Almannatryggingar

20.9.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 166/2017

Miðvikudaginn 20. september 2017

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, móttekinni 28. apríl 2017, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2017, þar sem henni var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en metinn áframhaldandi tímabundinn örorkustyrkur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, móttekinni 5. desember 2016. Með örorkumati, dags. 19. janúar 2017, sem tilkynnt var kæranda með bréfi, dags. 23. janúar 2017, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði áframhaldandi greiðslna örorkustyrks frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2022.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 28. apríl 2017. Með bréfi, dags. 5. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 19. maí 2017, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en af gögnum málsins má ráða að kærandi óski eftir því að örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins verði fellt úr gildi og henni metinn örorkulífeyrir og tengdar greiðslur.

Í kæru er greint frá því að heimilislæknir kæranda hafi tvisvar sótt um örorkulífeyri fyrir kæranda og í bæði skiptin hafi henni einungis verið metinn örorkustyrkur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 19. janúar 2017.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri. Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar sem skiptist í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Við örorkumat lífeyristrygginga lágu fyrir læknisvottorð B, dags. 14. desember 2016, umsókn kæranda, ódagsett en móttekin 5. desember 2016, svör við spurningalista, ódagsett en mótteknum 5. desember 2016, og skýrsla skoðunarlæknis, dags. 4. maí 2015.

Í skýrslu skoðunarlæknis hafi komið fram að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp, geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um, kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi, geðsveiflur valdi umsækjanda óþægindum einhvern hluta dagsins, kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna, hún ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik og hún kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. 

Í þessu tilviki hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals fyrir örorkulífeyri hafi ekki verið uppfyllt, en færni kæranda til almennra starfa talist skert að hluta og henni metinn örorkustyrkur frá 1. febrúar 2017 til 31. janúar 2022.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. janúar 2016, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið. Ágreiningur snýst um hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar með síðari breytingum.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur frá stofnuninni samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 með reglugerðinni. Samkvæmt fylgiskjalinu fjallar fyrri hluti örorkustaðalsins um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni. Þar leggjast öll stig saman og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um örorkulífeyri fylgdi læknisvottorð B, dags. 14. desember 2016, þar sem fram kemur að sjúkdómsgreiningar kæranda séu mjúkvefjaröskun, offita, L40.5+, geðlægðarlota og frumkominn háþrýstingur.

Þá er sjúkrasögu hennar lýst svo:

„Löng saga um þunglyndi og kvíða depurð framtaksleysi. Einnig greinst með sóragikt og slitgikt. Afleiðingar slysa lýsa sér í króniskum háls- og bakverkjum sem aukast við álag. Hún á erfitt með allan burð kyrrstöðu og kyrrsetur valda einnig verkjum. Svefnerfiðleikar. Lengri saga um verki í vi ganglim, mjóbaksverkur. Finnur fyrir mjóbaksverkjum nánast daglega rtg 2000 sýndi slitbreytingar og lítið eitt lækkaðan disc L4-L5.“

Í áliti og niðurstöðum í sérhæfðu mati starfsendurhæfingar VIRK, dags. 2. apríl 2014, segir að starfsendurhæfing sé fullreynd. Þá segir í sameiginlegri niðurstöðu þverfaglegs teymis:

„A er búin að fara í gegnum töluverða endurhæfingu. Var á […] X og hefur verið hjá Virk síðan í X. Sjálfri finnst henni hún vera langt frá vinnumarkaði í dag treystir sér ekki í vinnu eins og er. Efast í raun um að hún muni fara aftur á vinnumarkað og finnst hafa verið of mikil pressa á sér varðandi það frá VIRK. Hún upplifir mikið álag af starfsendurhæfingu og finnst starfsendurhæfingin ekki hafa skilað nægjanlegum árangri. Miðað við sögu A og viðhorf hennar til starfsendurhæfingar og starfsgetu telst starfsendurhæfing fullreynd.“

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, móttekinn 5. desember 2016, sem hún skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir þar heilsuvanda sínum þannig að hún sé með gigt, bakflæði, exem, háan blóðþrýsting og hælspora. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að hún geti ekki setið lengi vegna stoðverkja/bakverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að það þurfi meira átak að standa upp af stól án svima vegna gigtar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún sé með óþægindi við að beygja sig, hún fái mikla verki hægra megin í kvið og jafnframt krampa, einnig erfitt vegna stirðleika í líkama og mikilla bakverkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún fái mikla fótaóeirð og verki í bak, háls og mjaðmir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga á jafnsléttu þannig að hún verði mjög þreytt við langa göngu. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að hún verði mjög mæðin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hægri öxl sé léleg og úlnliðir. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún fái verki í háls og axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún sé alltaf með verki hægra megin í kvið og fái stundum krampa. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún noti gleraugu vegna nærsýni. Kærandi svarar spurningu um það hvort heyrnin bagi hana þannig að hún fái oft sýkingar í eyru og exem. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að stjórna þvaglátum þannig að hún eigi oft erfitt með þvag, henni finnist koma lítið í einu og slöpp buna og þá finnst henni að hún nái ekki að tæma blöðruna. Þá svarar kærandi spurningu um hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og að um sé að ræða kvíða og þunglyndi.

Skýrsla C skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 4. maí 2015 í tengslum við fyrra örorkumat. Samkvæmt skýrslunni er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið nema eina klukkustund án þess að standa upp. Kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Kærandi kvíði að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Þá kjósi kærandi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig:

„Löng saga um þunglyndi, kvíða og svefntruflanir. Hún tekur þunglyndislyf og lyf fyrir svefn. Í viðtali er hún í andlegu jafnvægi, og vel áttuð, kemur vel fyrir, gefur góðan kontakt og góða sögu. Engar ranghugmyndir.“

Þá lýsir skoðunarlæknir líkamsskoðun með eftirfarandi hætti:

„X árs kona, útlit svarar til aldurs, litarháttur er eðlilegur. Hún er Xcm, X kg, BMI 34. Hreyfigeta er góð. Eðlilegar hálshreyfingar. Fer nánast með hendur í gólf í frambeygju engin Laseque, engin merki um taugaklemmur. Göngulag er eðlilegt. Engar liðbólgur sjást. Göngulag er eðlilegt. Hún er aum við þreyfingu á vöðvum og vöðvafestum, einkum í hnakka og í herðum og mjóbaki.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðing kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið nema í eina klukkustund án þess að neyðast til að standa upp. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir geðsveiflur valda henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kjósi að vera ein sex tíma á dag eða lengur. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing metin til samtals fimm stiga samkvæmt örorkustaðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Til grundvallar hinu kærða örorkumati lá fyrir skýrsla skoðunarlæknis, dags. 4. maí 2015, sem gerð var í tilefni eldri umsóknar kæranda um örorkulífeyri. Þegar kærandi sótti um örorkulífeyri að nýju í desember 2016 gekkst hún ekki undir nýja skoðun með hliðsjón af örorkustaðli áður en hin kærða ákvörðun var tekin. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis var líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga og andleg færniskerðing til fimm stiga. Samkvæmt skýrslunni vantar kæranda því einungis eitt stig upp á í andlega hlutanum til að uppfylla skilyrði staðals um 75% örorku. Í ljósi þess og með hliðsjón af því hversu langt er frá því að skoðun skoðunarlæknis fór fram ásamt því að ekki liggur fyrir í gögnum málsins hvernig veikindi kæranda hafi þróast undanfarin tvö ár er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að tilefni hafi verið til að boða kæranda í nýja skoðun í kjölfar nýrrar umsóknar. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Að framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir