Almannatryggingar

15.11.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 160/2017

Miðvikudaginn 15. nóvember 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Ásmundur Helgason lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. apríl 2017, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 27. mars 2016 um bótaskyldu vegna slyss sem hann varð fyrir X.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 2. mars 2016, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu fyrir C þann X. Í tilkynningunni er slysinu lýst þannig að kærandi hafi runnið í hálku á leið í bifreið sína til að fara á fund. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 15. ágúst 2016. Í bréfinu segir að kærandi hafi við annan mann verið á leið frá húsnæði vinnuveitanda að D á kynningarfund [...] vegna vinnu hjá E. Þar sem ferðin hafi sóst vel hafi verið ákveðið að stöðva á kaffihúsi F. Ljóst sé því að ekki hafi verið ekið beina leið frá vinnustað á þann stað sem umræddur fundur hafi átt sér stað. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatrygginga.

Með beiðni, dags. 16. ágúst 2016, óskaði kærandi eftir endurupptöku málsins í ljósi nýrra upplýsinga. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og höfnuðu bótaskyldu á ný með bréfi, dags. 23. ágúst 2016. Með beiðni, dags. 17. janúar 2017, óskaði kærandi á ný eftir endurupptöku málsins og lagði fram tvo vitnisburði og tvö skjöl varðandi [...]. Sjúkratryggingar Íslands endurupptóku málið og höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 27. mars 2017. Í bréfinu segir að hin nýju framlögðu gögn breyti ekki niðurstöðu málsins. Það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki séu forsendur til að taka mið af nýjum upplýsingum, sem fram hafi komið eftir að ákvörðun hafi legið fyrir, þar sem þær gangi gegn áður veittum upplýsingum en séu ekki viðbótarskýringar sem rúmist innan fyrri skýringa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 24. apríl 2017. Með bréfi, dags. 2. maí 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 12. maí 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. maí 2017, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála fallist á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga samkvæmt lögum nr. 45/2015, sbr. lög nr. 100/2007.

Í kæru segir slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi runnið á leið sinni til bifreiðar sinnar eftir að hafa komið við á F í þeim tilgangi að skilja eftir [...]. Hann hafi næst ætlað að fara á fund í E vegna starfs síns, en þar hafi staðið til að kynna starf C. Hafi hann runnið á leið sinni til bifreiðar sinnar er för hans hafi verið heitið á vinnufund í E. Hann sé eigandi og framkvæmdastjóri fyrirtækisins C sem sé [...].  

Kærandi hafi fyllt út tilkynningu um slys önnur en sjóslys þar sem fram hafi komið að hann teldi sig hafa slasast í vinnu, á vinnutíma og í erindagjörðum fyrirtækisins. Sérstaklega sé tekið fram í tilkynningu að hann hafi verið á leið á fund í E sem hafi átt að byrja klukkan X. Sem vitni að slysinu hafi G verið tilgreindur en hann hafi verið með kæranda er slysið hafi átt sér stað. Í málinu liggi einnig fyrir áverkavottorð sem hafi fylgt tilkynningu kæranda til Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að hann hafi slasast þegar hann var á leið á kynningarfund hjá viðskiptavini C.

Þann 24. maí 2016 hafi bréf borist frá stofnuninni þar sem óskað hafi verið eftir stimpli fyrirtækis á tilkynningu auk áverkavottorðs. Þann 3. júní 2016 hafi borist erindi frá stofnuninni þar sem vísað sé í áverkavottorð þar sem fram hafi komið að kærandi hafi slasast á leið sinni frá kaffihúsi F og þess óskað að hann upplýsi hvort veran á kaffihúsinu hafi tengst starfi hans og þá hvernig. Beiðni þessi hafi verið ítrekuð bréflega 15. júlí 2016. Þann [21.] júlí 2016 hafi kærandi svarað stofnuninni í tölvupósti á þá leið að hann og samstarfsfélagi hans hefðu verið á leið á kynningarfund í E. Fundurinn hafi átt að hefjast X en þar sem þeir hafi verið snemma á ferðinni hafi þeir gripið sér kaffibolla á F. Kærandi lýsi svo slysinu með þeim hætti að hann hafi dottið afar illa í hálku á bílastæði á leið sinni til bifreiðarinnar þegar hann hafi gengið út af kaffihúsinu. Þann 15. ágúst 2016 hafi stofnunin tilkynnt kæranda að umsókn hans um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga væri hafnað þar sem hann hefði ekki verið í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins unnt að tryggja menn samkvæmt lögunum ef um sé að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Einnig hafi verið vísað til úrskurðar úrskurðarnefndar [almannatrygginga] nr. 3/2010. Þá hafi í höfnunarbréfi stofnunarinnar verið vísað til frásagnar kæranda í tölvupósti 22. júlí 2016 þar sem hann hafi lýst för sinni á kaffihúsið og út frá þeirri frásögn hafi verið dregin sú ályktun að tilgangur þess að koma við á kaffihúsinu, hafi verið óskyldur starfi hans og því undanskilinn 5. gr. framangreindra laga.

Sökum framangreindrar afstöðu stofnunarinnar hafi átt sér stað nokkur tölvupóstsamskipti á milli kæranda og starfsmanns stofnunarinnar. Kæranda hafi verið gefið færi á að koma að nýjum upplýsingum og hafi málið verið endurupptekið á grundvelli þeirra. Hinar nýju upplýsingar hafi verið þær að tilgangur ferðarinnar á kaffihúsið hafi verið að [...] fyrir C, en í leiðinni hefðu kærandi og samstarfsmaður hans fengið sér kaffibolla. Þannig hafi för kæranda á kaffihúsið verið í beinum tengslum við atvinnu hans. Að mati stofnunarinnar hafi ekki verið talið að forsendur væru til að taka mið af hinum nýju upplýsingum er fram höfðu komið eftir að ákvörðun hafi legið fyrir þar sem upplýsingarnar hafi að mati stofnunarinnar verið í andstöðu við áður veittar upplýsingar og því ekki flokkast sem viðbótarskýringar sem hafi rúmast innan fyrri skýringa. Því hafi verið litið til frásagnar kæranda í tölvupósti hans 21. júlí 2016 og staðfest fyrri ákvörðun stofnunarinnar. Talsverð tölvupóstsamskipti hafi svo átt sér stað á milli kæranda og hlutaðeigandi starfsmanns eftir að niðurstaðan hafi legið fyrir.

Í ljósi niðurstöðu stofnunarinnar hafi beiðni um endurskoðun ákvörðunarinnar verið send 17. janúar 2017. Þann 27. mars 2017 hafi beiðni um endurupptöku verið hafnað.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu stofnunarinnar og telur fyrirliggjandi niðurstöðu og rökstuðning fyrir þeirri niðurstöðu óásættanlega og ekki í samræmi við lög. Sé því kærð ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. ágúst 2016, þar sem hafnað hafi verið umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, sem stofnunin hafi staðfest með ákvörðun sinni 27. mars 2017 og þess farið á leit að fallist verði á umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu samkvæmt lögum nr. 45/2015, sbr. lög nr. 100/2007.

Í fyrrgreindri tilkynningu kæranda um slys, dags. 1. mars 2016, komi fram að hann hafi orðið fyrir slysi í vinnu, í vinnutíma og í erindagjörðum fyrir fyrirtækið. Nánari útlistun erindis sé samkvæmt tilkynningunni sú að kærandi hafi dottið á leið sinni á vinnufund í E. Í læknisvottorði, dags. 20. maí 2016, komi fram að slysið hafi átt sér stað þegar hann hafi verið á leið á kynningarfund hjá viðskiptavini C, hann hafi runnið í hálku úti [...] þar sem hann hafi verið í kaffi. Í vottorðinu segi enn fremur að slysið hafi orðið við vinnu.

Sjúkratryggingar Íslands hafi litið til þess að í læknisvottorði hefði komið fram að kærandi hefði verið í kaffi á F og beðið hefði verið um nánari útskýringu á tengslum þessarar kaffihúsaferðar við vinnu kæranda. Hann hafi svarað því í tölvupósti líkt og að framan greini. Sú svörun hafi reynst afdrifarík þar sem niðurstaða stofnunarinnar grundvallist á því að þar hafi komið fram að hann hafi fengið sér kaffi, án þess að það hafi tengst vinnunni með nokkru móti. Þannig falli slysið utan ákvæðis 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Á það sé bent að kærandi hafi slasast á árinu X eða fyrir gildistöku laga nr. 45/2015 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2016. Hafi verið fundið að þeirri málsmeðferð stofnunarinnar að gæta ekki að þessu við ákvörðunartöku. Ákvæði 5. gr. laganna séu hins vegar sambærileg ákvæðum 27. gr. laga nr. 100/2007 þar sem fram komi að launþegar séu slysatryggðir vegna slysa við vinnu og því sé efnisleg vinnsla málsins byggð á sambærilegum lagaákvæðum.

Líkt og að framan greini bendi frumgögn málsins, þ.e. tilkynning til Sjúkratrygginga Íslands og læknisvottorð, til þess að um vinnuslys hafi verið að ræða. Segi þar að kærandi hafi slasast á leið sinni á fund í E. Bæði ákvæði 5. gr. laga nr. 45/2015 og ákvæði 27. gr. laga nr. 100/2007 tiltaki að heimilt sé að fara frá matstað til vinnustaðar sé það gert samdægurs. Í tilviki kæranda hafi hann nýlokið við að fá sér kaffi og hafi hann dottið á leið sinni í bifreiðina. Þá hafi hann verið á leið á fund í E sem óumdeilanlega tengdist starfi hans. Það gildi því einu hvort tilgangur viðkomu á kaffihúsi hafi verið í nánum tengslum við starf hans eða ekki, enda beri að líta til þess tímapunkts sem hann hafi dottið og hvert för hans hafi verið heitið og í hvaða tilgangi þegar hann hafi dottið. Óumdeilt sé, og í fullu samræmi við frumgögn málsins, að hann hafi dottið á leið sinni á vinnufund í E en sú leið, þ.e. frá matsstað til vinnustaðar, falli innan ákvæðis 5. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 27. gr. laga nr. 100/2007.  Hefði því þá þegar átt að fallast á bótaskyldu. Á grundvelli framangreinds hafi þess verið krafist að stofnunin ógilti fyrirliggjandi afstöðu sína og að mál kæranda yrði endurskoðað.

Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2017, hafi sem fyrr greinir verið hafnað endurupptöku og endurskoðun fyrri ákvörðunar. Í kafla bréfsins „Frumgögn bendi til vinnuslyss“, sé ekki beinlínis tekið á framangreindri málsástæðu kæranda, þ.e. að samkvæmt frumgögnum og síðari gögnum, sem hafi bæst við undir vinnslu málsins, komi fram að hann hafi verið á leið á vinnufund í E þegar hann hafi dottið og af þeirri ástæðu sé um vinnuslys að ræða sem falli undir 5. gr. laga nr. 45/2015, sbr. lög nr. 100/2007. Í stað þess að svara téðri málsástæðu bendi stofnunin á að það eitt að tjónþoli hafi tilkynnt mál sem vinnuslys á tilkynningareyðublaði stofnunarinnar og tjáð lækni að um vinnuslys hafi verið að ræða hafi ekki meira vægi en önnur fyrirliggjandi gögn. Það sé í verkahring stofnunarinnar að ákvarða hvort slys falli undir lögin og hvort slík slys séu þannig vinnuslys eða ekki – flokkun tjónþola í tilkynningu og hjá lækni gefi aðeins vísbendingu um flokkun.

Þessi afstaða sé torkennileg í ljósi þess að ákvörðun stofnunarinnar byggi í raun á því að stofnunin hafi ekki talið samræmi á milli frumgagna og síðari útskýringa kæranda. Hafi stofnunin þannig ekki talið forsendur til að taka mið af útskýringum hans hvað varði tilgang ferðar hans á kaffihúsið þar sem upplýsingarnar hafi að mati stofnunarinnar verið í andstöðu við áður veittar upplýsingar og hafi því ekki flokkast sem viðbótarskýringar sem rúmist innan fyrri skýringa. Þessi afstaða stofnunarinnar sé afar gagnrýniverð að teknu tilliti til stjórnsýslulaga nr. 37/1993 líkt og rakið verði síðar, en þar fyrir utan sé ekki unnt að skilja afstöðu stofnunarinnar öðruvísi en svo að upplýsingar sem komi til á síðari stigum þurfi að vera í samræmi við upphaflegar útskýringar og gögn málsins. Frumgögn málsins styðji að kærandi hafi verið í erindagjörðum vegna vinnu sinnar er hann hafi dottið, þ.e. á leið á vinnufund í E, og því fullt samræmi á milli frumgagna og síðari útskýringa. Þá hafi kærandi ekki verið að gefa til kynna að útskýringar hans hafi ráðið framvindu mála innan stofnunarinnar heldur einmitt að benda á að öll gögn bendi til þess að um vinnuslys hafi verið að ræða sem heyri undir 5. gr. laga nr. 45/2015, sbr. lög nr. 100/2007.

Í kafla bréfs stofnunarinnar „Kaffitími starfsmanns falli undir 5. gr. laganna“, sé því haldið fram að ákvæði 2. mgr. 5. gr. feli í sér að starfsmenn teljist vera við vinnu þegar þeir séu á vinnustað á þeim tíma þegar starfsmanni er ætlað að vera að störfum, svo sem í matar – og kaffitímum. Þá sé því haldið fram að í tölvupósti 21. júlí 2016 hefði kærandi útskýrt för sína á kaffihúsið með þeim hætti að hann og samstarfsmaður hans hefðu verið of snemma á ferðinni á leið sinni á vinnufund. Stofnunin haldi því jafnframt fram að kærandi hafi, er slysið hafi átt sér stað, verið nýfarinn af skrifstofunni sinni þar sem ganga megi út frá því að kaffi sé til taks fyrir starfsmenn og því hafi tilgangur ferðarinnar ekki verið að taka kaffitíma á þeim tímapunkti er slysið hafi átt sér stað. Þá vísi stofnunin til þess að litið hafi verið þannig á að sé mötuneyti eða kaffiaðstaða á vinnustað séu ferðir starfsmanna á veitinga- og kaffihús í matar- og kaffitímum ekki talin falla undir þá skilgreiningu 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015.

Í fyrsta lagi sé ekki rétt með farið af hálfu stofnunarinnar hvað varði orðalag ákvæðis 2. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015. Samkvæmt ákvæðinu teljist maður vera við vinnu þegar hann sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum. Í bréfi stofnunarinnar sé beitt orðalaginu „svo sem í matar- og kaffitímum“. Kærandi mótmæli hinni villandi framsetningu stofnunarinnar á orðalagi ákvæðisins, enda mikill munur á orðalagi ákvæðisins eins og það komi fyrir í lögunum og orðalaginu í bréfi stofnunarinnar. Orðalag ákvæðisins líkt og það komi fyrir í lögunum gefi ekki til kynna að matar- og kaffitímar þurfi að vera í tengslum við vinnustað hvað varði staðsetningu. Þvert á móti bendi orðalag ákvæðisins til þess að matar – og kaffitímar heyri undir 2. mgr. 5. gr. laganna óháð staðsetningu starfsmanns er hann nýti kjarasamningsbundinn rétt sinn til kaffihlés. Sæti furðu að stofnunin breyti orðalagi ákvæðisins í bréfinu svo að það henti röksemdafærslu hennar betur – enda slík vinnubrögð hvorki fagleg né í samræmi við góða stjórnsýsluhætti.

Þá sé mótmælt staðhæfingu stofnunarinnar hvað varði getgátur um kaffiaðstöðu á skrifstofu kæranda. Stofnunin hafa engar upplýsingar um aðstöðu á skrifstofu hans og hafi ekki gert neinn reka að því að afla upplýsinga um hvort þar sé kaffiaðstaða eða mötuneyti. Staðhæfingum stofnunarinnar sé mótmælt sem ósönnuðum. Jafnframt liggi fyrir í tölvupóstsamskiptum á milli aðila að kærandi sé mikið á ferðinni og nýti sér gjarnan kaffihús til að ná sér í hressingu þar sem hann hafi ekki eiginlega starfsstöð í hinum hefðbundna skilningi. Hefði stofnuninni verið í lófa lagið að falast eftir frekari upplýsingum hvað varði kaffiaðstöðu á skrifstofu kæranda, sér í lagi í ljósi þess að stofnunin rökstyðji afstöðu sína meðal annars með vísan til þess að þar sem gera megi ráð fyrir að kaffiaðstaða sé á skrifstofu hans megi einnig gera ráð fyrir því að tilgangur ferðarinnar á kaffihúsið í umrætt skipti hafi vart verið til að taka þar kaffitíma. Það að stjórnvald láti getgátur stýra niðurstöðu sinni líkt og virðist vera tilfellið sé verulega ámælisvert, sér í lagi sé litið til 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Stofnuninni hefði verið í lófa lagið að gera reka að því að afla upplýsinga um aðstæður á vinnustað kæranda áður en málsmeðferðin hafi farið að snúast um hvað starfsmenn stofnunarinnar hafi gert ráð fyrir að væru staðreyndir málsins. Kærandi telji málsmeðferð stofnunarinnar hvað framangreint varðar óforsvaranlega og mótmæli framangreindum getgátum.

Einnig skuli á það bent að Sjúkratryggingar Íslands verði í málatilbúnaði sínum tvísaga. Annars vegar sé því hafnað að um vinnuslys hafi verið að ræða þar sem kærandi hafi tekið sér kaffipásu sem ekki hafi tengst vinnunni. Hins vegar sé því haldið fram að tilgangur ferðar hans hafi ekki verið sá að fá sér kaffi og þar með taka kaffihlé, enda hafi verið gert ráð fyrir því að hann hefði tekið slíkt kaffihlé á áætlaðri kaffiaðstöðu á skrifstofu – og þannig gert ráð fyrir því að tilgangur ferðarinnar á kaffihúsið hafi ekki verið að taka þar kaffitíma. Engu að síður hafni stofnunin útskýringum hans á því að hann hafi verið á kaffihúsinu í þeim erindagjörðum [...]. Verði að viðurkennast að erfitt sé að gera sér grein fyrir því á hvaða forsendum stofnunin komist að niðurstöðu sinni í ljósi gagna málsins og fyrirliggjandi rökstuðnings hennar.

Hvort heldur Sjúkratryggingar Íslands túlki aðstæður sem svo að kærandi hafi ekki verið að fá sér kaffi eða verið í þeim erindagjörðum að fá sér kaffi, sé slysið bótaskylt. Líkt og fram sé komið hafi kærandi verið á leiðinni á vinnufund er hann hafi dottið. Hann hafi því verið á leið til vinnu og því um vinnuslys að ræða í skilningi laga nr. 100/2007, sbr. lög nr. 45/2015. Ef stofnunin hallist að því að hann hafi sannanlega verið í kaffipásu er hann hafi dottið, falli atvikið einnig undir lögin. Í því samhengi vísist til a-liðar 5. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 27. gr. laga nr. 100/2007, þar sem fram komi að slysatryggingar almannatrygginga taki til slysa þegar starfsmaður sé á vinnustað á þeim tíma sem honum sé ætlað að vera að störfum svo og í matar- og kaffitímum. Samkvæmt gildandi kjarasamningum eigi starfsmenn rétt á lögbundnum matar – og kaffipásum. Með vísan til a-liðar 5. gr. laga nr. 45/2015 fáist ekki séð að sú háttsemi kæranda hafi þau réttaráhrif að firra hann bótarétti, heldur þvert á móti sé gert ráð fyrir því að menn séu tryggðir undir slíkum kringumstæðum.

Í III. kafla bréfs Sjúkratrygginga Íslands sé fjallað um tilvísun kæranda til athugasemda við 5. gr. frumvarps þess er varð að lögum nr. 45/2015. Þar segi að ekki sé deilt um að sendiferðir í þágu atvinnurekstrar falli almennt undir gildissvið laganna heldur að sú skýring kæranda að viðkoma hans á kaffihúsinu hafi í raun verið sendiferð fyrir atvinnurekanda standist ekki að teknu tilliti til sönnunarkrafna. Líkt og rakið sé að framan sé erfitt að gera sér grein fyrir á hvaða forsendum stofnunin byggi afstöðu sína. Hvað varði sönnun skuli á það bent að kærandi hafi upplýst í tölvupósti að tilgangur ferðarinnar á kaffihúsið hafi verið að [...]. Lögð hafi verið fram gögn því til sönnunar, þar á meðal vitnisburður óháðs aðila, þ.e. eiganda kaffihússins. Jafnframt hafi verið lagt fram yfirlit yfir [...] þar sem fram komi að [...] færi meðal annars fram á veitingastöðum/kaffihúsum. Hin nýju gögn hafi með öðrum orðum sýnt fram á að útskýring kæranda um að tilgangur fararinnar hafi verið að [...] sé sönn. Stofnunin hafi hins vegar ekki sannað að fyrirliggjandi gögn séu ótæk með nokkru móti – og því fáist ekki séð á hvaða forsendum stofnunin byggi tilvísun sína um að útskýring hans standist ekki sönnunarkröfur. Eins og málið liggi fyrir sé fullsannað að kærandi hafi verið í tilgreindum erindagjörðum í umrætt skipti.

Í IV. kafla bréfsins hafni Sjúkratryggingar Íslands málatilbúnaði kæranda hvað varði brot stofnunarinnar á réttmætisreglu og lögmætisreglu stjórnsýsluréttarins. Stofnunin vísi til þess að grundvallaratriði við sönnun sé að litið sé til samtímagagna og svörunar aðila í upphafi máls frekar en síðari tíma skýringar. Sé því haldið fram að um rökrétta og viðurkennda reglu um sönnun sé að ræða sem ekki þurfi að staðfesta sérstaklega í viðkomandi lögum. Stofnunin vísi því næst til ótilgreindra en fjölmargra úrskurða úrskurðarnefndar.

Í fyrsta lagi hafi stofnunin ekki litið til samtímagagna í þessu tilviki, enda komi þar fram að um vinnuslys hafi verið að ræða þar sem kærandi hafi dottið á leið á vinnufund í E. Hvaðan hann hafi verið að koma skipti í raun engu máli, enda sýni bæði frumgögn og síðari tíma gögn fram á að hann hafi verið á leið til vinnufundar er hann datt og því tryggður samkvæmt lögum 45/2015, sbr. lög nr. 100/2007.

Í öðru lagi sé mótmælt þeirri staðhæfingu að sönnun fyrir stjórnvaldi feli í sér að fyrst og fremst sé litið til samtímagagna og svara í upphafi máls frekar en síðari tíma útskýringar. Myndi slík regla enda girða fyrir tilgangi rannsóknarreglunnar, réttmætisreglunnar og andmælareglunnar. Téðar reglur séu til þess fallnar að stuðla að vandaðri málsmeðferð á stjórnsýslustigi með þeim hætti að gæta þess að aðili máls fái tækifæri til að koma að athugasemdum og sönnunargögnum undir rekstri málsins. Þá sé rannsóknarreglunni ætlað að tryggja að stjórnvöld taki ekki ákvörðun fyrr en öll gögn liggi fyrir sem varpað geti sýn á atvik máls. Með öðrum orðum sé sú staðhæfing stofnunarinnar að samtímagögn í upphafi máls vegi þyngra en síðari tíma útskýringar röng og ljóst að slík regla yrði þess valdandi að grafa undan trúverðugleika í stjórnsýslunni, auk þess sem slík vinnubrögð myndu að verulegu leyti valda því að téð ákvæði stjórnsýslulaga væru þýðingalaus.

Staðhæfing Sjúkratrygginga Íslands um að hin meinta, rökrétta og viðurkennda regla um sönnun þurfi ekki lagastoð sé byggð á rangtúlkun stofnunarinnar. Í bréfi, dags. 17. janúar 2017 hafi því enda ekki verið haldið fram að sönnunarreglur þyrftu að vera lögbundnar heldur þyrftu ákvarðanir stjórnvalda að grundvallast á lagaheimild. Væri í því tilliti sérstaklega mikilvægt að ákvörðun byggði á settum lögum þegar um inngrip væri að ræða í eignaréttindi og aðra íhlutun í fjárhagslega hagsmuni einstaklinga og lögaðila, þar á meðal skerðingu lögmæltra réttinda. Um rétt kæranda til bóta sé fjallað í áðurnefndri 5. gr. laga nr. 45/2015, sbr. 27. gr. laga nr. 100/2007. Ekkert í orðalagi lagaákvæðisins bendi til þess að óheimilt eða ótækt sé að taka tillit til viðbótarskýringa kæranda á þeim grundvelli að þær upplýsingar séu í andstöðu við fyrri skýringar. Fáist því ekki séð að túlkun stofnunarinnar á 5. gr. laganna rúmist innan marka lagaheimildar og sé því um að ræða órökstudda staðhæfingu – án skýrrar lagaheimildar. Sé því með öðrum orðum haldið fram að túlkun lagaákvæðisins í tilviki stofnunarinnar standist hvorki lögmætisreglu né réttmætisreglu. Því sé hins vegar ekki haldið fram að torkennileg afstaða stofnunarinnar til sönnunar í stjórnsýslumálum standist téðar reglur eður ei. Það sé hins vegar ljóst, miðað við mat stofnunarinnar á sönnun í þessu tiltekna máli, að stofnunin sé á villigötum hvað mat á sönnun snerti, sbr. framangreint.

Sjúkratryggingar Íslands vísi til þess að ótækt sé að veita aðilum færi á að bæta úr málatilbúnaði eftir á til þess að fella atvik undir það sem teljist bótaskylt í skilningi laga. Aðilar séu sammála þeirri staðhæfingu. Í tilviki kæranda hafi enda ekki verið um slíkt að ræða. Líkt og fram komi í málsatvikalýsingu hafi honum undir rekstri málsins verið gefið færi á að færa rök fyrir ferð sinni á kaffihúsið sem hann hafi og gert. Í kjölfarið hafi verið tekin ákvörðun af hálfu stofnunarinnar þann 15. ágúst 2016. Kærandi hafi í kjölfarið farið fram á endurupptöku en réttur hans til slíks liggi fyrir, sbr. 24. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Fáist því ekki séð hvernig stofnunin telji hann hafa reynt að bæta úr málatilbúnaði sínum eftir á, þ.e. eftir að ákvörðun hafi legið fyrir, enda hafi útskýring hans legið fyrir varðandi [...] áður en málinu lauk, það er að segja í endurupptökuferli sem gagngert er til þess fallið að koma að nýjum gögnum, sé slíkum til að dreifa. Sé enda heimild til endurupptöku enn einn þátturinn í lögum 37/1993 sem snúi að því að tryggja að fullnægjandi gögn liggi fyrir áður en endanlegar niðurstöður liggi fyrir af hálfu stjórnvalda. Endurupptaka hafi þau réttaráhrif að málið sé tekið upp að nýju og því litið sem svo á að fyrri niðurstaða gildi ekki lengur heldur sé svigrúm til að ákvarða að nýju í hlutaðeigandi máli.

Afstaða Sjúkratrygginga Íslands þar sem fram komi að ef nálgun stofnunarinnar væri að taka gildar seinni tíma skýringar sem ekki séu í takt við fyrri upplýsingar eða gögn og þannig veita tjónþolum færi á að fá mál samþykkt eftir að ákvörðun um synjun liggi fyrir væri slík nálgun varhugaverð, sé í sjálfu sér varhugaverð. Virðist sem stofnunin sé ekki reiðubúin til að taka við nýjum gögnum sem varpi skýru ljósi á málsatvik, nema slík gögn falli að upphaflegri niðurstöðu stofnunarinnar sem þó kunni að byggja á röngum forsendum. Sé túlkun stofnunarinnar á málum þeirra sem þangað leita skýrð með þeim hætti sé ekki aðeins um óréttláta málsmeðferð að ræða heldur einfaldlega málsmeðferð sem stangist á við tilgang stjórnsýslulaga.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins í tilkynningu um slys, dags. 1. mars 2016, komi fram að kærandi hafi gengið í átt að bifreið sinni á leið á fund, runnið í glerhálku og lent illa á bakinu. Samkvæmt áverkavottorði, dags. 20. maí 2016, hafi kærandi verið á leið á kynningarfund hjá viðskiptavini C, en þar segi: „Var leiðinni í bílinn til að keyra síðan á fundarstað. Gerðist  á F þar sem hann hafði verið í kaffi.

Með bréfi, dags. 3. júní 2016, hafi stofnunin óskað eftir að kærandi tilgreindi hvort veran á kaffihúsinu hafi tengst starfi hans og þá hvernig. Svar hafi borist með tölvupósti 21. júlí 2016 þar sem fram komi að þegar atvikið hafi orðið hafi kærandi verið ásamt starfsmanni C á leið á kynningarfund, en þar segi:. „Fundurinn var kl. X, en við vorum fullsnemma á ferðinni frá skrifstofu C að fundarstað svo við ákváðum að stoppa í F (max. 5 mín akstur frá E) og fá okkur kaffisopa sem við og gerðum. Á leiðinni út af kaffihúsinu, að loknu 10-15 mín. stoppi, á leið að bifreið minni, varð umrætt slys þegar ég datt afar illa í hálkunni á bílastæðinu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Ísland komi fram að samkvæmt 5. gr. laga nr. 45/2015 um sjúkratryggingar almannatrygginga teljist maður meðal annars vera við vinnu í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar séu samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Samkvæmt kæranda hafi verið ákveðið að stoppa á áðurnefndu kaffihúsi þar sem ferðin hafi sóst vel. Því hafi verið ljóst að ekki hafi verið ekið beina leið frá vinnustað á þann stað er umræddur fundur hafi átt sér stað. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi slysatrygginga almannatryggingalaga og séu skilyrði til greiðslu bóta samkvæmt lögunum því ekki uppfyllt.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2017, hafi málið verið endurupptekið en stofnunin hafi ekki talið heimilt að verða við beiðni um ógildingu á fyrirliggjandi ákvörðun með vísan til þess að síðari gögn hafi ekki samræmst áður veittum upplýsingum.

Samkvæmt lögmanni kæranda hafi kærandi nýlokið við að fá sér kaffi er hann hafi dottið á leið sinni í bifreiðina. Þá hafi hann verið á leið á fund í E sem hafi óumdeilanlega tengst starfi hans. Það gildi einu hvort tilgangur viðkomu á kaffihúsi hafi verið í nánum tengslum við starf kæranda eða ekki, enda beri að líta til þess tímapunkts sem kærandi hafi dottið og hvert för hans hafi verið heitið. Því hefði þá þegar átt að fallast á bótaskyldu. Á þetta verði ekki fallist af hálfu stofnunarinnar þar sem ákvörðun hennar byggi á því að viðkoma kæranda á kaffihúsi hafi ekki verið í nánum tengslum við starf hans. Sú staðreynd að kærandi hafi verið á leið á vinnufund þegar hann hafi slasast breyti því ekki að um beina leið hafi ekki verið að ræða. Þegar af þeirri ástæðu teljist slysið ekki bótaskylt.

Kærandi byggi á því að frumgögn málsins hafi verið í fullu samræmi við síðari útskýringar og telji gagnrýnivert að stofnunin telji ekki forsendur til að taka mið af útskýringum hans hvað varði tilgang ferðar hans á kaffihúsið þar sem upplýsingarnar hafi að mati stofnunarinnar verið í andstöðu við áður veittar upplýsingar og hafi því ekki flokkast sem viðbótarskýringar sem hafi rúmast innan fyrri skýringa. Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði ekki séð að samræmi sé á milli þess að fara á kaffihús þar sem ferðin hafi sóst vel og þess að fara á kaffihús í þeim tilgangi að [...] á vegum atvinnurekanda. Stofnunin telji að tryggingarvernd laganna nái yfir beinar ferðir kæranda á milli vinnustaða en ekki yfir ferð hans frá kaffihúsi þar sem hann hafi verið í einkaerindi og gildi einu þótt hann hafi síðan ætlað til vinnu sinnar, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá [23. júní] 2010 í máli nr. nr. [3]/2010.

Einnig vísi kærandi til þess að orðalag ákvæðisins gefi ekki til kynna að matar- og kaffitímar þurfi að vera í tengslum við vinnustað hvað varði staðsetningu. Stofnunin árétti að litið hafi verið þannig á að þegar mötuneyti eða kaffiaðstaða sé á vinnustað þá séu ferðir starfsmanna á veitinga- og kaffihús í matar- og kaffitímum ekki talin falla undir þá skilgreiningu ofangreindrar lagagreinar í þeim skilningi að starfsmaðurinn hafi verið að störfum á vinnustað sínum, heldur í eigin erindagjörðum því matur og kaffi sé til staðar á vinnustað. Ákvörðun starfsmanns um að leita annað eftir mat- eða drykkjarföngum sé þá á hans ábyrgð en ekki vinnuveitanda.

Þá gagnrýni kærandi að stofnunin hafi ekki aflað upplýsinga um aðstöðu á skrifstofu hans og hafi ekki gert neinn reka að því að afla upplýsinga um hvort þar sé kaffiaðstaða eða mötuneyti. Taka megi undir með kæranda að stofnunin hefði hæglega getað aflað slíkra upplýsinga og verði verklag hvað þetta varðar skoðað í framhaldinu, en í þessu tiltekna máli liggi hins vegar fyrir að kærandi sé með vinnuaðstöðu á C og hafi því ekki verið haldið fram af hálfu kæranda að kaffiaðstaða sé þar ekki til staðar. Verði því að telja að kaffi sé þar aðgengilegt líkt og hjá flestum ef ekki öllum fyrirtækjum landsins. Auk þess megi benda á að samkvæmt myndum á Facebook af vinnuaðstöðu kæranda sé þar eldhús og kaffibollar.

Auk þess telji kærandi að hvort sem stofnunin túlki það sem svo að kærandi hafi ekki verið að fá sér kaffi eða verið í þeim erindagjörðum að fá sér kaffi – sé slysið bótaskylt þar sem hann hafi verið á leiðinni á vinnufund er hann hafi dottið. Stofnunin ítreki að þar sem ekki hafi verið um beina ferð að ræða frá vinnu til fundarstaðar þá gildi einu þótt kærandi hafi síðan ætlað til vinnu sinnar, sbr. úrskurð úrskurðarnefndar almannatrygginga frá [23. júní] 2010 í máli nr. [3]/2010.

Þá telji kærandi erfitt að gera sér grein fyrir á hvaða forsendum stofnunin byggi þá afstöðu sína að ferð hans á kaffihúsið hafi ekki verið sendiferð fyrir atvinnurekanda. Sú afstaða byggi á tilkynningu kæranda og nánari skýringum sem óskað hafi verið eftir af hálfu stofnunarinnar. Líkt og áður hafi verið rakið komi þar fram að kærandi hafi verið á leið á fund sem hafi síðar verið skýrt nánar af hans hálfu með þeim hætti að ferðin hafi sóst vel og því hafi verið ákveðið að stöðva á áðurnefndu kaffihúsi. Það hafi því ekki verið fyrr en málinu hafi verið synjað af hálfu stofnunarinnar að fram hafi komið af hálfu kæranda að tilgangur ferðarinnar hafi í raun verið að dreifa þar bæklingum fyrir atvinnurekanda. Vandséð sé hvers vegna kærandi hafi ekki upplýst í upphafi þegar hann hafi verið inntur nánari skýringa um þann tilgang sem hann segi nú hafi verið fyrir ferðinni.

Með vísan til gagnrýni kæranda um vægi samtímagagna og að stofnunin líti til svörunar aðila í upphafi máls frekar en síðari tíma skýringar vísi stofnunin til úrskurða úrskurðarnefndar almannatrygginga frá 19. ágúst 2011 í máli nr. 510/2010, frá 14. nóvember 2012 í máli nr. 205/2012 og frá 18. febrúar 2015 í máli nr. 26/2015 og úrskurða úrskurðarnefndar velferðarmála frá 10. maí 2017 í máli nr. 425/2016.

Líkt og fram hafi komið í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 27. mars 2017, telji stofnunin ljóst að vart verði við það unað að kærandi geti skýrt mál sitt á annan hátt eftir að ákvörðun liggi fyrir og þannig fellt mál sitt undir bótaskylt atvik. Gildi þá einu hvort seinni tíma skýring sé rétt eða röng, enda ótækt að stjórnvald meti sannleiksgildi seinni tíma skýringa án þess að fyrirliggjandi samtímagögn styðji hina nýju skýringu. Slíkt myndi varla standast jafnræðisreglu stjórnsýslulaga.

Ef nálgun stofnunarinnar yrði sú að taka gildar seinni tíma skýringar, sem ekki séu í takt við fyrri upplýsingar eða gögn, gætu þeir tjónþolar sem það myndu kjósa geta fengið mál sitt samþykkt eftir að ákvörðun um synjun liggur fyrir. Óþarfi sé að fjölyrða um ókosti slíks fyrirkomulags.

Með vísan til alls ofangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss sem kærandi varð fyrir þann X.

Við úrlausn málsins ber að leggja til grundvallar gildandi rétt á þeim tíma sem slysið átti sér stað. Í X voru ákvæði um slysatryggingar í IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. nú lög nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Samkvæmt þágildandi 1. málsl. 1. mgr. 27. gr. laganna taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Samkvæmt þágildandi 2. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga telst maður vera við vinnu:

a. Þegar hann er á vinnustað á þeim tíma sem honum er ætlað að vera að störfum, svo og í matar- og kaffitímum.

b. Í sendiferð í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til vinnu og frá, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Sama gildir um lengri ferðir af þessu tagi ef starfsmaður er á launum hjá vinnuveitanda í ferðinni.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort slys kæranda þann X hafi orðið við vinnu í skilningi þágildandi 2. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í tilkynningu um slys kæranda til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 2. mars 2016, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins segir svo:

„Gekk í átt að bifreið minni á leið á fund, rann í glæra hálku sem ég hafði ekki séð, tókst á loft og lenti mjög illa á bakinu.“

Í áverkavottorði, dags. 20. maí 2016, þar sem óskað er skýringa á hvar slysið átti sér stað og í hvaða erindum viðkomandi var kemur fram:

„Var á leið á kynningarfund hjá viðskiptavini C. Var leiðinni í bílinn til að keyra síðan á fundarstað. Gerðist á F þar sem hann hafði verið í kaffi.“

Sjúkratryggingar Íslands óskuðu eftir að kærandi tilgreindi hvort vera hans á kaffihúsinu hafi tengst starfi hans og þá hvernig. Í tölvupósti kæranda, dags. 21. júlí 2016, til stofnunarinnar segir meðal annars:

„Því er til að svara að ég og G, starfsmaður C, vorum á leið á kynningarfund [...] í E.

Fundurinn var kl. X, en við vorum fullsnemma á ferðinni frá skrifstofu C að fundarstað svo við ákváðum að stoppa í F (max. 5 mín akstur frá E) og fá okkur kaffisopa, sem við og gerðum.“

Með bréfi, dags. 15. ágúst 2016, höfnuðu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu á þeim grundvelli að ekki hafi verið ekið beina leið frá vinnustað á þann stað sem umræddur fundur átti sér stað. Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins með tölvupósti, dags. 16. ágúst 2016, og hafnaði stofnunin bótaskyldu á ný með bréfi, dags. 23. ágúst 2016.

Kærandi óskaði eftir endurupptöku málsins á ný hjá Sjúkratryggingum Íslands með beiðni, dags. 17. janúar 2017, í ljósi nýrra upplýsinga og gagna frá kæranda. Þau gögn sem um ræðir er í fyrsta lagi staðfesting G, starfsmanns C, dags. X, þar sem eftirfarandi kemur meðal annars fram:

„Við A vorum á leiðinni á [fund] í E, en komum við á F til að [...] fyrir C.“

Í öðru lagi staðfesting H, veitingastjóra F, dags. 4. desember 2016, þar sem eftirfarandi kemur meðal annars fram:

„Ég undirritaður, H, staðfesti hér með að A og G, starfsmenn C, komu við á F þann X um kl. X og [...] fyrir C, eins og C hafa gert undanfarin ár.“

Í þriðja lagi tvö skjöl sem varða upplýsingar um [...] C.

Af framangreindu er ljóst að kærandi, sem er starfsmaður C, var á leið frá kaffihúsinu F til E þegar hann slasaðist X. Þar sem kærandi var ekki á vinnustað sínum þegar slysið átti sér stað getur þágildandi a-liður 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar ekki átt við í hans tilviki. Þá kemur til skoðunar hvort slys kæranda geti fallið undir þágildandi b-lið 2. mgr. 27. gr. laganna, en samkvæmt því ákvæði nær bótaskylda úr slysatryggingum almannatrygginga til slysa sem verða í sendiferðum í þágu atvinnurekstrar eða í nauðsynlegum ferðum til og frá vinnu, enda sé aðeins um að ræða ferðir sem farnar eru samdægurs á milli vinnustaðar og heimilis eða matstaðar. Við skýringu lagaákvæðisins horfir nefndin til þess hvort nægileg tengsl séu á milli vinnu kæranda og vinnuskyldu hans í því sambandi og slysaatburðarins.

Samkvæmt framangreindu áverkavottorði var kærandi á kaffihúsinu F í kaffi. Í tölvupósti kæranda, dags. 21. júlí 2016, til Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi ákveðið að stoppa á kaffihúsinu F áður en farið yrði á fundinn, til að fá sér kaffisopa. Aftur á móti kemur fram í beiðni kæranda, dags. 17. janúar 2017, um endurupptöku málsins og fylgigögnum með þeirri beiðni að ferð kæranda á kaffihúsið F hafi verið til að [...] fyrir C.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður að byggja mat á því hvort sönnuð séu atvik er varði bótaskyldu samkvæmt frumgögnum málsins, eftir því sem kostur er. Þannig hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bóta en gögn sem verða til síðar. Á það sérstaklega við þegar seinni tíma skýring samrýmist ekki samtímagögnum og ekkert annað í málinu styður skýringuna. Að mati úrskurðarnefndar er sú skýring kæranda að erindi hans á kaffihúsið F hafi verið að [...] ekki í andstöðu við fyrri skýringu kæranda um að hann hafi stoppað þar til að fá sér kaffisopa, enda vel hægt að gera hvort tveggja í einu. Þá fær sú skýring að kærandi hafi verið að [...] einnig stoð í gögnum málsins, þ.e. annars vegar vitnisburðum starfsmanns C og veitingastjórans á F og hins vegar skjölum frá C varðandi [...]. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því að líta verði svo á að ferð kæranda á kaffihúsið F hafi verið sendiferð í þágu atvinnurekstrar.

Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að skilyrði þágildandi laga um almannatryggingar um að slys hafi orðið við vinnu sé uppfyllt. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu er því felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu vegna slyss A, sem hann varð fyrir X, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til frekari meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir