga. Hún hafi ávallt stundað líkamsrækt sína þótt hún hafi ekki verið eins mikil og lagt hafi verið upp með vegna áðurnefndra ástæðna.

Kærandi hafi ekki verið sammála úrskurði starfsmanns VIRK og hún því kært hann til VIRK. Hvernig sé hægt að segja að hún sé ekki að færast nær vinnumarkaði þrátt fyrir endurhæfingarúrræði þegar hluti af því sé að hún taki háskólanám sem auki starfsgetu hennar og hún hafi staðið sig vel í því. Ef Tryggingastofnun ríkisins ætli að hengja sig í úrskurð læknis VIRK, þá ætti stofnunin þá líka að fylgja endurhæfingaráætlun VIRK um greiðslur. Stofnunin sé að horfa til starfsgetumats sem hafi ekki komið í ljós fyrr en í febrúar en hún hafi verið með beiðni um áframhaldandi endurhæfingu frá 30. nóvember 2015.

Kærandi hafi ekki gefist upp á sjálfri sér og finnist lágmark að aðrir geri það ekki heldur. Hún telji einnig ótækt að stofnunin byggi mat sitt á mati sérfræðings VIRK án annars álits þegar sjúklingur sé ekki sáttur við mat sérfræðings VIRK. Einnig megi benda á að D læknir hafi gefið álit sitt, en það álit hafi verið þvert á álit E hjá VIRK þar sem læknirinn hafi talið þörf á frekari endurhæfingu.

Tryggingastofnun ríkisins bendi einnig á að E hjá VIRK hafi sagt að kærandi megi við litlu álagi, en það sé einmitt þess vegna sem hún þurfi lengri tíma til að vinna í málum sínum. Hún sé ekki orðin X. Hún sé með X börn, X táninga (einn með ADHD og annan með ADD) og X á leikskólaaldri. Það sé ekki mjög auðvelt að stíga upp úr veikindum með svona stórt heimili, en það sé ekki vonlaust. Það þurfi að skoða málið í heild. Eins og hún hafi nefnt þá hafi hún ofan í veikindi sín, skóla og endurhæfingu staðið í ömurlegu máli með dóttur sína (sem auðveldlega megi fá staðfest í skólanum hennar). Auðvitað hafi það mál haft áhrif á endurhæfingu hennar sem hafi þá kannski tekið lengri tíma og því hafi ekki átt að vera vafi um að framlengja endurhæfingu hennar á grundvelli sérstakra aðstæðna sem hafi valdið því að hún hafi þurft lengri endurhæfingartíma og ekkert hafi bent til annars en að lengri endurhæfing myndi leiða til aukinnar starfshæfni.

Stofnunin hafi ekki talið sérstakar aðstæður vera fyrir hendi til að heimila framhald greiðslna. Eins og kærandi hafi áður nefnt hafi komið upp gríðarlegir erfiðleikar hjá fjölskyldunni haustið 2015 sem hafi valdið bakslagi sem kærandi telur falla algjörlega undir sérstakar aðstæður. Endurhæfing hafi verið talin fullnægjandi áður. Hvernig sé hægt að dæma út frá óljósri virkni á endurhæfingarþáttum sem lagðir hafi verið til þegar hún hafi sent þeim það sem hún hafi tök á að senda og annað hafi hún ekki haft tök á að senda strax. Stofnunin hafi beðið um staðfestingar sem kærandi hafi ekki getað veitt, gefið lítið fyrir staðfestingar sem hún hafi getað gefið (eins og frá skólanum) og hafni á þeim forsendum að þeir hafi ekki fengið staðfestingar. Hún hafi ekki getað staðfest C námskeið þar sem það hafi fallið niður og ekki hafi hún getað komið með staðfestingu úr leikfimi sem ekki hafi átt sér stað.

Kærandi veltir því upp hver eigi að njóta vafans þegar Tryggingastofnun ríkisins finnist matið í þessu tilviki vandasamt. Stofnunin eða sjúklingurinn sem hafi ekki gefið stofnuninni neina ástæðu til að efast um heilindi og geti einungis reitt sig á þessar litlu bætur frá stofnuninni í veikindum sínum. Hún hafi ekki getað unnið því hún hafi ekki starfsgetu, hún geti ekki farið á atvinnuleysisbætur þar sem hún hafi ekki starfsgetu, hún geti ekki lifað á námslánum þar sem hún sé ekki í nægjanlegu námi vegna skertrar starfsgetu, hún geti ekki fengið endurhæfingarlífeyri því að hún sé ekki að mati stofnunarinnar í nægjanlegri endurhæfingu þótt hún sé að fara eftir öllu sem fagaðilar stýri henni í.

Þá líti stofnunin til 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Kærandi segir að hún hafi tekið þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, hún hafi tekið þátt í sinni endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun sem hafi verið gerð af ráðgjafa VIRK. Hún hafi farið í einu og öllu eftir því sem áætlunin hafi sagt til um og ávallt farið að öllum ráðum fagaðila sem hafi annast hana. Því sárni henni að lenda í þessu.

Þá segir að stofnunin hafi gert sér það upp að kærandi hafi einungis verið í skóla og ekki sinnt öðrum hluta áætlunarinnar og noti það sem ástæðu fyrir synjun á áframhaldandi greiðslum, án þess að hún hafi nokkurn tímann tök á að sanna að hún hafi sinnt öðrum þáttum áætlunarinnar.

Kærandi biður úrskurðarnefnd velferðarmála að hafa eftirfarandi í huga. Í fyrsta lagi telji Tryggingastofnun ríkisins endurhæfingaráætlun fullnægjandi áður en átján mánuðir séu liðnir af tímabilinu en telji hana ekki fullnægjandi eftir það þrátt fyrir að vegna sérstakra ástæðna á heimilinu hafi komið bakslag í endurhæfinguna sem hafi valdið þörf fyrir framlengingu á endurhæfingu. Athuga beri að endurhæfingaráætlanirnar hafi verið nákvæmlega eins. Í öðru lagi horfi Tryggingastofnun ríkisins til mats frá VIRK þegar starfsgeta hafi verið metin til þess að meta hvort hægt sé að greiða lífeyri á forsendum endurhæfingar en hundsi áætlanir VIRK þegar full endurhæfing sé í gangi hjá þeim. Í þriðja lagi hafi mat VIRK á starfsgetu ekki komið fram fyrr en í febrúar 2016 þar sem matið hafi verið framkvæmt 12. janúar 2016. Því hafi starfsgeta samkvæmt mati VIRK ekki verið ljós fyrr en um miðjan febrúar. Í fjórða lagi hafi endurhæfingu kæranda ekki lokið hjá VIRK fyrr en í mars 2016.

Þegar öllu sé á botninni hvolft sé staða kæranda einfaldlega þannig að hún hafi sinnt endurhæfingu á vegum VIRK allt fram til loka mars þegar C námskeiði sem hún hafi verið send á hafi lokið. Hún hafi hvorki getað stundað vinnu né hlutanám samkvæmt endurhæfingaráætlun sem hluta af endurhæfingu. Hún hafi verið sjúklingur (og sé reyndar enn) og það hafi verið full vinna hjá henni síðustu misseri að vinna í heilsu sinni og bæta svo að hún geti öðlast fulla starfshæfni. Hvernig svo sem þessu máli ljúki haldi hún auðvitað áfram með nám sitt eins og hún geti með það að markmiði að geta unnið við fag sitt. Það sé að hennar mati ótækt og ósanngjarnt að neita henni um fjárhagslega aðstoð sem hún þurfi í smá tíma á starfsævi sinni þegar hún reyni að jafna sig á veikindum sem hún hafi ekki beðið um. Hún hafi unnið af heilindum í endurhæfingu sinni, full af jákvæðni, neitað að gefast upp og haldið áfram. Almannatryggingakerfið hafi því miður gert endurhæfingu hennar mun erfiðari með góðri skuldasúpu í bankanum og tilheyrandi áhyggjum.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð þar sem segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Gerð hafi verið átta endurhæfingarmöt vegna kæranda og hún verið með greiðslur endurhæfingarlífeyris frá 1. júní 2014 til 30. nóvember 2015. Samtals hafi kærandi verið búin að fá greiddan endurhæfingarlífeyri í átján mánuði í nóvember 2015.

Þegar hið kærða endurhæfingarmat hafi verið gert hafi legið fyrir vottorð D læknis, dags. 18. desember 2015, tvö vottorð frá G, dags. 4. desember 2015 og 28. janúar 2016, endurhæfingaráætlanir, dags. 17. desember 2015 og 17. febrúar 2016, starfsgetumat, dags. 21. janúar 2016, og umsókn kæranda, dags. 26. nóvember 2015. Í læknisvottorðinu komi fram að kærandi sé greind með vefjagigt og blandna kvíða- og geðlægðarröskun. Um sé að ræða X ára konu með vefjagigt, langvarandi stoðkerfisverki, hryggskekkju og depurð. Hún hafi áður verið með virka endurhæfingaráætlun og ný áætlun átt að taka gildi frá 1. janúar 2016. Fram hafi komið að kærandi væri með áætlun frá VIRK og þörf væri á áframhaldandi endurhæfingu. Vísað hafi verið til endurhæfingaráætlunar VIRK. Í vottorði G segi að kærandi hafi lokið 16 ECTS einingum á haustmisseri 2015, sé skráð í 10 einingar á vormisseri 2016 og sé auk þess með 20 ECTS einingar í heilsárs námskeiðum.

Í endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 17. febrúar 2016, komi fram að áætlunin byggist á því að ljúka tveimur til þremur áföngum í G, meta starfsgetu með starfsgetumati, C námskeiði hjá H í lok febrúar eða byrjun mars 2016, ótilgreindri fjölskylduráðgjöf á eigin vegum, líkamsrækt á eigin vegum í F og vinnu á eigin vegum. Um framvindu endurhæfingar segi að kærandi hafi lokið námi á haustmisseri 2016 og stefni á áðurgreint nám á vormisseri. Kærandi hafi ekki farið á C námskeið en því hafi verið frestað fram í lok febrúar. Kærandi hafi lítið geta sinnt líkamsrækt haustið 2015 vegna álags heima fyrir en betur gangi eftir áramót. Þá séu viðtöl hjá ráðgjafa VIRK. Tekið sé fram að kærandi hafi lokið tímum hjá sálfræðingi.

Í endurhæfingaráætlun VIRK, dags. 17. desember 2015, segi að stefnt sé að áðurnefndu námi við G, hlutastarfi við eigin hönnun og saumaskap, C námskeiði hjá H í janúar 2016 sem hafi frestast, fjölskylduráðgjöf á eigin vegum, líkamsrækt á eigin vegum og viðtöl við ráðgjafa VIRK.

Í starfsgetumati VIRK, dags. 21. janúar 2016, segi að staðan sé betri en áður og kærandi komin í hlutanám í G. Hins vegar sé ljóst að hún hafi ekki verið að færast nær vinnumarkaði þrátt fyrir endurhæfingarúrræði. Fram hafi komið að kærandi mætti við litlu álagi og væri metin með skerta starfsgetu. Niðurstaða starfsgetumatsins var að starfsendurhæfing væri fullreynd og starfsgeta metin 50%.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggi á 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Auk þess byggi hún á öðrum ákvæðum laga um félagslega aðstoð og laga um almannatryggingar, eftir því sem við eigi hverju sinni. Í 7. gr. fyrrnefndu laganna segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Þar segi að greiðslur eigi að veita á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði greiðslna sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði og hún skuli vera fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila sem sé Tryggingastofnun ríkisins. Þá sé það enn fremur skilyrði að umsækjandi hafi lokið rétti til launa í veikindaleyfi, lokið greiðslum úr sjúkrasjóði og fái ekki greiðslur (atvinnuleysisbætur eða annað) frá Vinnumálastofnun. Skýrt sé í lagagreininni að Tryggingastofnun ríkisins eigi að hafa eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.

Í 2. mgr. áðurnefndrar 7. gr. segi að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði séu sérstakar ástæður fyrir hendi. Með lögum nr. 120/2009, sjá 11. gr. laganna, hafi verið gerð breyting á 7. gr. laga um félagslega aðstoð og heimildir til að greiða endurhæfingarlífeyri yfir lengra tímabil rýmkaðar. Um þetta segi í frumvarpinu (315 stjórnarfrumvarpi): „Í frumvarpinu er einnig lagt til að heimilt verði að framlengja hámarkstímabil endurhæfingarlífeyris, sem er í dag 12 mánuðir með heimild til framlengingar um sex mánuði, í allt að 36 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Hér er einkum átt við ef miklar líkur eru taldar til þess að lengri endurhæfing muni leiða til starfshæfni einstaklingsins og þannig verði komið í veg fyrir varanlega örorku.“

Með mati á endurhæfingu, dags. 2. mars 2016, hafi umsókn kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris verið synjað. Fram hafi komið að kærandi hefði lokið átján mánaða endurhæfingartímabili og álitið að ekki væri heimilt að framlengja. Álitið hafi verið að ekki væru til staðar sérstakar ástæður sem réttlættu áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris eftir nóvember 2015. Fyrir liggi niðurstaða starfsgetumats VIRK sem segi að starfsendurhæfing sé fullreynd og unnið hafi verið með alla þætti færniskerðingar sem taldir séu hamlandi fyrir starfsgetu. Eins hafi verið talið að sú starfsendurhæfing, sem hafi verið lögð til í nýjum endurhæfingaráætlunum, hafi ekki verið fullnægjandi og óljóst með virkni í þeim endurhæfingarþáttum sem lagðir hafi verið til. Í desember 2015 og janúar 2016 sé staðfest að kærandi hafi sinnt námi í G en ekki staðfest mæting á C námskeið, líkamsrækt eða annað sem hafi verið lagt til í endurhæfingu á þessu tímabili. Erfitt hafi verið að greina fullnægjandi endurhæfingarþætti sem væru í tengslum við heildarvanda kæranda.

Umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi áður verið synjað með ákvörðun, dags. 30. desember 2015, á þeim forsendum að ekki væru sérstakar ástæður fyrir að samþykkja endurhæfingartímabil umfram átján mánuði. Bent hafi verið á að kærandi væri skráð í fullt háskólanám og að endurhæfingaráætlun og endurhæfingarþættir væru ekki fullnægjandi. Í niðurstöðu þess endurhæfingarmats hafi viðkomandi verið boðið að skila inn nýrri umsókn og endurhæfingaráætlun auk gagna frá fagaðilum sem staðfest gætu virka þátttöku í endurhæfingu. Borist hafi staðfesting á námi viðkomandi en ekki staðfesting á öðrum endurhæfingarþáttum.

Heimildir til að framlengja greiðslu endurhæfingarlífeyris eftir átján mánuði byggist á því að lengri endurhæfing muni leiða til aukinnar starfshæfni einstaklings. Slíkt mat sé vandasamt í því tilviki sem hér um ræði þar sem annars vegar liggi fyrir sérstakt álit fagaðila um að starfsendurhæfing sé fullreynd og starfsgeta 50% og hins vegar upplýsingar um að viðkomandi sé í háskólanámi, þ.e. námi sem geti mögulega aukið starfshæfni viðkomandi. Skýrt sé í áðurnefndri 7. gr. að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri „þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.“ Enn fremur sé skilyrði greiðslna „að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila.“ Álitið sé að nú liggi fyrir hver starfshæfni einstaklings sé og kærandi hafi fengið greiðslur í átján mánuði. Auk þess sé talið að nám eitt og sér veiti ekki rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris heldur þurfi að vera til staðar endurhæfingarþættir sem taki á heildarvanda viðkomandi og fullnægjandi virkni í þeim endurhæfingarþáttum. Í ljósi þess sem hér hafi verið rakið sé ekki heimilt að samþykkja áframhaldandi endurhæfingarlífeyri eftir nóvember 2015 þegar umræddu átján mánaða marki hafi verið náð.

Stofnunin telji ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við innsendar endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Stofnunin telji því ekki ástæðu til að breyta hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu endurhæfingarlífeyris umfram átján mánuði.

Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, um endurhæfingarlífeyri til þess að geta öðlast rétt til áframhaldandi endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að átján mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi.

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga nr. 120/2009 um breytingu á lögum um félagslega aðstoð o.fl. segir meðal annars svo:

„Í frumvarpinu er einnig lagt til að heimilt verði að framlengja hámarkstímabil endurhæfingarlífeyris, sem er í dag 12 mánuðir með heimild til framlengingar um sex mánuði, í allt að 36 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Hér er einkum átt við ef miklar líkur eru taldar til þess að lengri endurhæfing muni leiða til starfshæfni einstaklingsins og þannig verði komið í veg fyrir varanlega örorku.“

Fyrir liggur að kærandi hefur þegar lokið átján mánaða endurhæfingartímabili frá 1. júní 2014 til 30. nóvember 2015. Með bréfi, dags. 2. mars 2016, synjaði Tryggingastofnun ríkisins umsókn kæranda um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri á þeirri forsendu að gögn málsins staðfesti að starfsendurhæfing sé fullreynd. Einnig segir í bréfinu að enn fremur liggi fyrir að kærandi hafi lokið átján mánaða endurhæfingartímabili og ekki sé heimilt að framlengja nema við sérstakar aðstæður. Ágreiningur í máli þessu snýst því um hvort skilyrði áframhaldandi endurhæfingarlífeyris samkvæmt 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um sérstakar ástæður sé uppfyllt í tilviki kæranda.

Til grundvallar hinni kærðu ákvörðun lá fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 17. febrúar 2016, og starfsgetumat VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 21. janúar 2016. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð tímabilið 1. desember 2015 til 31. mars 2016. Fyrirhugað var að endurhæfing samanstæði af 20 eininga háskólanámi, mati á starfsgetu, C námskeiði, fjölskylduráðgjöf á eigin vegum, líkamsrækt á eigin vegum og vinnu á eigin vegum. Í starfsgetumati VIRK kemur fram álit sérfræðings um að unnið hafi verið með alla þætti færniskerðingar kæranda sem hamla starfsgetu hennar og var starfsendurhæfing metin fullreynd. Niðurstaða matsins var sú að starfsgeta kæranda væri 50%. Í framangreindu starfsgetumati segir meðal annars svo:

„Byrjaði hjá Virk í apríl 2014. Verið í sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum. Verið að upplifa framför, sérstaklega eftir dvölina á B í maí 2015. Var á tímabili að vinna við [...] en hefur ekki treyst sér til þess eftir veikindin en versnar þá mikið af stoðkerfiseinkennum sínum. Var í sálfræðiviðtölum á vegum Virk sem gagnaðist henni vel. Er betri andlega og ekki að upplifa sig þunglynda en töluverður kvíði og streita til staðar. Er auk á biðlista hjá ADHD samtökunum á LSH.“

Þá segir svo í niðurstöðu matsins:

„X ára gömul kona sem hefur átt við bakverki að etja eftir bílslys árið X. Var þó orðin mun betri en versnaði mjög af stoðkerfiseinkennum eftir meðgöngu árið X og hefur ekki getað farið inn á vinnumarkaðinn eftir það. Einnig greind með vefjagigt. Verið í starfsendurhæfingu hjá VIRK síðan í apríl 2014. Margskonar úrræði verið reynd og líður mun betur líkamlega. Þolir hins vegar lítið álag og áframhaldandi verkir til staðar. Komin í hlutanám í H.Í og stefnir að því að halda því áfram. Hinsvegar ekki að treysta sér inn á vinnumarkað að óbreyttu vegna verkjaeinkennanna. Á t.d. mjög erfitt með setur sem útlokar [...].

Að auki hefur hún átt við geðræna erfiðleika að etja, einkum á sviði kvíða. Að taka Venlafaxine vegna þess. Álag verið á heimilinu vegna erfiðleika barnanna og fjárhagslegrar stöðu.

Staðan í dag og horfur:

Með öðrum orðum betri staða en áður og komin í hlutanám í G. Hinsvegar ljóst að hefur ekki verið að færast marktækt nær vinnumarkaði þrátt fyrir endurhæfingarúrræði. Má við litlu álagi til að einkenni hennar versni. Með tilliti til þess metin með skerta starfsgetu.“

Tryggingastofnun ríkisins fjallar um að endurhæfingaráætlun kæranda sé ekki fullnægjandi og að virkni sé óljós í þeim endurhæfingarþáttum sem lagðir séu til. Í desember 2015 og janúar 2016 sé staðfest að kærandi hafi sinnt háskólanámi en ekki sé staðfest mæting á C námskeið, líkamsrækt eða annað sem lagt hafi verið til í endurhæfingaráætluninni. Þá liggur fyrir að C námskeiði hafi verið frestað til febrúar 2016.

Samkvæmt gögnum þessa máls felst endurhæfing kæranda fyrst og fremst í háskólanámi, en aðrir þættir, að undanskildu C námskeiði, eru án utanumhalds fagaðila. Þá benda gögn málsins til þess að kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu sinni að fullu samkvæmt endurhæfingaráætlun haustið 2015 og er það mat VIRK að starfsendurhæfing sé fullreynd. Kærandi telur sérstakar ástæður vera fyrir hendi sem réttlæti áframhaldandi greiðslur með vísan til þess að aukið álag hafi verið á heimili hennar vegna erfiðleika dóttur hennar í skóla á haustönn 2015. Einnig kveður hún þessar aðstæður hafa valdið því að erfiðara hafi verið að sinna áætlaðri endurhæfingu haustið 2015.

Ljóst er að kærandi hefur glímt við veikindi sem hafa orsakað skerta vinnugetu, bæði andlega og líkamlega. Sé það stutt mati sérfræðinga að virk meðferð bæti stöðu viðkomandi getur verið heimilt að veita endurhæfingarlífeyri. Réttindi til endurhæfingarlífeyris taka mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði en ekki af því tímabili sem viðkomandi er óvinnufær. Í ljósi þess að kærandi hefur nú þegar þegið endurhæfingarlífeyri í átján mánuði er jafnframt gerð sú krafa fyrir framlengingu greiðslutímabils að sérstakar ástæður séu fyrir hendi, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Að mati úrskurðarnefndar eru framangreindar ástæður sem kærandi nefnir, þ.e. að hún hafi ekki getað sinnt endurhæfingu að fullu á tímabili vegna erfiðleika dóttur hennar, ekki sérstakar ástæður í skilningi framangreinds ákvæðis, enda liggur fyrir að kærandi þáði endurhæfingarlífeyri á því tímabili sem hún vísar til. Úrskurðarnefndin telur að horfa beri til þess hvort miklar líkur séu á því að lengri endurhæfing muni leiða til starfshæfni kæranda þannig að komið verði í veg fyrir varanlega örorku. Kærandi hefur lokið sjúkraþjálfun og sálfræðiviðtölum en þrátt fyrir það er starfsorka hennar einungis metin 50%. Að mati úrskurðarnefndar, sem meðal annars er skipuð lækni, benda gögn málsins ekki til þess að frekari endurhæfingarúrræði muni leiða til aukinnar starfshæfni kæranda. Úrskurðarnefnd telur því að ekki séu sérstakar ástæður fyrir því að framlengja endurhæfingarlífeyri kæranda, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta beri synjun Tryggingastofnunar á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri umfram átján mánuði.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur rétt að benda kæranda á að kanna hvort hún kunni að eiga rétt á greiðslum örorkustyrks/örorkulífeyris frá Tryggingastofnun ríkisins.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um endurhæfingarlífeyri umfram átján mánuði er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir