Almannatryggingar

30.11.2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 139/2016

Miðvikudaginn 30. nóvember 2016

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 5. apríl 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 8. febrúar 2016, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins og óskaði greiðslna frá desember 2015. Með umsókninni fylgdi vottorð læknis, dags. 4. febrúar 2016, og áætlun VIRK um starfsendurhæfingu, dags. 3. mars 2016. Tryggingastofnun ríkisins samþykkti umsókn kæranda með bréfi, dags. 4. apríl 2016, en greiðslur voru ákvarðaðar frá 1. apríl 2016 til 31. júlí 2016.  

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 11. apríl 2016. Með tölvubréfi 13. apríl 2016 óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 29. apríl 2016, barst umbeðin greinargerð og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris verði endurskoðuð.  

Í kæru segir að niðurbrot kæranda eftir langvarandi neyslu sé vonandi tímabundið og augljóst að fyrri lífstíll geti ekki verið langvarandi. Hann hafi ekki haft tekjur síðan í desember 2015 og samið við skuldunauta, svo sem banka vegna húsnæðis, hita, rafmagns og fleira. Vissar upplýsingar séu til staðar í vottorðum lækna sem send hafi verið samhliða umsókn um endurhæfingarlífeyri. Kærandi ætli ekki að vera lengi á spena Tryggingastofnunar ríkisins, hann þurfi einungis að fá þá lífsbjörg í fjárformi sem hann eigi rétt á. Hann finni fyrir vellíðan og von um að vera á lífi með hjálp ýmissa utanaðkomandi aðila, svo sem AA, sálfræðings og sumra vina. Því biðji hann úrskurðarnefnd að endurskoða ákvörðun stofnunarinnar um að stöðva greiðslur frá 1. janúar 2016. Það sé ekki á hann bætandi. Ofsakvíði fylgi þessum veraldlegu vandamálum. Kærandi kveðst vera stórslysaður að innan og hegði sér eftir því. Hann sé ekki í lagi þrátt fyrir að skrokkur hans virðist heill. Hann ætli að vera í sem stystan tíma á þessum tekjum en þurfi hjálp til að verða virkur á nýjan leik. Það sé ekki hægt án peninga, sem stýri öllu.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að fjallað sé um endurhæfingarlífeyri í eftirfarandi 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.
Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Samkvæmt 53. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 88/2015, skuli bætur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi. Í 13. gr. laga um félagslega aðstoð, sbr. breytingalög nr. 88/2015, segi að beita skuli V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Ákvæði 53. gr. laga um almannatryggingar gildi því einnig um upphafstíma bóta samkvæmt lögum um félagslega aðstoð, þ.e. réttur til greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi.

Kærandi hafi fengið metinn endurhæfingarlífeyri frá 1. apríl 2016 til 31. júlí 2016 með mati, dags. 4. apríl 2016. Í kæru sé óskað endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins frá 1. janúar 2016 til 31. mars 2016.

Við mat á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. apríl 2016, hafi eftirfarandi gögn legið fyrir: Umsóknin, vottorð B, dags. 4. febrúar 2016, endurhæfingaráætlun frá VIRK, dags. 3. mars 2016, staðfesting á rétti sjúkradagpeninga frá FIT, dags. 8. febrúar 2016 og tölvubréf ráðgjafa VIRK, dags. 17. mars 2016.

Fram komi í fyrirliggjandi gögnum að vandi kæranda sé þunglyndi og vímuefnavandi síðastliðin X ár. Hann hafi farið í meðferð og sé nú búinn að vera edrú síðan X. Hann hafi byrjað í þjónustu VIRK 23. febrúar 2016, en í endurhæfingaráætlun komi fram að óskað sé eftir mati endurhæfingartímabils frá 1. febrúar 2016.

Samkvæmt endurhæfingu hafi endurhæfing falist í eftirfarandi þáttum: Sálfræðiviðtölum (tíu tímum), reglulegum viðtölum við ráðgjafa VIRK, AA fundum fjórum sinnum í viku, jóga, hugleiðslu, líkamsrækt tvisvar sinnum í viku, samveru á C. Þá segi að skoða skuli D sé þörf á. Þá sé um að ræða matslínu í einn mánuð og síðan fulla meðferð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi óskað eftir nánari upplýsingum frá ráðgjafa VIRK um C í tölvubréfi, dags. 14. mars 2016. Í símtali við ráðgjafa hafi komið fram að hann vissi ekki á hvers vegum C væru og hafi stofnunin í framhaldinu fengið eftirfarandi upplýsingar í tölvubréfi, dags. 17. mars 2016:

„C eru [...]. Þarna fær A að taka þátt í ýmissri uppbyggingu [...] A er að takast á við eðlilegt líf á ný [...] Komið er á E daglega ýmist til að sækja fundi AA (5 daga vikunnar) og versla o.fl. Vona að þetta sé nægjanlegt. A er búin að vera á C síðan X. A byrjaði í viðtölum hjá F sálfr. 8. mars og er búin að fara 2x.“

Mál kæranda hafi verið tekið fyrir á fundi endurhæfingarhóps. Við skoðun málsins hafi ekki þótt rök fyrir því að meta endurhæfingartímabil fyrr en hann hafi byrjað í sálfræðiviðtölum þar sem ekki hafi verið talið að virk starfsendurhæfing væri í gangi á þeim tíma. Litið hafi verið svo á að dvöl á C og AA fundir væru stuðningur en ekki starfsendurhæfing. Sálfræðiviðtöl hafi byrjað 8. mars 2016 og mat því verið frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að skilyrði hafi verið uppfyllt, sbr. 53. gr. laga um almannatryggingar, eins og henni hafi verið breytt með lögum nr. 88/2015, sbr. og 13. gr. laga um félagslega aðstoð. Kærandi hafi því ekki uppfyllt skilyrði endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, fyrr en frá 1. apríl 2016.

Tryggingastofnun ríkisins telji ljóst að umsókn kæranda hafi verið afgreidd í samræmi við endurhæfingaráætlanir, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Stofnunin telji því ekki tilefni til að breyta hinni kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

Í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. málsl. 1. mgr. nefndrar lagagreinar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að átján mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma og slys. Í 2. málsl. sömu málsgreinar segir að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og í 3. málsl. að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Samkvæmt 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð skal beita V. og VI. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar við framkvæmd laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi sem umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi. Þá segir í 4. mgr. 53. gr. að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að Tryggingastofnun berist umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg séu til þess að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta.

Með hliðsjón af framangreindu stofnast réttur til greiðslna endurhæfingarlífeyris þegar umsækjandi uppfyllir skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð og bætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi en þó aldrei lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur nauðsynleg gögn berast. Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort það skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sé uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu frá 1. janúar 2016 til 31. mars 2016.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun VIRK starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 3. mars 2016, var endurhæfing kæranda fyrirhuguð á tímabilinu frá 1. febrúar 2016 til 31. júlí 2016. Áætlað var að kærandi myndi í fyrsta lagi halda áfram á C þar sem hann stundi jóga, hugleiðslu og samveru og fari tvisvar sinnum í viku í líkamsrækt á E. Í öðru lagi myndi hann sækja AA fundi fjórum sinnum í viku. Í þriðja lagi færi hann í sálfræðiviðtöl í tíu skipti og í fjórða lagi myndi hann þreyta sig líkamlega til að tryggja betri svefn.

Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en kærandi byrjaði meðferð hjá sálfræðingi 8. mars 2016 þar sem ekki hafi verið um virka endurhæfingu að ræða fram að þeim tíma. Talið var að dvöl kæranda á C og AA fundir væri fremur stuðningur en starfsendurhæfing.

Kærandi byggir á því að hann hafi verið tekjulaus frá desember 2015. Samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð er sú ástæða ekki nægileg til þess að öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyrir greiðist á grundvelli endurhæfingaráætlunar og tekur mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Það liggur fyrir að kærandi glímir við andlega erfiðleika og telur úrskurðarnefnd að endurhæfing samkvæmt fyrrgreindri áætlun hafi hvorki verið nægilega umfangsmikil né markviss fyrr en sálfræðimeðferð hófst 8. mars 2016. Að mati úrskurðarnefndar uppfyllti kærandi því ekki skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð fyrr en 8. mars 2016 og átti því ekki rétt á greiðslum fyrr en frá 1. apríl 2016, sbr. 1. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda.

 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir