Almannatryggingar

19.4.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Endurupptekið mál nr. 161/2015

Miðvikudaginn 19. apríl 2017          

A og B

vegna C

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 4. júní 2015, kærðu A og B, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 30. desember 2014, um breytingu á upphafstíma á umönnunarmati, dags. 14. október 2014, vegna dóttur þeirra C.

Úrskurðað var í málinu þann 17. desember 2015 þar sem úrskurðarnefnd almannatrygginga staðfesti upphafstíma umönnunarmats Tryggingastofnunar. Í kjölfarið kvörtuðu kærendur til umboðsmanns Alþingis yfir ákvörðun úrskurðarnefndarinnar. Með bréfi, dags. 13. febrúar 2017, óskaði umboðsmaður Alþingis eftir svörum úrskurðarnefndar velferðarmála um tiltekin álitaefni ásamt gögnum málsins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem hefur tekið við því hlutverki úrskurðarnefndar almannatrygginga að úrskurða um tiltekin ágreiningsefni samkvæmt lögum nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 13. gr. laganna og lög nr. 85/2015 um úrskurðarnefnd velferðarmála, fór yfir gögn málsins í kjölfar fyrirspurnar umboðsmanns Alþingis og ákvað að endurupptaka málið. Kæranda A var greint frá þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 1. mars 2017.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 160/2014, dags. 1. október 2014, var synjun Tryggingastofnunar ríkisins um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 16. maí 2012, þar sem umönnun stúlkunnar var felld í 2. flokk, 85%, frá 1. júlí 2012 til 30. júní 2014, hrundið og fallist var á að umönnun stúlkunnar félli undir 1. flokk, 100%. Málinu var vísað aftur til Tryggingastofnunar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%. Áður en úrskurðurinn var kveðinn upp hafði Tryggingastofnun breytt umönnunarmati stúlkunnar og metið umönnun hennar samkvæmt 1. flokki, 100%, fyrir tímabilið 1. júlí 2014 til 30. september 2018 með umönnunarmati, dags. 16. september 2014. Með umönnunarmati, dags. 14. október 2014, var umönnun stúlkunnar metin samkvæmt 1. flokki, 100%, fyrir tímabilið 1. október 2013 til 30. júní 2014. Þann 11. desember 2014 óskuðu kærendur eftir því að umönnunargreiðslur vegna dóttur þeirra yrðu leiðréttar og miðað yrði við 1. flokk, 100%, frá því að fyrst var sótt um umönnunargreiðslur vegna stúlkunnar en til vara að greiðslurnar yrðu ákvarðaðar frá því að hún var greind þann x 2011. Tryggingastofnun synjaði beiðni kærenda um endurmat á umönnunarmati með bréfi, dags. 30. desember 2014. Kærendur óskuðu rökstuðnings stofnunarinnar fyrir þeirri ákvörðun með bréfi, dags. 3. febrúar 2015. Umbeðinn rökstuðningur var veittur þann 6. mars 2015. Ákvörðun Tryggingastofnunar var kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 4. júní 2015. Með úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 161/2015, dags. 17. desember 2015, var ákvörðun Tryggingastofnunar staðfest.

Kæra barst úrskurðarnefnd almannatrygginga þann 4. júní 2015. Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dagsettu sama dag. Með bréfi, dags. 18. júní 2015, barst greinargerð Tryggingastofnunar þar sem krafist var frávísunar. Greinargerðin var send kærendum til kynningar með bréfi, dags. 18. júní 2015. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 25. júní 2015. Athugasemdir kærenda voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi, dags. 26. júní 2015. Með bréfi, dags. 2. júlí 2015, ítrekaði Tryggingastofnun frávísunarkröfu sína. Á fundi úrskurðarnefndar almannatrygginga þann 15. júlí 2015 var ákveðið að taka málið til efnislegrar umfjöllunar þar sem kæra barst innan kærufrests, sbr. 3. mgr. 27. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, og var óskað eftir efnislegri greinargerð Tryggingastofnunar. Með bréfi, dags. 31. ágúst 2015, barst greinargerð Tryggingastofnunar. Úrskurðarnefnd bárust athugasemdir kærenda með bréfi, dags. 10. september 2015, sem voru sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 11. september 2015. Úrskurðarnefnd bárust athugasemdir Tryggingastofnunar þann 25. september 2015 og voru þær kynntar fyrir kærendum með bréfi, dags. 28. september 2015. Athugasemdir kærenda bárust þann 7. október 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kærenda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 30. desember 2014, er varðar synjun á leiðréttingu greiðslna umönnunarbóta vegna dóttur kærenda í kjölfar úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 160/2014.

Þess er krafist að ákvörðun Tryggingarstofnunar verði hrundið og umönnunargreiðslur vegna stúlkunnar verði miðaðar við 1. flokk, 100%, frá því að fyrst var sótt um aðstoð til Tryggingastofnunar vegna hennar þann 18. maí 2010, en til vara frá sjúkdómsgreiningu hennar þann x 2011, sbr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. 1. mgr. 14. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 4. mgr. 6. gr. reglugerðar nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna.

Upphaf málsins megi rekja til þess að þann 7. október 2013 hafi foreldrar óskað eftir endurmati á þágildandi umönnunarmati á grundvelli 7. gr. reglugerðar nr. 504/1997 vegna breyttra forsenda. Hafi beiðninni verið hafnað af Tryggingastofnun án þess að óskað hafi verið eftir tillögu að umönnunarmati frá félagsþjónustunni. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem hafi leitt til þess að Tryggingastofnun hafi óskað eftir tillögu að umönnunarmati fyrir stúlkuna frá félagsþjónustunni og hafi tillagan hljóðað upp á 1. flokk, 100%. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun tekið nýja ákvörðun sem hafi verið samhljóða fyrri ákvörðunum og hafi hækkun á umönnunarmati verið hafnað á þeim grundvelli að framanlögð gögn hefðu ekki gefið tilefni til breytinga á gildandi umönnunarmati þrátt fyrir tillögu félagsþjónustunnar. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið kærð til úrskurðarnefndar almannatrygginga sem hafi úrskurðað í málinu þann 1. október 2015. Niðurstaða málsins hafi verið sú að fallist hafi verið á að umönnun stúlkunnar félli undir 1. flokk, 100%. Hafi málinu verið vísað aftur til Tryggingastofnunar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%. Tryggingastofnun hafi í kjölfarið ákvarðað afturvirkar greiðslur samkvæmt 1. flokki, 100%, frá 1. október 2013 til 30. júní 2014 í samræmi við tillögu félagsþjónustunnar. Hafi því ekki verið um afturvirkar greiðslur að ræða þó að skýrt hafi komið fram í sérfræðiáliti D, sem úrskurðurinn hafi meðal annars byggt á, að stúlkan hafi uppfyllt skilyrði 1. flokks, 100%, frá sjúkdómsgreiningu.

Þann 11. desember 2015 hafi verið óskað eftir að umönnunargreiðslur yrðu leiðréttar afturvirkt og að miðað yrði við 1. flokk, 100%, frá því að fyrst hafi verið sótt um aðstoð til Tryggingastofnunar vegna stúlkunnar þann 18. maí 2010, en til vara frá greiningu hennar x 2011. Hafi þeirri beiðni verið hafnað af Tryggingastofnun.

Kærendur telji að ákvörðun Tryggingastofnunar um að hafna afturvirkni greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%, fái ekki staðist þar sem gögn málsins sýni með óyggjandi hætti að stúlkan hafi að minnsta kosti frá x 2011 uppfyllt öll þau skilyrði sem sett séu fyrir 1. flokki, 100%, frá sjúkdómsgreiningu. Auk þess hafi Tryggingastofnun haustið 2011 ákvarðað stúlkunni tímabundið mat samkvæmt 1. flokki, 100%, sem styðji enn frekar við kröfu foreldra um afturvirkni greiðslna samkvæmt 1. flokki, 100%, frá sjúkdómsgreiningu í hið minnsta.

Þá er vísað til þess í kæru að í 1. mgr. 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar komi fram að bætur skuli reiknaðar frá þeim degi sem umsækjandi hafi uppfyllt skilyrði til bótanna. Í máli þessu sé ágreiningslaust að veikindi stúlkunnar sé meðfæddur lífshættulegur […] og henni hafi í fyrsta sinn verið úrskurðað umönnunarmat samkvæmt 5. flokki, 0%, þann 3. júní 2010, afturvirkt frá 1. október 2009. Samkvæmt óháðri álitsgerð D barnalæknis hafi stúlkan uppfyllt skilyrði greiðslna samkvæmt 1. flokki, 100%, og hafi gert það allt frá sjúkdómsgreiningu í x 2011. Því sé ótvírætt að stúlkan hafi frá 1. október 2009 uppfyllt skilyrði umönnunargreiðslna og hún hafi enn fremur uppfyllt skilyrði 1. flokks, 100%, að minnsta kosti frá sjúkdómsgreiningu í x 2011.

Samkvæmt 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar þá skuli ekki ákvarða bætur lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu berist stofnuninni. Foreldrar hafi sótt í fyrsta sinn um umönnunargreiðslur þann 18. maí 2010 og hafi ítrekað sótt um greiðslur eftir það.

Gögn sem staðfesti ástand stúlkunnar hafi einnig legið fyrir frá fyrstu umsókn foreldra um umönnunarbætur. E, sérfræðingur í heila- og taugasjúkdómum barna, hafi sent Tryggingastofnun vottorð þann 12. apríl 2010 og þann 30. júní 2010. Þá hafi hann tilkynnt Tryggingastofnun um sjúkdómsgreiningu með símtali og læknisvottorði, dags. x 2011, en niðurstöður genaprófs hafi legið fyrir frá x 2011. Þá hafi einnig legið fyrir vottorð F sem sent hafi verið Tryggingastofnun þann 2. ágúst 2011.

Fullnægjandi gögn um ástand stúlkunnar, eðli sjúkdóms hennar og horfur hafi þar af leiðandi legið fyrir frá upphafi, enda hafi Tryggingastofnun aldrei vísað til þess í máli þessu að gögn hafi skort þannig að ekki hafi verið hægt að úrskurða stúlkunni umönnunarbætur.

Samkvæmt því sem að framan greini sé ólögmætt af Tryggingastofnun að hafna beiðni um afturvirkar greiðslur samkvæmt 1. flokki, 100%, frá því að fyrst hafi verið sótt um aðstoð vegna stúlkunnar í maí 2010 byggt á því að sjúkdómsgreining hafi ekki legið fyrir þar sem ótvírætt sé að ástand hennar hafi verið hið sama fram að sjúkdómsgreiningu. Ekki sé hægt að skerða stjórnarskrárvarin réttindi stúlkunnar til umönnunargreiðslna, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar, byggt á því að sjúkdómsgreining hafi ekki legið fyrr fyrir, enda sé í þessu tilfelli um að ræða áður […].

Í rökstuðningi Tryggingastofnunar er snúi að tímalengd afturvirkni greiðslna hafi komið fram að við ákvörðun á tímalengd afturvirkni greiðslna hafi verið litið til tillögu félagsþjónustunnar að umönnunarmati fyrir stúlkuna sem dagsett hafi verið þann 31. mars 2014. Við gerð þeirrar tillögu hafi hvorki legið fyrir úrskurður í máli nr. 160/2014 né heldur álitsgerð D. Tillagan hafi þannig ekki varðað hina kærðu ákvörðun.

Í athugasemdum kærenda við greinargerð Tryggingastofnunar segi að fyrir liggi úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 160/2014. Hafi þar verið fallist á að umönnun stúlkunnar félli undir 1. flokk, 100%, og að hún hafi uppfyllt skilyrði þess umönnunarflokks frá sjúkdómsgreiningu árið 2011. Úrskurðurinn byggi á nýjum gögnum, þar á meðal óháðri álitsgerð D, sem sanni með óyggjandi hætti að stúlkan hafi uppfyllt skilyrði 1. flokks, 100%, við sjúkdómsgreiningu. Þessi gögn hafi hvorki legið fyrir við ákvörðun eldri úrskurðar í máli nr. 30/2013 sem Tryggingastofnun hafi tekið mið af né tillögu félagsþjónustunnar að tímalengd umönnunarmats stúlkunnar sem Tryggingastofnun vísi til í greinargerð sinni. Eldri úrskurður úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 30/2013, tillaga félagsþjónustunnar að tímalengd og gömul umönnunarmöt stúlkunnar geti þar af leiðandi ekki haft áhrif á niðurstöðu málsins.

Þá sé áréttað að í niðurstöðukafla úrskurðar úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli nr. 160/2014 sé vísað beint í álit D þar sem fram komi að stúlkan hafi uppfyllt skilyrði fyrir umönnunarmati samkvæmt 1. flokki, stig I, fyrir langveik börn þegar sjúkdómsgreining hafi legið fyrir árið 2011. Í úrskurðinum segi að niðurstaða nefndarinnar um 1. flokk, 100%, byggi á fyrrgreindu áliti. Það sé því augljóst að ákvörðun Tryggingastofnunar um tímalengd greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%, frá 1. október 2013, gangi í berhögg við umrætt fyrirliggjandi læknisfræðilegt gagn þar sem í því komi skýrt fram að stúlkan hafi uppfyllt skilyrði 1. flokks, 100%, frá sjúkdómsgreiningu í x 2011.

Þá hafi Tryggingastofnun vísað til þess að stofnunin hafi veitt stúlkunni ítrustu aðstoð samkvæmt heimildum laga og reglugerðar. Kærendur hafni þessari fullyrðingu alfarið enda sé skýr heimild í lögum til að endurskoða og leiðrétta umönnunargreiðslur aftur í tímann, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærður sé upphafstími umönnunargreiðslna með dóttur kærenda.

Um sé að ræða barn með [taugasjúkdóm o.fl.] og aðra erfiðleika. Þann 30. desember 2014 hafi beiðni um breytingu á umönnunarmati, dags. 14. október 2014, verið synjað. Í því mati hafi verið úrskurðað mat samkvæmt 1. flokki, 100%, fyrir tímabilið frá 1. október 2013 til 30. janúar 2014. Áður hafi verið samþykkt umönnunarmat samkvæmt 1. flokki, 100%, frá 1. júlí 2014 til 30. september 2018 með umönnunarmati, dags. 16. september 2014.

Kveðið sé á um heimild til fjárhagslegrar aðstoðar við framfærendur fatlaðra og langveikra barna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða andleg eða líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar séu skilgreiningar á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum annars vegar vegna barna með fötlun og þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna barna með langvinn veikindi, tafla II.

Í greininni komi fram að aðstoð vegna barna, sem vegna alvarlegrar fötlunar þurfi aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi t.d. vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu miðist við 2. flokk í töflu I. Hins vegar komi fram í greininni að aðstoð vegna barna, sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, séu algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs miðist við 1. flokk í töflu I.

Þá segir í greininni að aðstoð vegna barna, sem þurfi tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjist ónæmisbælandi meðferðar, og alvarlegra hjartasjúkdóma miðist við 2. flokk í töflu II. Hins vegar komi fram í greininni að aðstoð vegna barna, sem þurfi langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, t.d. börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. flokk í töflu II.

Greiðslur vegna þeirra barna sem falli undir 2. flokk geti verið 85%, 43% eða 25% af lífeyri og tengdum bótum en 100%, 50% eða 25% af lífeyri og tengdum bótum ef börn falli undir 1. flokk. Fjárhæð greiðslna velti annars vegar á þyngd umönnunar og hins vegar á því hvort sjúkdómur eða andleg/líkamleg hömlun hafi í för með sér sannanleg tilfinnanleg útgjöld.

Fyrsta umönnunarmat vegna barnsins hafi verið gert þann 3. júní 2010. Síðan hafi verið gerð umönnunarmöt þann 29. júlí 2010, 7. desember 2010, 25. mars 2011, 14. október 2011, 16. maí 2012, 4. júlí 2012, 12. nóvember 2013, 15. apríl 2014 og 16. september 2014.

Með umönnunarmati, dags. 14. október 2014, hafi verið úrskurðað afturvirkt mat samkvæmt 1. flokki, 100%, fyrir tímabilið frá 1. október 2013 til 30. júní 2014. Foreldrar hafi óskað eftir lengri afturvirkni með bréfi, dags. 11. desember 2014. Synjað hafi verið um breytingu á því mati, þ.e. frekari afturvirkni, með umönnunarmati, dags. 30. desember 2014. Hafi það mat nú verið kært. Tryggingastofnun hafi áður samþykkt mat samkvæmt 1. flokki, 100%, fyrir tímabilið frá 1. júlí 2014 til 1. september 2018 með umönnunarmati, dags. 16. september 2014.

Í kæru sé óskað eftir að mat samkvæmt 1. flokki, 100%, verði metið afturvirkt „frá því fyrst var sótt um aðstoð til TR 18. maí 2010 en til vara frá sjúkdómsgreiningu þann x 2011.“

Hið kærða umönnunarmat hafi verið gert í kjölfar niðurstöðu úrskurðarnefndar almannatrygginga í máli kærenda nr. 160/2014. Í þeim úrskurði sé fallist á að umönnun stúlkunnar falli undir 1. flokk, 100%, og sú ákvörðun sé byggð á sérfræðiáliti D barnalæknis. Úrskurðarnefnd hafi hins vegar ekki tekið afstöðu til tímalengdar mats en hafi vísað málinu aftur til Tryggingastofnunar til ákvörðunar á tímalengd umönnunargreiðslna samkvæmt 1. flokki, 100%.

Við skoðun máls á ákvörðun um tímalengd hafi meðal annars verið tekið mið af eldri úrskurði frá úrskurðarnefnd almannatrygginga í máli kærenda, þ.e. úrskurði nr. 30/2013, dags. 22. maí 2013. Þar hafi verið kært umönnunarmat, dags. 4. júlí 2012, þar sem synjað hafi verið um breytingu á gildandi umönnunarmati, dags. 16. maí 2012. Í úrskurði nefndarinnar nr. 30/2013 hafi verið staðfest mat Tryggingastofnunar samkvæmt 2. flokki, 85%, vegna stúlkunnar frá 1. júlí 2012 til 30. júní 2014. Úrskurðarnefnd almannatrygginga hafi litið svo á að umönnun stúlkunnar teldist ekki vanmetin og að tekið hafi verið tillit til umönnunar hennar og erfiðleika í fyrri umönnunarmötum Tryggingastofnunar. Þá segi í úrskurðinum að heilsufari og aðstæðum stúlkunnar eins og þeim sé lýst í gögnum málsins verði ekki jafnað til lýsinga á aðstæðum samkvæmt 1. flokki.

Við matið hafi auk þess verið litið til tillögu starfsmanns sveitarfélags, dags. 31. mars 2014. Í tillögunni hafi verið farið fram á hækkun á umönnunarmati í 1. flokk, 100%, og lagt hafi verið til að gildistíminn verði frá 1. október 2013 og gildi til 30. september 2015. Í tillögunni hafi verið vísað til þess að stúlkan hefði farið í athugun á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins og að niðurstöður hafi legið fyrir í maí 2013. Greiningin hafi verið [taugasjúkdómur o.fl.]. Þá segi í læknisvottorði H, læknis á Greiningar- og ráðgjafarstöð ríkisins, dags. 23. september 2013, að niðurstöður þroskamats séu á mörkum miðlungs og vægrar þroskahömlunar. Tillagan hafi miðað við að upphafstíminn væri 1. október 2013 þar sem að þá hafi umsókn og fylgigögn verið send til Tryggingastofnunar.

Þá sé bent á að í kæru foreldra til úrskurðarnefndar almannatrygginga, dags. 21. maí 2014, í máli nr. 160/2014 og í athugasemdum foreldra við greinargerð Tryggingastofnunar, dags. 23. júní 2014, hafi sérstaklega verið gerð athugasemd við það að Tryggingastofnun hafi ekki farið að tillögu sveitarfélags. Tryggingastofnun hafi leiðrétt það með umönnunarmati, dags. 14. október 2014, fylgt tillögu sveitarfélags sem lögð hafi verið fram og þannig komið til móts við kröfu foreldra.

Að mati Tryggingastofnunar sé ekki heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur samkvæmt 1. flokki, 100%, vegna stúlkunnar lengra aftur í tímann en gert hafi verið. Álitið sé að nú þegar hafi verið veitt ýtrasta aðstoð samkvæmt heimildum laga og reglugerðar.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna athugasemda kærenda segir að þar sé því ítrekað haldið fram að úrskurður nr. 160/2014 staðfesti að stúlkan hafi uppfyllt skilyrði 1. flokks, 100%, frá sjúkdómsgreiningu í x 2011. Tryggingastofnun áréttar það að hvergi í úrskurðinum, hvorki í niðurstöðukaflanum né í úrskurðarorðinu sjálfu, sé minnst á það að úrskurðarnefndin fallist á að skilyrði 1. flokks, 100%, greiðslna hafi verið uppfyllt frá sjúkdómsgreiningu stúlkunnar. Í úrskurðinum segi orðrétt: „Að virtu áliti D barnalæknis er það því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að umönnun stúlkunnar falli undir 1. flokk 100%, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997.“ Og aðeins neðar segi orðrétt: „Fallist er á að umönnun stúlkunnar falli undir 1. flokk 100%. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til ákvörðunar á tímalengd greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%.

IV.  Niðurstaða

Kæruefnið er upphafstími umönnunargreiðslna með dóttur kærenda. Í kæru er krafist að umönnun dóttur kærenda verði metin samkvæmt 1. flokki, 100% greiðsluhlutfall, frá því fyrst var sótt um aðstoð vegna stúlkunnar þann 18. maí 2010. Til vara er þess krafist að umönnun hennar verði metin samkvæmt 1. flokki, 100% greiðsluhlutfall, frá því að hún var sjúkdómsgreind þann x 2011.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr., sbr. nú 4. mgr., skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berast Tryggingastofnun.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 4. gr. laganna er tekið fram að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hefur í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá er heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik sem jafna má við fötlun og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna má við geðræna sjúkdóma.

Í 4. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri flokkunina, það er vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, kemur fram að aðstoð vegna barna sem vegna mjög alvarlegrar fötlunar, fjölfötlunar, séu algjörlega háð öðrum með hreyfifærni og/eða flestar athafnir daglegs lífs, miðist við 1. flokk í töflu I. Þá kemur fram að aðstoð vegna barna, sem þurfi vegna alvarlegrar fötlunar aðstoð og nær stöðuga gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna alvarlegrar eða miðlungs þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar hjólastóls, verulegrar tengslaskerðingar, einhverfu, heyrnarskerðingar, sem krefjist notkunar táknmáls/varalesturs, og blindu miðist við 2. flokk í töflu I.

Um síðari flokkunina, það er vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, kemur fram að aðstoð vegna barna sem þurfa langvarandi vistun á sjúkrahúsi eða hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris, vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis börn með illkynja sjúkdóma, miðist við 1. flokk í töflu II. Þá kemur fram að aðstoð vegna barna, sem þurfa tíðar sjúkrahúsinnlagnir og meðferð í heimahúsi vegna alvarlegra og langvarandi sjúkdóma, til dæmis vegna alvarlegra nýrna-, lungna- eða lifrarsjúkdóma, sem krefjast ónæmisbælandi meðferðar og alvarlegra hjartasjúkdóma, miðist við 2. flokk í töflu II.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 30/2013, sem kveðinn var upp þann 22. maí 2013, var staðfest umönnunarmat Tryggingastofnunar frá 4. júlí 2012 þar sem umönnun stúlkunnar var felld undir 2. flokk, 85%. Í því mati kom fram að um væri að ræða barn sem glímdi við alvarlegan sjúkdóm, þurfti meðferð á sjúkrahúsi og í heimahúsi ásamt yfirsetu foreldra. Úrskurðarnefnd almannatrygginga taldi á þeim tíma að með gildandi mati hefði umönnun stúlkunnar ekki verið vanmetin og að tekið hefði verið tillit til umönnunar hennar og erfiðleika. Því var það mat nefndarinnar að heilsufari og aðstæðum stúlkunnar eins og þeim hafði verið lýst í gögnum málsins yrði ekki jafnað til lýsinga á aðstæðum samkvæmt 1. flokki eins og kærendur höfðu krafist. 

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 160/2014, sem kveðinn var upp þann 1. október 2014, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. apríl 2014, þar sem synjað var um breytingu á gildandi umönnunarmati frá 16. maí 2012, hrundið. Samkvæmt læknisfræðilegum gögnum málsins hafði verið skýrt frá því að stúlkan glímdi við [taugasjúkdóm o.fl.]. Fram hafði komið í málinu að stúlkan væri algjörlega háð öðrum við flestar athafnir daglegs lífs vegna mjög alvarlegrar fötlunar. Auk þess þyrfti hún hjúkrun í heimahúsi og yfirsetu foreldris vegna  alvarlegs og langvarandi sjúkdóms. Að virtu áliti D barnalæknis var það því mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að umönnun stúlkunnar félli undir 1. flokk, 100%, sbr. 5. gr. reglugerðar nr. 504/1997. Tryggingastofnun var falið að ákvarða tímalengd greiðslu umönnunarbóta samkvæmt 1. flokki, 100%. Stofnunin ákvarðaði í kjölfarið umönnunar-greiðslur samkvæmt 1. flokki, 100%, frá 1. október 2013 til 30. júní 2014 með umönnunar-mati, dags. 14. október 2014.

Í úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga nr. 161/2015, sem kveðinn var upp þann 17. desember 2015, var ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 14. október 2014, um gildistíma umönnunarmats frá 1. október 2013 til 30. júní 2014 staðfest.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til krafna kærenda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægileg. Í tillögu starfsmanns sveitarfélags að umönnunarmati stúlkunnar, dags. 31. mars 2014, segir meðal annars svo:

„C er með alvarlegan taugasjúkdóm […] en það er […]. Helstu sjúkdómseinkenni eru […]. C virðist ekki […] og líkamsstjórnun hennar er ekki eðlileg. Telpan er ekki á […] þar sem E taugalæknir hefur ráðið frá því vegna hættu á umgangspestum og sýkingum sem ýta undir […] hjá henni.

C fór í athugun á Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins og lágu niðurstöður fyrir í maí 2013. Greiningin var; [taugasjúkdómur o.fl.]. Í læknisvottorð dags. 23.09.2013 frá H lækni á Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins kom fram að niðurstöður þroskamats voru á mörkum miðlungs og vægrar þroskahömlunar. Frá ársbyrjun 2014 þá hefur C fengið […]. Telpan hefur átt tíðar komur á Barnaspítala Hringsins frá fæðingu og var með X komur á árinu 2010, X komur á árinu 2011, X komur á árinu 2012 og í september 2013 þá voru komur hennar orðnar X það sem af var árinu.

[…]

Foreldrar C sinna henni alfarið heima og fá þroskaþjálfa heim á morgnana. Hún þarf stöðuga gæslu og umönnun vegna fötlunar og alvarlegrar […]. Hún er aldrei eftirlitslaus og fer ekki með fjölskyldu sinni út fyrir […] en þau vilja vera í nágrenni við sjúkrahús sem hefur yfir að ráða […] og annan búnað til að bregðast við alvarlegum […]. Farið er fram á hækkun á umönnunarmati í 1 flokk 100% og gildistíminn verði frá 1. okt. 2013 en þá var umsókn og fylgigögn send til Tryggingastofnunar og matið gildi til 30. september 2015 en þá verður C X ára og endurmat við […] fer fram hjá Greiningar- og ráðgjafastöð ríkisins.“

Í áliti D barnalæknis, dags. 18. ágúst 2014, kemur fram að dóttir kærenda sé greind með [taugasjúkdómur o.fl.]. Þá segir í álitinu:

„Að mati undirritaðrar voru skilyrði fyrir umönnunarmati skv. 1. flokki stig I fyrir langveik börn uppfyllt þegar greining á hinum alvarlega taugasjúkdómi lá fyrir 2011, er telpan var marginnlögð á sjúkrahús, gat ekki lengur sótt […] og móðir hætti vinnu til að annast barnið heimafyrir og á sjúkrahúsi. Skilyrði fyrir umönnunarmati í 1. flokk stig I fyrir fötluð börn voru uppfyllt vorið 2013 þegar ljóst var að hinn alvarlegi taugasjúkdómur hamlaði vitsmunaþroska telpunnar og fram voru komin […].“

Þá liggur fyrir niðurstaða DNA rannsóknar rannsóknarsviðs Landspítala háskólasjúkrahúss, dags. X 2011, þar sem fram kemur að dóttir kærenda sé með […].

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ljóst með hliðsjón af framangreindum greiningum, sem liggja fyrir í málinu, að skilyrði umönnunar samkvæmt 1. flokki, 100%, hafi verið uppfyllt talsvert áður en núgildandi umönnunarmat kveður á um.

Umönnunargreiðslur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði greiðslnanna eru uppfyllt en ekki er heimilt að ákvarða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann frá því að umsókn og nauðsynleg gögn berast Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar. Að öllu framangreindu virtu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði um umönnunargreislur samkvæmt 1. flokki, 100%, hafi verið uppfyllt þegar niðurstaða DNA rannsóknar lá fyrir þann X 2011. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að miða upphafstíma umönnunargreiðslna við X 2011, þ.e. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að niðurstaða DNA rannsóknar lá fyrir, samkvæmt þágildandi 2. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 1. mgr. sömu greinar.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Tryggingastofnunar ríkisins um að breyta upphafstíma umönnunarmats felld úr gildi. Upphafstími umönnunarmats skal vera X 2011, samkvæmt 1. flokki, 100%.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A og B, um upphafstíma umönnunarmats með dóttur kærenda, C er felld úr gildi. Upphafstími matsins er ákvarðaður X 2011, samkvæmt 1. flokki, 100%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir