Almannatryggingar

22.2.2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 136/2016

Miðvikudaginn 22. febrúar 2016

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

 

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. mars 2016, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 25. janúar 2016 um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 30. september 2013, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010, nú 451/2013. Umsókn kæranda var synjað með bréfi, dags. 14. nóvember 2013, á þeim grundvelli að framlögð sjúkragögn sýndu ekki að tannvandi hennar væri sambærilegur við þau alvarlegu tilvik sem IV. kafli reglugerðarinnar gerði kröfu um. Með umsókn, móttekinni 21. janúar 2016, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kjálkafærsluhluta tannréttinga kæranda samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Umsókn kæranda var synjað með bréfi, dags. 25. janúar 2015, á þeim grundelli að stofnunin hefði synjað umsókn um þátttöku í kostnaði við tannréttingar þann 18. nóvember 2013 og tæki því ekki þátt í kostnaði við skurðaðgerðarhluta þeirra.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála þann 8. apríl 2016. Með bréfi, dags. 25. apríl 2016, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 16. júní 2016. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 21. júní 2016, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Með bréfi, dags. 20. desember 2016, var óskað eftir áliti tannlæknis á því hvort vandi kæranda væri sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars og beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar. Álit B barst með bréfi, dags. 17. janúar 2017, og var sent kæranda og Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 3. febrúar 2017. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun úrskurðarnefndar almannatrygginga, nú úrskurðarnefndar velferðarmála, á málinu.

Í kæru kemur fram að kærandi sé í meðferð hjá tannréttingalækni og kjálkaskurðlækni sökum yfirbits og mikilla þrengsla tanna í neðri kjálka. Það sé mat kjálkaskurðlæknis að þessi þrengsli megi rekja til þroskafráviks í vexti neðri kjálka sem líklegt þyki að hafi orðið á grundvelli áverka á andliti í æsku. Áverki þessi sé talinn hafa lokað beinlínum og hindrað frekari vöxt neðri kjálkans með þeim afleiðingum að mikil þrengsli hafi skapast í tanngarði ásamt 5 mm yfirbiti. Kærandi hafi þurft að undirgangast tannúrdrátt 8 jaxla sökum þessa og nú nýlega undirgengist aðgerð til að færa neðri kjálka fram. Kæranda hafi verið tjáð að án aðgerðar hefði kjálkaliður getað hlotið skaða sökum eyðingar liðbrjósks vegna rangbeitingar liðarins.   

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin hafi móttekið umsókn kæranda, dags. 30. september 2013, um þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar samkvæmt ákvæðum IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010, nú nr. 451/2013. Eftir umfjöllun í fagnefnd Sjúkratrygginga Íslands um tannmál hafi umsókninni verið synjað þann 14. nóvember 2013. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð. Með umsókn, sem móttekin hafi verið 21. janúar 2016, hafi kærandi sótt um endurgreiðslu á kostnaði við afmarkaðan hluta tannréttingameðferðar sinnar hjá munn- og kjálkaskurðlækni. Umsókninni hafi verið synjað þann 25. janúar 2016. Sú afgreiðsla hafi nú verið kærð. 

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé meðal annars fjallað um heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga og tannréttinga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega. Sú heimild nái ekki til þátttöku stofnunarinnar í kostnaði við tannréttingar. Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. 

Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga, þ.m.t. tannréttinga, í reglugerð nr. 451/2013. Í IV. kafla hennar séu ákvæði um aukna greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna mjög alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma, svo sem skarðs í efri tannboga eða harða gómi, meðfæddrar vöntunar að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla og sambærilega alvarlegra tilvika, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar. Heimildin í IV. kafla sé undantekningarregla og því beri að túlka hana þröngt samkvæmt viðteknum lögskýringarvenjum.

Eins og fyrr segi heimili ákvæði 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 Sjúkratryggingum Íslands að taka mjög aukinn þátt í tannréttingakostnaði þeirra sem séu með alvarlegustu fæðingargallana, svo sem klofinn góm og meðfædda vöntun að minnsta kosti fjögurra fullorðinstanna framan við endajaxla. Auðvelt sé að sannreyna hvort umsækjendur uppfylli þau skilyrði eða ekki. Í 15. gr. sé einnig heimild til greiðsluþátttöku stofnunarinnar þegar um önnur tilvik sé að ræða sem séu sambærileg að alvarleika og klofinn gómur eða umfangsmikil meðfædd tannvöntun. Hvort vandi umsækjenda teljist svo alvarlegur að honum verði jafnað við fyrrgreind tilvik sé því matskennd ákvörðun sem stofnuninni sé falið að taka hverju sinni. Til þess að aðstoða við það mat hafi Sjúkratryggingar Íslands skipað sérstaka fagnefnd í tannlækningum, sbr. 8. gr. laga um sjúkratryggingar.

Eins og fyrr segi hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við tannréttingar árið 2013. Það hafi verið einróma mat fagnefndar að vandi kæranda, sem hvorki sé með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, væri ekki sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem væru með klofinn góm eða umfangsmikla meðfædda tannvöntun. Því væri stofnuninni ekki heimilt að fella mál kæranda undir 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Stofnunin hafi því synjað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku.

Þann 21. janúar 2016 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við kjálkafærsluhluta tannréttinganna. Sú umsókn hafi verið rædd á fundi fagnefndar stofnunarinnar þann 9. júní 2016. Eðli máls samkvæmt hafi seinni umsókninni einnig verið synjað með þeim rökum að þar eð umsókn kæranda vegna tannréttinga hefði verið synjað þá tæki stofnunin ekki þátt í kostnaði við kjálkafærsluhluta þeirra.

Við umfjöllun um umsóknirnar hafi fagnefndin haft upplýsingar í umsóknum réttingartannlæknis og munn- og kjálkaskurðlæknis og myndir, bæði ljósmyndir og röntgenmyndir, af kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað árið 2013 að taka þátt í kostnaði við tannréttingar kæranda. Sú afgreiðsla hafi ekki verið kærð og kærufrestur sé löngu liðinn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. nefndrar 20. gr. til tannlækninga og tannréttinga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda um endurgreiðslu sjúkratrygginga á kostnaði vegna tannréttinga samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013. Sá kafli heimilar aukna þátttöku í kostnaði við tannlækningar og tannréttingar vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Ákvæði 15. gr. reglugerðarinnar hljóðar svo:

„Greiðsluþátttaka sjúkratrygginga tekur aðeins til kostnaðar vegna nauðsynlegra tannlækninga og tannréttinga vegna eftirtalinna tilvika:

  1. Skarðs í efri tannboga eða harða gómi sem valdið getur alvarlegri tannskekkju eða öðrum sambærilegum alvarlegum heilkennum (Craniofacial Syndromes/ Deformities).

  2. Meðfæddrar vöntunar fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðinstennur í hverjum fjórðungi.

  3. Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika, svo sem mjög alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.“

    Af gögnum málsins er ljóst að kærandi hefur hvorki skarð í efri tannboga eða harða gómi né meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna. Tannvandi hennar verður því hvorki felldur undir 1. né 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Kemur þá til álita hvort tilvik kæranda sé sambærilegt þeim sem tilgreind eru í framangreindu ákvæði, sbr. 3. tölul. 15. gr. Við slíkt mat leggur úrskurðarnefndin til grundvallar hver tannvandi kæranda sé og metur sérstaklega í hverju tilviki fyrir sig hvort um sambærileg tilvik sé að ræða. Í umsókn um greiðsluþátttöku, móttekinni 21. janúar 2016, er tannvanda kæranda lýst svo:

    „A er með CL II bitstöðu. Þatta má rekja til vanvaxtar í condilum eins og sjá má á meðsendum ct disk. Þar vantar allt að 10mm á að eðlilegur vöxtur hafi verið í condilnum. Líkleg orsök er trauma og nekrosa í vaxtarsonu í æsku. Hægt er að útvega 3D rekonstruksjon af myndum sé þess óskað“

    Þá segir svo í eldri umsókn kæranda, dags. 30. september 2013, um tannvanda kæranda:

    „Þrengsli í báðum gómum. Fjarlægjum 5+5 og 5-5 til rýmkunar og föst tæki í báða góma. Stuttur neðri kjálki, vertical há skeletalt. Töluverð grunnskekkja (Wits: +4). Til að varðveita vangasvip verður framkvæmd framfærsla á neðri kjálka.“

    Í áliti B tannlæknis, dags. 17. janúar 2017, segir meðal annars svo:

    „Þau tannlæknisfræðilegu gögn sem liggja fyrir í málinu eru ljósmyndir af kæranda fyrir tannréttingameðferð og orthopanmyndir einnig fyrir tannréttingu. Eins liggja fyrir mjög stuttar samantektir tannréttingarsérfræðings og kjálkaskurðlæknis í umsóknum um endurgreiðslu. Önnur gögn liggja ekki fyrir.

    Ekki liggur fyrir í gögnum málsins upplýsingar um tiltekið atvik í æsku kæranda þar sem hún hafi orðið fyrir áverka á kjálkalið. Það er því ekki lagt til grundvallar hér.

    Fullyrðing kæranda höfð eftir lækni að án aðgerðar hefði kjálkaliður getað hlotið skaða sökum eyðingar liðbrjósks vegna rangbeitingar liðarins er ekki studd rökum eða gögnum.

    Einnig skal tekið fram að samkvæmt upplýsingum C tannréttingatannlæknis í umsókn um endurgreiðslu sem rakin er hér að ofan voru dregnir forjaxlar úr kæranda, tveir úr hvorum kjálka.

    Kærandi er með þrengsli í báðum gómum þar sem fjarlægja þurfi 5+5 og 5-5 til rýmkunar. Einnig er kærandi með stuttan neðri kjálka, vertical há skeletalt. Er grunnskekkja töluverð (Wits: +4). Yfirbit er 5 mm. Tilgangur framfærslu á neðri kjálka er að varðveita vangasvip, sbr. umsókn C dags. 30. september 2013.

    Hér er til skoðunar hvort vandi kæranda sé sambærilega alvarlegur og vandi þeirra sem eru með klofinn góm eða meðfædda vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna sem styttir fyrirsjáanlega samfellda tannröð í færri en sex fullorðins tennur í hverjum fjórðungi, svo sem vegna alvarlegs misræmis í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmis sem verður ekki leyst án tilfærslu á beinum annars og beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð, sbr. 15.gr. reglugerðar nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar.

    Í ákvæðinu er ekki tiltekið í ljósi hvaða heilsufarslegu þátta meta skuli hvort vandi umsækjanda sé sambærilega alvarlegur og vandi sá sem tilgreindur er í ákvæðinu og veitir rétt til greiðsluþátttöku. Það skal þó tekið fram að ákvæðið er í IV. kafla reglugerðarinnar og samkvæmt heiti hans þurfa afleiðingar meðfædds galla, slyss eða sjúkdóms að vera mjög alvarlegar. Við mat á því hvort vandi kæranda falli undir ákvæðið verður litið til tannlæknisfræðilegra sjónarmiða.

    Kærandi er hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna. Þá kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda sé sambærilega alvarlegt mjög alvarlegu misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

    Fyrirliggjandi eru upplýsingar um útlit kæranda (ljósmyndir), tannþrengsli í neðri kjálka, nauðsynlegan tannúrdrátt vegna meðferðarinnar, kjálkaafstöðu, grunnskekkju, yfirbit og skurðaðgerð (framfærsla á neðri kjálka). Af gögnunum er ljóst að ekki er um að ræða mjög alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Af þeim er líka ljóst að ekki er um að ræða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka. Í ljósi tannlæknisfræðilegra sjónarmiða er það niðurstaðan hér að vandi kæranda teljist ekki mjög alvarlegur í skilningi 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og nái því ekki þeim alvarleika sem ákvæðið gerir ráð fyrir.“

    Líkt og rakið hefur verið er kærandi hvorki með klofinn góm né meðfædda vöntun margra fullorðinstanna, en teljist tannvandi hennar sambærilega alvarlegur og slík tilvik getur greiðsluþátttaka verið byggð á 3. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þar eru  nefnd dæmi um tilvik sem teljast sambærilega alvarleg þeim sem nefnd eru í 1. og 2. tölul. ákvæðisins, þ.e. alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka eða misræmi sem ekki verður leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka þar sem bein eru bæði tekin í sundur og fest á nýjum stað í sömu skurðaðgerð.

    Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, byggir niðurstöðu sína á því hvort tannvandi kæranda, sem lýst er í gögnum málsins, geti talist sambærilegur þeim tilvikum sem talin eru upp í 1. og 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013 og hefur hliðsjón af þeim tilvikum sem nefnd eru í dæmaskyni í 3. tölul. 15. gr. Fram kemur í áliti B að ljóst sé að ekki sé um að ræða  alvarlegt misræmi í vexti beina í höfuðkúpu og kjálka. Þá sé ekki um að ræða misræmi sem ekki verði leyst án tilfærslu á beinum annars eða beggja kjálka. Að virtu framangreindu áliti og öðrum gögnum málsins telur úrskurðarnefnd velferðarmála að tannvandi kæranda geti ekki talist það alvarlegur að hann sé sambærilegur skarði í efri tannboga eða harða gómi, sbr. 1. tölul. 15. gr., eða meðfæddri vöntun fjögurra eða fleiri fullorðinstanna, sbr. 2. tölul. 15. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að skilyrði um alvarlegar afleiðingar meðfæddra galla og sjúkdóma sé ekki uppfyllt í máli þessu.

    Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna tannréttinga A, samkvæmt IV. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir